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diff --git a/78190-0.txt b/78190-0.txt new file mode 100644 index 0000000..af38669 --- /dev/null +++ b/78190-0.txt @@ -0,0 +1,6876 @@ +*** START OF THE PROJECT GUTENBERG EBOOK 78190 *** + + #################################################################### + + Anmerkungen zur Transkription + + Der vorliegende Text wurde anhand der Buchausgabe von 1893 so weit + wie möglich originalgetreu wiedergegeben. Offensichtliche Fehler + wurden stillschweigend korrigiert. Ungewöhnliche und heute nicht mehr + verwendete Schreibweisen bleiben gegenüber dem Original unverändert. + + Verschiedene Schreibweisen, auch bei Personennamen, wurden nicht + vereinheitlicht, sofern die jeweiligen Formen im Text wiederholt + vorkommen. + + Fußnoten wurden an das Ende des jeweiligen Kapitels versetzt. + + Besondere Schriftvarianten werden im vorliegenden Text mit Hilfe der + folgenden Symbole gekennzeichnet: + + kursiv: _Unterstriche_ + gesperrt: +Pluszeichen+ + + #################################################################### + + + + + Die + + Geschichte der Diphtherie. + + Mit besonderer Berücksichtigung der Immunitätslehre. + + Von + + Stabsarzt Prof. Dr. Behring. + + [Illustration] + + Leipzig. + + Verlag von Georg Thieme. + + 1893. + + + + +Vorwort. + + +Die Diphtherie ist im Laufe der letzten 50 Jahre eine _ständige_ +Krankheit der europäischen Länder geworden, und erfahrene Beobachter +schliessen sich der Ansicht _Henoch_’s an, welcher es für unbestreitbar +hält, „dass die Diphtherie sowohl in Bezug auf Frequenz, wie auf +Malignität in einer fortwährenden Steigerung begriffen ist“. + +Ueber ihre Häufigkeit speciell im Kindesalter kann man sich ein +ungefähres Bild aus folgenden Zahlen machen, die sich aus Angaben der +Preussischen Statistik herausrechnen lassen. + +Man kann danach annehmen, dass bei 10000 im ersten Jahre stehenden +Kindern die allgemeine Sterblichkeit den fünften Theil ausmacht; von +10000 1 bis 2 Jahre alten Kindern stirbt der 14. Theil, von 10000 2-3 +Jahre alten der 25. Theil, von 10000 3-5 Jahre alten der 40. Theil, von +10000 5-10 Jahre alten der 100. Theil, von 10000 10-15 Jahre alten nur +noch der 240. Theil. + +Unter den Ursachen für die so hohe Sterblichkeit im _ersten_ +Lebensjahre figuriren hauptsächlich „Krämpfe“, demnächst „angeborene +Lebensschwäche“, dann kommen „Atrophie“, „Keuchhusten“ und erst in +fünfter Reihe „Diphtherie und Croup“. Im 2. Lebensjahre stehen „die +Krämpfe“ noch obenan; die Diphtherie aber rückt an die zweite Stelle, +indem von den 1-2 Jahre alten, insgesammt sterbenden Kindern ihr etwa +der 6. Theil zum Opfer fällt. Vom 3. bis 5. Lebensjahre aber ist die +Diphtherie die am meisten mörderische Krankheit; mehr als der vierte +Theil der Todesfälle wird in diesem Alter durch sie verursacht; +es sterben von 10000 2-3 Jahre alten Kindern rund 400, davon an +Diphtherie allein über 100; an zweiter Stelle stehen „Krämpfe“ mit +47, dann Scharlach mit 44, dann kommt „Atrophie“ mit 32, Masern mit +24, Keuchhusten mit 23, Tuberculose mit 13 u. s. w. Für die im 3. bis +5. Jahr stehenden Kinder, von welchen unter 10000 ca. 240 sterben, +kommt aber auf die Diphtherie fast der dritte Theil der Sterbefälle +(über 70); die anderen Krankheiten, wie Krämpfe (15), Atrophie (12), +Keuchhusten (10), Tuberculose (7), treten da alle weit zurück; und +Scharlach (35) und Masern (13), die jetzt ihre relativ höchste Frequenz +haben, erreichen auch zusammen noch lange nicht die Mortalitätsziffer +der Diphtherie. Auch vom 5. bis 10. Jahre dominirt noch die Diphtherie, +wird dann aber in den späteren Lebensjahren immer weniger gefährlich.[1] + +Wir sehen also, wie die Gefahr der Eltern, ihre Kinder bis zum +Eintritt in die Schulzeit zu verlieren, vom dritten Jahre ab +hauptsächlich durch die Diphtherie bedingt wird, und dass die Angst der +Mütter vor dieser schrecklichen Krankheit nur zu sehr gerechtfertigt +ist. Sind es doch gerade die Jahre des kindlichen Lebens, in denen das +erwachende Geistesleben anfangt, am meisten den Angehörigen Freude zu +machen, in denen die Sorge um den Verlust durch Ernährungsstörungen +mehr und mehr zurücktritt und die Hülflosigkeit der Kleinen gerade +einem frischen fröhlichen Gedeihen und der schönsten Bethätigung der +körperlichen und psychischen Functionen Platz gemacht hat! + +Es wird nur nöthig sein, den Beweis zu liefern, dass wir nicht rathlos +und mittellos der Diphtherie gegenüber stehen, sowohl was ihre Heilung +betrifft, wie ihre Verhütung, um in den weitesten Kreisen Unterstützung +zu finden für das Bestreben, derselben Herr zu werden und sie zu einer +ebenso seltenen Todesursache werden zu lassen, wie das schon jetzt für +die Pocken erreicht ist. + +Dieser Beweis aber _kann_, wie ich muthig behaupten darf, geliefert +werden. + +_Die Diphtherie ist eine vermeidbare Krankheit._ + +_Bretonneau_, dessen Leistungen bei der Darstellung der Geschichte +der Diphtherie uns noch eingehend beschäftigen werden, hat das schon +erkannt, und in seiner Publication aus dem Jahre 1855, von der ich die +Einleitung dieser meiner Arbeit vorangestellt habe, hat er in beredten +Worten seiner Ueberzeugung Ausdruck gegeben.[2] + +_Wir haben gegenwärtig aber ein viel grösseres Recht, als Bretonneau, +darauf zu hoffen, dass die Diphtherie zu einer ungefährlichen Krankheit +gemacht wird, nachdem wir in dem Blutserum diphtherieimmunisirter +Thiere ein Mittel besitzen, mit Hülfe dessen wir im Stande sind, noch +viel einfacher, sicherer und in weniger bedenkenerregender Weise einen +individuellen Krankheitsschutz gegenüber der Diphtherie den Kindern zu +gewähren, als das für die Pocken der Fall ist._ + +Es war ursprünglich meine Absicht, die Auseinandersetzungen über +diesen Gegenstand mit der Mittheilung meiner _experimentellen_ +Ergebnisse zu beginnen, die bei meinen blutserumtherapeutischen +Arbeiten der letzten Jahre gewonnen sind. + +Ich halte es jedoch für zweckmässiger, denselben einen geschichtlichen +Ueberblick über die Entwicklung der Lehre von der Diphtherie +vorauszuschicken, um später es nicht nöthig zu haben, immer von Neuem +gegen Vorurtheile und falsche Anschauungen ankämpfen zu müssen, die +in sich selbst zusammenfallen, wenn man die Geschichte der Diphtherie +kennen gelernt hat. + +Sollte der Leser finden, dass die Litteratur in einiger Vollständigkeit +auf Grund des Studiums der Originalarbeiten von mir berücksichtigt ist, +dann will ich nicht verschweigen, dass mir die Einsicht in dieselben +verhältnissmässig leicht gemacht worden ist. + +Der Geh. Med.-Rath Prof. _G. Lewin_ hat mit einer Sorgfalt die +Arbeiten über Diphtherie, Croup und Angina, welche seit _Bretonneau_ +veröffentlicht sind, in seiner Bibliothek gesammelt und geordnet, die +kaum eine gelegentliche Mittheilung in medicinischen und politischen +Zeitungen sich entgehen liess, wenn sie des Aufhebens werth war; +deutsche und französische Dissertationen sind von ihm in unübersehbarer +Fülle gesammelt. Von wichtigeren Monographien aber dürfte ihm kaum eine +entgangen sein. + +Alle seine im Laufe von über 40 Jahren mühsam gesammelten Bücher und +Aufsätze standen mir durch das Entgegenkommen des Geh. Rath _Lewin_ zur +Verfügung. + +Ich verfehle nicht, dafür auch an dieser Stelle ihm meinen Dank +abzustatten. + + +[1] S. _A. Gärtner_, Ueber die Erblichkeit der Tuberculose S. 148 und + 149 (Zeitschr. f. Hyg. u. Inf. K. Bd. XIII. 1893). + +[2] Im Text ist fälschlich die Jahreszahl _1885_ statt _1855_ stehen + geblieben. + + + + +Inhaltsangabe. + + + Seite + + I. Offener Brief an die Herren Blache und P. Guersant. Von + P. Bretonneau (1855) 3 + + II. Historisch-kritische Uebersicht über die epidemiologischen, + klinischen und pathologisch-anatomischen Beobachtungen 15 + + III. Die Geschichte der ätiologischen Untersuchungen 57 + + IV. Historisch-kritische Uebersicht über die klinischen + Beobachtungen und experimentellen Untersuchungen + betreffend die Heilung und Verhütung der Diphtherie 99 + + V. Die wissenschaftlichen Voraussetzungen der Blutserumtherapie 136 + + VI. Aufzählung und Classificirung der bisher bekannt gegebenen + Methoden der Diphtherie-Immunisirung 147 + + VII. Von den Bedingungen, unter welchen die Immunisirung + gegenüber der Diphtherie sich vollzieht 164 + + VIII. Das Diphtherieheilserum und seine Eigenschaften 182 + + Schlusswort zum geschichtlichen Theil 197 + + + + +Die Geschichte der Diphtherie. + + + + +I. + +Offener Brief an die Herren Blache und P. Guersant. Von P. Bretonneau + +(Arch. génér. 1885 Januar-Heft). + + +„Seitdem die Diphtherie mehr und mehr endemisch in Paris geworden ist, +hat man nicht wenige Fälle von sehr schnell verlaufenden diphtherischen +Infectionen zu beklagen gehabt, welche ohne Larynxstenose tödtlich +endeten. + +Es sind jetzt 34 Jahre her, dass die „maligne Angina“ (zur Gangrän +neigende Form der Rachendiphtherie) nach Tours eingeschleppt durch +die Vendée-Legion, dort in wenigen Monaten 60 Personen von jedem +Lebensalter, besonders aber viele Kinder dahinraffte. Angetrieben +durch das mächtige Interesse, welches solche unerwarteten schlimmen +Ereignisse hervorrufen, und durch den Wunsch, einen besseren Einblick +in dieselben zu bekommen, nachdem ich sie zuerst nur unvollkommen +und flüchtig erschaut, getrieben ferner durch eine Wissbegierde, +die mir keine Ruhe liess, machte ich mich daran, auf’s eifrigste +die periodischen Zeitschriften Frankreichs und Englands zu lesen, +sowie allerlei alte Bücher, die ich mir kaufte und lieh, und endlich +alles, was überhaupt über das Auftreten dieser schrecklichen Geissel +des Menschengeschlechtes bis in die fernst gelegenen Jahrhunderte +geschrieben war. + +Aber ich muss gestehen, dass in meiner umfangreichen Sammlung +alter Bücher Originalarbeiten nicht übermässig zahlreich waren; +Bücherschreiber haben wenig Geschmack an Specialarbeiten, und es kommt +ihnen mehr auf das Wahrscheinliche an als auf das Wahre. + +Indessen soviel ging doch aus meinen Studien schon hervor, dass +die ägyptische Krankheit (_Bretonneau_’s. „Diphtheritis“) jedes +Mal, so oft sie irgendwo auftrat, die Bevölkerung und die Aerzte in +Schrecken versetzte, alle Betroffenen tödtete, bis die therapeutischen +Maassnahmen des _Aretaeus_, die aber immer wieder vergessen wurden, mit +grösserem oder geringerem Geschick zur erneuten Anwendung gelangten. + +Sicherlich wird durch Augenzeugen der fürchterlichen Epidemieen des +16. Jahrhunderts, welche von Spanien und Sicilien aus unseren Erdtheil +überflutheten und später in Amerika anlangten, wo auch _Washington_ am +Croup gestorben ist, eine Schilderung dieser schreckenverbreitenden +Krankheitszüge entworfen sein, und ohne Zweifel liegen Beschreibungen +dieser Epidemieen vergessen irgendwo in einem verborgenen Winkel. +Aber nur bei Leuten, die selber mit Aufmerksamkeit eine gleiche Sache +verfolgen, findet die achtsame Beobachtung Anderer einen Widerhall, und +wo giebt’s jetzt wohl Interesse und Verständniss dafür? Sicher nicht +bei uns, wo allerlei verderbenbringende Uebel die volkreichen Städte +verwüsten und die Aufmerksamkeit von jenen Zeiten ablenken. + +Indem ich nun Sie, mein lieber _Blache_, Sie und die Ihrigen im Auge +habe, welche den Gefahren heimtückischer Ansteckung ausgesetzt sind, +einer Ansteckung, die entweder überhaupt geleugnet oder nicht richtig +verstanden wird, fühle ich das Bedürfniss, die Vorsichtsmaassregeln +Ihnen mitzutheilen, die ich am meisten wirksam gefunden habe. + +Ich will Ihnen meine Ueberzeugungen nicht aufdrängen, aber wenigstens +den Versuch will ich machen, ob Sie sich denselben anschliessen wollen. + +Leider geht’s uns hier, wie auch in anderen Dingen, in welchen die +mit Vorurtheilen erfüllte Zeit im Widerstreit mit der Wahrheit und +Wirklichkeit steht: _Mit allen Mitteln sucht man den Glauben an die +Uebertragbarkeit der Krankheit den Leuten zu rauben._ + +Wenn ich auf diesen Punkt eingehe, so will ich für meine Ueberzeugung +von dem Vorhandensein einer solchen nicht auf Deductionen mich +einlassen, sondern Thatsachen anführen; und das wird mir besser +gelingen, wenn ich von der Uebertragbarkeit der _Pocken_ ausgehe, +bei welcher Infectionskrankheit das Studium der Contagiosität weiter +vorgeschritten ist, als bei der Diphtherie. + +Die Impfung gegen die Pocken, welche in der Mitte des 18. Jahrhunderts +aus dem Orient bei uns eingeführt wurde, ist bald in mehreren Staaten +Europas, besonders aber in England, allgemeiner angewendet worden +und gab die Veranlassung zu _Jenner_’s Entdeckung. Die Pockenimpfung +wird danach zu einer Modesache und erregt als solche allgemeine +Aufmerksamkeit. Verschiedene Arten der Ueberimpfung werden gerühmt, +studirt, verglichen, angenommen, verworfen; aber nur in geringem Grade +dient die Wirklichkeit als Führer für das Vorgehen der einzelnen Aerzte. + +Meist werden die Bedingungen für die Uebertragbarkeit schlecht +verstanden; es werden Impfungen von Arm zu Arm, Pockenübertragung durch +Zusammenliegen Gesunder mit Pockenkranken in einem Bett vorgenommen, +während andere Aerzte die auf Pockenpusteln sich bildenden trockenen +Krusten zerreiben und damit die Kinder bepudern, nachdem sie für die +Haftbarkeit des Infectionsstoffes in geeigneter Weise vorbereitet sind. + +Vielfach glaubte man in jener Zeit an spontan auftretende Pocken, +und dieser Glaube ist noch immer nicht vollständig ausgelöscht. Man +glaubte auch an einen Krankheitskeim, welchen schon bei der Geburt +der später krank werdende Mensch mitbekomme. (Solch’ ein Keim müsste +sich dann Zeit lassen, bevor er sich entwickelt und in Action tritt!) +Man nahm an, dass der Ausbruch der Pocken ein Reinigungsprocess sei +(Despumation), welcher von Zeit zu Zeit zum Wohle des Individuums +sich vollziehe. Ja man hat sich mit der Meinung des arabischen Arztes +_Rhasez_ befreundet, nach welchem das noch mit dem Menstrualblut +behaftete Kind einer solchen Reinigung bedürfe. + +Heutzutage, nach all’ diesen scholastischen und akademischen +Hirngespinnsten, wird die Contagiosität der Pocken kaum mehr +angezweifelt. Jetzt weiss man, dass die Pocken, wie so viele andere +epidemische Krankheiten, sich nur durch Uebertragung fortpflanzen, +mögen sie nun sporadisch auftreten oder eine ganze Bevölkerung +ergreifen; und man weiss, dass die Uebertragbarkeit so gross ist, dass +sie auf Pistolenschussweite sich noch vollziehen kann. Seitdem durch +die Schutzpockenimpfung das ungehinderte Umsichgreifen der Pocken +verhindert ist, konnte diese Thatsache in unzählig vielen Fällen so +sicher wie in einem Experiment, dessen Beweiskraft den strengsten +Anforderungen genügt, constatirt werden; man weiss, dass Leute, die an +einem genau bekannten, isolirten Pockeninfectionsherde sich ansteckten, +von der gleichen Krankheit nach einem Incubationsstadium von bestimmter +Dauer befallen wurden; das kann Jeder erkennen, der überhaupt im Stande +ist, zu beobachten. + +Darauf beschränkt sich aber nicht die Ansteckungskraft des +Pockeninfectionsstoffes. Er kann im Uterus einer schwangeren Frau, +die während ihrer Schwangerschaft sich viel mit Pockenkranken +abgegeben hat, ohne selber pockenkrank zu werden, den Fötus befallen. +Wie geht hier die Uebertragung vor sich? Je mehr man sich in die +Entstehungsbedingungen einer Ansteckung vertieft, um so dunkler wird +das Problem. Hier muss das ansteckende Princip doch in der Luft +vorhanden gewesen, es muss in der Luft fein vertheilt und in Folge +dieser feinen Vertheilung abgeschwächt (atténué) worden sein, dann +muss es die verschiedenen Gewebsschichten passirt haben und ist in dem +Gewebe dem dort statthabenden Stoffwechsel und im Respirationsapparat +der Bluteinwirkung unterworfen gewesen. Trotzdem, durch nichts wurde +es aufgehalten, durch nichts unwirksam gemacht; es kam schliesslich +doch zur Wirkung. Obwohl der Fötus eine ganz andere Art der Circulation +besitzt, als der mütterliche Organismus, obwohl er nur in der Anlage +die Merkmale des Säugethiertypus zeigt, nicht athmet und eigentlich nur +wie ein Fisch lebt, schwimmend in der Amniosflüssigkeit, ist doch das +Virus bis zu ihm durchgedrungen. + +Zwei Fälle von Pocken beim Fötus, ohne Erkrankung der Mutter, +sind sehr sorgfältig beobachtet von _Mead_, drei andere durch das +Impfcomité in Paris (Secretär _Husson_), ein sechster Fall wiederholte +sich im Jahre 1827 in _Tours_: Eine arme Frau kam rechtzeitig nieder +mit einem Knaben; das Gesicht und die übrige Körperoberfläche waren +besät mit Pockenpusteln, die eine dem vierten Tage der Entwicklung +entsprechende Ausbildung zeigten; unter meinen Augen schritt die +Entwicklung weiter vor und vollzog sich in typischer Weise. Auf’s +sorgfältigste untersuchte ich die Pusteln; sie zeigten alle Charaktere +der Hautpocken, trotzdem die Haut zur Zeit des Entstehens derselben +von einer Flüssigkeit umspült war; die Pusteln sprangen hervor +(étaient saillantes) und zeigten deutliche Convexität (bombées et non +nivellées), wie das der Fall ist bei solchen Pusteln, die sich auf den +Schleimhäuten entwickeln. Der Knabe wuchs heran und dient jetzt beim +Militär. + +Ich habe, um von der Contagiosität der _Diphtherie_ zu reden, weit +ausgeholt, aber die bei der alten _egyptischen_ Infectionskrankheit +(Diphtherie) zu beobachtenden Thatsachen sind so eigenartig und +seltsam, dass zur Vermehrung ihrer Glaubwürdigkeit es vielleicht ganz +gut sein dürfte, dass man beglaubigte Beispiele von _unerklärlichen_[3] +Thatsachen (prodiges) bei einer anderen Infectionskrankheit vor Augen +hat. + +Das Pockenvirus kann durch die Luft transportirt werden; aber +wir müssen weiter hinzufügen, dass ihm auch ein anderer und weit +greifbarerer Uebertragungsmodus zukommt, nämlich durch den getrockneten +Pustelinhalt, dessen Ansteckungsfähigkeit sich ausserordentlich lange +erhält. _Tissot_ konnte sich für seine Impfungen mit Erfolg eines +Fadens bedienen, den er mit Variolaeiter imprägnirt hatte, indem er +ihn durch eine Pustel hindurchzog, und welchen er drei Monate lang +ohne besondere Cautelen in einem Buche aufbewahrt hatte. Abnahme von +Pusteleiter Seitens der Impfärzte hat gleichfalls in zahllosen Fällen +die grosse Haltbarkeit der ansteckenden Kraft von Pusteleiter bei der +Conservirung bewiesen. + +_Wenn ich dies besonders betone, so geschieht das deswegen, weil gerade +diese Art der Pockenübertragung es ist, die für die Uebertragung der +Diphtherie in Frage kommt; denn die Uebertragung durch die Luft kommt +bei der Diphtherie nicht vor._ + +Unzählige Fälle sprechen dafür, dass Krankenpfleger keine Diphtherie +bekommen, ausser wenn Absonderungsproducte von Diphtheriekranken in +directen Contact mit ihrer Schleimhaut in succulentem oder succulent +gewordenem Zustande (membrane muqueuse molle ou amollie) gelangt +oder mit der äusseren Haut an einer von der Epidermis entblössten +Stelle. Kurz zur Uebertragung der egyptischen Krankheit bedarf es +einer wirklichen Einimpfung. Seit dem Jahre 1818 beweisen die in dem +Departement d’Indre-et-Loire entstandenen Epidemieen aufs deutlichste, +dass die atmosphärische Luft _nicht_ eine Diphtherieinfection +vermitteln kann. Durchaus einwandsfreie und beweisende Thatsachen +sind in dieser Richtung durch sorgfältige Beobachtung gesammelt +und der Wissenschaft überliefert an sehr kleinen Ortschaften. Die +Beobachter konnten hier jede Einzelheit notiren, den Tag, ja die +Stunde der Einschleppung der Krankheit, ihren Sitz, ihr Uebergreifen +von einer Familie auf die andere, die Bedingungen, unter welchen +die Weiterwanderung sich vollzog, ihre Uebertragung auf einzelne +Häusergruppen (hameaux) und andere Ortschaften, unter Angabe der +Entfernungen und der Jahreszeiten, in denen all’ das eintrat. In +dieser Beziehung verdanke ich besonders dem Dr. _Henri Brault_, Arzt +in Beaumont-la-Ronce, zahlreiche und sehr werthvolle Beobachtungen. +Ich würde allenfalls noch einen Zweifel an meiner Beobachtung für +berechtigt halten, wenn die dieselbe beweisenden Daten nur von _einem_ +Beobachter und an _einem_ Orte herrührten; aber 35 Jahre lang haben +sich die gleichen Thatsachen immer wiederholt, und zwar an einer sehr +grossen Zahl von Orten, und stets in Uebereinstimmung mit denen, die +uns aus vergangenen Jahrhunderten überliefert sind. + +Ist einmal das Diphtherievirus darauf angewiesen, durch _Inoculation_ +die Krankheit zu erzeugen, so fragt es sich, welches der nähere Vorgang +dabei ist, und wenn wir da den Uebertragungsmodus verfolgen, so sehen +wir, dass derselbe noch viel mehr Verwunderliches hat, als der der +Pocken. + +Einerseits ist er ähnlich dem der Syphilis; und zwar sind die +Beziehungen der egyptischen Krankheit (syrischen, Diphtherie) und der +neapolitanischen (Syphilis) unter einander so innig, dass bei einer +Classification diese beiden Krankheiten in einer Reihe stehen müssten. +_Aretaeus_ freilich konnte solche Analogien noch nicht aufstellen, da +die Syphilis zu seiner Zeit noch unbekannt war; aber im 16. Jahrhundert +hat ein palermitanischer Arzt, _Alayma_, dieselbe sehr wohl erkannt, +wenn er sagt: „Ita dum Egyptiaca ulcera dicimus, varios modos, +quibus hic morbus humanum genus insultat, unico verbo explicamus.“ +„_Aegyptische Geschwüre_“ nennt _Alayma_ die diphtherischen +Erkrankungen, weil diese Bezeichnungsweise alle verschiedenen Formen +der Krankheit umfasse, _wie der Ausdruck „le mal français“ alle +verschiedenen Erscheinungsformen der Syphilis bezeichne_. + +Ein ähnlicher Grund, wie derjenige, von welchem _Alayma_ bei seiner +Namengebung geleitet wurde, hat mich veranlasst, den verschiedenen +Formen der egyptischen oder diphtherischen Infection die Bezeichnung +„_Diphtheritis_“ zu geben. _Vielleicht hätte ich besser gethan, den +alten Namen beizubehalten, aber ich wollte mit diesem besonderen Namen +die Abtrennung einer_ specifischen _Phlegmasie von anderen ähnlichen +Krankheitsformen erreichen. Wenn ich nun jedoch sehe, wie meine +Bezeichnung toto die in einem Sinne gebraucht wird, der das gerade +Gegentheil ist von dem von mir diesem Krankheitsnamen beigelegten, +dann muss ich schliesslich nun doch eingestehen, dass ich ein Unrecht +begangen habe._ + +Durch die Aehnlichkeit, welche zwischen Diphtherie und Syphilis +besteht, sind mancherlei folgenschwere Täuschungen hervorgerufen +worden; so haben _Trousseau_ und _Ramon_ in der Epidemie von Sologne +Fälle gesammelt, in welchen Fälle von Diphtherie der Vulva und der +äusseren Haut verkannt und tödtlich verlaufen sind. + +Ich möchte noch hinzufügen, dass das Epitheton „_egyptisch_“, welches +ganz alt sein muss, von practischer Bedeutung ist. Für die alten +Griechen bezeichnete es die Gegend, aus welcher die Krankheit zu ihnen +gelangt war; solche von bestimmten Ländern hergenommenen Bezeichnungen, +wie Cholera _asiatica_, _egyptische_ Augenkrankheit, _orientalische_ +Pest, _französische_ oder _neapolitanische_ Krankheit, zeigen an, +dass die Krankheit einen exotischen Ursprung hat, und in der Gegend, +in welcher sie den Namen bekam, ursprünglich unbekannt war. Ich kann +nur immer wiederholen, dass solche Krankheiten eingeschleppt sein +müssen durch kranke Individuen oder durch Gegenstände, die mit dem +contagiösen Princip behaftet sind. Ja, und tausendmal ja, das allein +ist die Wahrheit; von dort, von _Aegypten_ ist die Diphtherie gekommen, +bis sie schliesslich bei uns anlangte vermöge ihrer Contagiosität, die +einzig und allein die Entstehung vermittelt; denn es ist schon zum +Ueberfluss erwiesen, wie weder die Temperatur, noch die Jahreszeit, +noch das Klima, noch die Sonnenwärme anders für die Entstehung eine +Rolle spielen, als durchaus eine solche von untergeordneter Bedeutung, +und dass alle diese Momente zusammengenommen nie und nimmer die +geheimnissvollen Wirkungen des contagiösen Agens zu erzeugen im Stande +sind. + +Man wird vergeblich es immer wieder zu leugnen unternehmen, dass die +Uebertragung durch Ansteckung (contagion) die Ursache der meisten +Epidemieen ist; das ist die Art, wie diese Geisseln die Menschheit +peinigen, nur gradweise verschieden treffend die verschiedenen +Menschenracen, weisse, rothe und schwarze; ja die sogar manche +Thierarten ergreifen, wenn sie _in Haufen_ zusammenleben. + +In der That, es war zu einer Zeit, wo das Wort λοιμος mit Pest, +Contagion, und contagiösem Agens gleichbedeutend war, als die +Diphtherie nach Griechenland durch die egyptischen Colonisten +eingeschleppt wurde und den Namen _egyptische_ Krankheit bekam, eine +Zeit, die dem _Homer_ noch näher lag als dem _Hippokrates_; und bis +zu dieser Zeit ist zurückzudatiren die Bezeichnung „_Aegyptische +Salbe_“ = mel cupratum; die Auflösung von Kupfer in Honig ist ein +antidiphtherisches Mittel von hohem Werth, welches _heute_ noch in der +Pharmacopie enthalten ist und seit Jahrhunderten in derselben den Namen +„Unguentum egyptiacum“ trägt. + +Sie sehen, meine lieben Freunde, bis zu welchem Grade die medicinische +Kunst noch in den Windeln liegt (reste emmailloté). Da haben wir seit +undenklichen Zeiten ein Mittel für eine tödtliche Krankheit. Was hat +uns das genützt? Hat man das Mittel benützt, um das Fortschreiten der +Krankheit aufzuhalten? Der _Name_ des Mittels ist noch übrig; seine +Anwendung aber ist vergessen worden. + +Zehn Jahrhunderte später hat uns der grosse Arzt _Aretaeus_ ein noch +reicheres Geschenk hinterlassen, er der Zeitgenosse des _Galen_, aber +in höherem Grade noch als dieser der Nachfolger des gottbegnadeten +Arztes _Hippocrates_. Sein hinterlassenes Werk ist verstümmelt, aber +was wir von ihm (_Aretaeus_) besitzen, ist noch heute ein treues +Gemälde unserer Krankheiten. Eins der schönsten Blätter aber ist +die bewunderungswürdige Beschreibung, welche er von der egyptischen +Krankheit gegeben hat, von welcher an einer anderen Stelle er auch die +kunstgemässe Behandlung schildert. + +Bis zur Erfindung der Buchdruckerkunst befand sich das werthvolle +Manuscript nur in den Händen der Sprachforscher; aber lange Zeit schon +vor den Epidemieen des 17. Jahrhunderts sind mehrere Uebersetzungen +veröffentlicht worden. + +Ich komme jetzt zu einer Zeit, die uns näher liegt (1809-15). Im Beginn +dieser Zeit war während der Dauer von mehreren Monaten die Königin +_Hortense_ von einer _Gingivitis diphtheritica_ ergriffen, ohne dass +eine Behandlung den Fortschritt des Uebels aufgehalten hätte; da starb +ihr ältester Sohn an Kehlkopfdiphtherie. Später starb ihre Mutter, die +Kaiserin _Josephine_ in einem Croupanfall, nachdem sie mehrere Tage +vorher von einer diphtherischen Pharynx-Angina ergriffen war, ohne dass +ein Arzt versucht hätte, die Krankheit in diesem Stadium zum Stillstand +zu bringen.[4] + +Unvergessen ist noch die berühmte Preisaufgabe, welche der Kaiser +_Napoleon_ beim Tode des Prinzen, seines Neffen, stellte und +unvergessen noch, wie der Preis getheilt wurde zwischen _Jurine_ aus +Genf und _Albers_ aus Bremen, welche Autoren beide übereinstimmend +versichern, dass die Angina (maligna) diphtheritica und der Larynxcroup +ganz verschiedene Dinge seien. + +Doch das mögen dieselben mit sich selber ausmachen. Das ist nun +einmal so mit den wissenschaftlichen Lehrmeinungen (nämlich, dass sie +immer das Unglück haben, am Richtigen und Wahren vorbeizugehen); aber +ich habe die feste Ueberzeugung, dass sowohl die Kaiserin sich ihre +Diphtherie, wie ihr Neffe seinen Croup von der Königin _Hortense_ +geholt haben; und diese war doch zu jener Zeit auf’s sorgfältigste +ärztlich beobachtet. Der grosse Heilkünstler _Corvisart_ war da und +viele hervorragende Vertreter unseres Standes, sowie die Chefärzte der +in Paris vereinigten Armeen. + +Das ist eine Sache, meine Freunde, welche mich wenig hoffen lässt von +weiteren Fortschritten der inneren Medicin, die von der Chirurgie weit +überholt ist.“ + +_Bretonneau_ fährt in seinem Exposé über die verschiedenen Arten der +Diphtherieansteckung weiter fort und führt zahlreiche Beispiele an, +welche unwiderleglich ihre Contagiosität beweisen. + +Er citirt (S. 9) das bekannte Beispiel der Ansteckung des Professor +_Herpin_, welcher im Jahre 1843 von einem diphtherischen Kinde, +während er es cauterisirte, in der Weise inficirt wurde, dass etwas +vom Auswurf des Kindes ihm in die linke Nasenöffnung durch heftiges +Aushusten hineingeschleudert wurde, und der dann nicht bloss eine +richtige Diphtherie der Nase und des Rachens bekam, sondern auch +ganz merkwürdige Gesichts-Motilitäts- und Sensibilitätsstörungen, +Gaumenlähmung u. s. w. _Bretonneau_ hat die Krankengeschichte nach dem +Dictat von Prof. _Herpin_ zu Lebzeiten desselben niedergeschrieben. +_Herpin_ ist elend an den Lähmungen zu Grunde gegangen. + +Auf weitere Einzelheiten werde ich noch in der historisch-kritischen +Uebersicht einzugehen haben. + + +[3] Bei dem heutigen Stande unserer Kenntnisse sind die oben von + _Bretonneau_ berichteten Thatsachen, betreffend das Befallenwerden + des Fötus von Pocken, ohne dass die Mutter an den Pocken erkrankt, + nicht mehr ganz unerklärlich. Wir wissen, dass unter Umständen ein + Individuum Immunität gegen sehr gefährliche Infectionskrankheiten + erlangen kann, und dass die Immunität dann bedingt wird durch + eine specifisch-chemische Veränderung des Blutes. Gerade die + besonderen Verhältnisse der Blutcirculation des Fötus, auf welche + _Bretonneau_ hinweist, und die besonderen, vom Organismus der + Mutter verschiedenen individuellen Eigenschaften des Fötus, die + eine grössere Empfänglichkeit desselben für die Pockenerkrankung + bedingen, machen es uns verständlich, dass das Pockenvirus die + Blutbahn des mütterlichen Organismus passiren kann, ohne an + denselben deutliche Krankheitserscheinungen hervorzurufen, während + der weniger widerstandsfähige, d. h. leichter empfängliche fötale + Organismus mit typischem Kranksein auf das Virus reagirt. + +[4] Hier ist zu erwähnen, dass _Bretonneau_ durch seine Erfolge in + den verschiedensten Epidemieen sich zu der Ansicht berechtigt + glaubt, dass er bei rechtzeitiger Anwendung kunstgemässer + Medication den Diphtherietod, besonders bei Erwachsenen, verhüten + und den Fortschritt der Erkrankung durch locale Behandlung + aufzuhalten im Stande sei. + + + + +II. + +Historisch-kritische Uebersicht + +über die + +epidemiologischen, klinischen und pathologisch-anatomischen +Beobachtungen. + + +Die vielgestaltigen Krankheitsformen, welche beim Menschen durch +die Invasion der Diphtheriebacillen erzeugt werden können, sind +als zusammengehörig erkannt und auf eine einzige Art der Infection +zurückgeführt worden durch _Bretonneau aus Tours_, welcher im Jahre +1821 das von ihm entworfene Krankheitsbild der Diphtherie in zwei +Denkschriften schilderte, die in der Academie royale de médécine +(Paris) vorgelesen und dann (1826) zusammen mit einer grösseren Zahl +anderer Arbeiten als _Traité de la diphthérite_ unter folgendem +ausführlicheren Titel veröffentlicht wurden: + + „Des inflammations speciales du tissu muqueux et en particulier de la + diphthérite ou inflammation pelliculaire, connue sous le nom de croup + d’angine maligne, d’angine gangréneuse etc.“ Par _P. Bretonneau_, + médecin en chef de l’hôpital de Tours. (Chez Crevot, Paris.) + + +Motto+: Few men even those of considerable capacity distinguish + accurately between opinion and fact. + + _M. Moore._ + +In diesem Buch erweist sich _Bretonneau_ als medicinischer Klassiker +ersten Ranges. Trotz des ungemein reichen Inhalts an vorher +unbekannten, erst durch ihn selbst aufgedeckten Thatsachen, trotz der +zahlreichen, von aller landläufigen Meinung abweichenden Anschauungen, +die seinen Zeitgenossen so kühn und gewagt erschienen, dass selbst der +weitblickende _Laënnec_ erklärte, _Bretonneau_ nicht folgen zu können, +werden wir heute kaum einen Satz in dem ganzen 540 Seiten starken Buche +finden, dessen Lectüre uns ein Recht zu dem Gefühl der Ueberlegenheit +geben könnte, mit welchem wir heutzutage nur zu leicht geneigt sind, +medicinische und namentlich medicinisch-theoretische Bücher aus +früherer Zeit nach flüchtigem Einblick bei Seite zu legen. + +Ich sage nicht zu viel mit der Behauptung, dass von Anfang bis zu Ende +der Inhalt dieses traité de la diphthérite noch _actuelle_ Bedeutung +für uns hat. Die schwierigsten Probleme, betreffend das Zustandekommen +der Diphtherie, ihre Uebertragung von einem Individuum auf das andere, +ihre Entstehung bei vielen Individuen gleichzeitig aus gemeinsamer +Infectionsquelle, die Ursachen des Aufhörens und des Wiederkehrens der +Epidemieen, die über das gewöhnliche Maass verringerte und vermehrte +Empfänglichkeit, die Heilung und die Immunisirung --, werden von +_Bretonneau_ nicht bloss gestreift, sondern scharf erfasst und in +einem Sinne zu lösen gesucht, des fast überall das Richtige trifft, +unter allen Umständen aber auch heute noch unsere Bewunderung seiner +kritischen Schärfe hervorruft. + +Mit unbegründeten Hypothesen und Speculationen geht _Bretonneau_ +mitleidslos um, wo er sie überhaupt einer Besprechung würdigt. Ein +Beispiel dafür mag hier citirt sein, welches geeignet ist, die +Abneigung unseres Autors gegen Gedankenspielerei und solche geistreiche +Hypothesen zu illustriren, die nicht durch Thatsachen gestützt sind. + +_Franciscus Nola_, ein italienischer Arzt, der zu Anfang des +17. Jahrhunderts lebte und eine gute Beschreibung einer von ihm +beobachteten epidemisch auftretenden Krankheit lieferte, die aus +seiner Schilderung ganz sicher als Diphtherie erkannt werden kann, +stellte in seiner diesbezüglichen Abhandlung auch eine Theorie der +Verbreitungsweise der Krankheit auf. Nach _Nola_ ist der „morbus +strangulatorius“ zweifellos eine Infectionskrankheit. Wenn aber weiter +entschieden werden soll, ob sie von Person zu Person übertragen +wird, oder ob der Krankheitsstoff anderswoher komme, dann ist dieser +morbus nach ihm nicht contagiös, sondern, wie man in späterer Zeit +sich ausgedrückt haben würde, _miasmatisch_; und zwar sollten es nach +_Nola_ Bodenexhalationen sein, welche die Krankheit verursachen. Der +Krankheitsstoff erfahre im Boden auch eine Veränderung, eine Art +Reifung; erst erkrankten daran bloss Thiere, dann Kinder, später auch +erwachsene Menschen. „La première année (citirt _Bretonneau_), ces +exhalaisons ont occasioné une epizootie, en affectant d’abord les +animaux qu’ils se tiennent le museau plus rapproché de terre: dans les +années suivantes les enfants en furent atteints, et enfin les adultes.“ + +Man sollte glauben, dass diese „Bodentheorie“, welche ja im +Wesentlichen mit denselben Begriffen operirt, die noch bis in die +neueste Zeit den Hygienikern zu schaffen machen, in Anbetracht des +Umstandes, dass sie von _Nola_ _originaliter_ aufgestellt war, einige +Anerkennung verdiene; und etwas derart lässt denn auch _Bretonneau_ +darüber vernehmen, wenn er sagt: „Il n’est pas sans interêt d’entendre, +sur les mêmes faits, observés dans les mêmes lieux et à la même époque, +un homme qui paraît assez disposé à se mettre en opposition avec les +idées reçues.“ Im Uebrigen aber erklärt er _Nola_ für einen Autor, der +durch solche Betrachtungen zeige, dass er noch nicht aus dem Stadium +der schriftstellerischen Lehrjahre heraus sei; die Meinung, dass die +Thiere eher erkranken als die Menschen, hält er für „puérile“ und +„paradoxale“ und bedauert dann schliesslich, dass _Nola_ nicht, statt +Phantasiegemälde zu liefern, die Thierkrankheit, von der er spricht, +ordentlich beschreibt. „_Nola_ aurait pu enrichir la science de faits +précieux, s’il eût mieux observé l’épizootie dont il parle; mais il la +décrit plus en poëte qu’en médecin et on ne peut y entrevoir qu’une +analogie fort douteuse avec l’affection épidémique.“ + +Sehr wenig rücksichtsvoll ist _Bretonneau_ auch gegen solche Autoren, +die durch die Macht ihres Namens und durch die Sicherheit, mit welcher +sie ihre Meinung vorbringen, die anderen Aerzte auf einen falschen Weg +locken. + +Ein Beispiel hierfür giebt _Home_ ab, ein schottischer Arzt, dem +es zu verdanken ist, dass alle Welt noch bis heute eine bestimmte +Krankheitsform der Diphtherie als „Croup“ bezeichnet. + +_Home_’s berühmte Abhandlung aus dem Jahre 1765 „Ueber die Natur, +Ursache und Heilung des Croup“ existirt auch in deutscher Uebersetzung +(von _Mohr_, erschienen in _Bremen_ bei _Joh. G. Heyse_ 1809); sie +hatte die Wirkung, dass die in der ersten Hälfte des 18. Jahrhunderts +namentlich durch _Ghisi_ (1740) gewonnene Erkenntniss von der +Zusammengehörigkeit der Rachendiphtherie mit der Larynx-, Tracheal- +und Bronchialdiphtherie wieder verloren ging, -- ein Ereigniss, +das freilich in unserer Zeit nochmals eingetreten ist, trotz der +epochemachenden Arbeiten _Bretonneau_’s. + +_Home_ hatte sich die Aufgabe gestellt, „zu zeigen (Uebersetzung S. +6), wie man die Krankheit von anderen unterscheidet, wie man ihre +Natur entdeckt; wie man die Fälle bestimmt, wo sie heilbar und nicht +heilbar ist, und wie man die bisherige Heilung in ihren verzweifeltsten +Fällen vielleicht verbessern könne“. Er fügt hier hinzu: „Der erste +Schriftsteller von einer Krankheit zu sein, keinen Beistand von +vorhergegangener Erfahrung zu haben, ist in diesen neueren Zeiten eine +etwas ungewöhnliche Lage“. + +Am Schlusse seiner 66 Seiten umfassenden Abhandlung, die 12 +Krankengeschichten enthält, davon mehrere mit Sectionsbefunden, welche +durch einen Wundarzt (Wood) aufgenommen wurden und meist sich auf die +Eröffnung des Kehlkopfes und der grösseren Luftröhrenäste beschränkte, +sagt _Home_ (Uebers. S. 66): „Wir haben nun unsere Untersuchung zu +Ende gebracht. Wir hoffen, dass die Thatsachen auserlesen, genau und +zahlreich genug sein werden; dass der Vortrag so wird befunden werden, +als er in der Mathematik und Naturlehre zur Entdeckung unbekannter +Wahrheiten gebräuchlich ist, und dass die Schlüsse neu, überraschend +und von den Thatsachen hergeleitet sein werden u. s. w.“ + +Nun geht die _Home_’sche Abhandlung in ihrer Durcharbeitung kaum über +dasjenige hinaus, was wir heutzutage als „vorläufige Mittheilung“ +bezeichnen; und wenn man auch nicht grade verlangen möchte, dass er bei +einer ihm selbst so wichtig erscheinenden neuen Krankheit in seinen +litterarischen Studien bis auf _Aretaeus_ und _Aëtius_ zurückging, so +hätte er mindestens doch die damals modernen Schriftsteller kennen +müssen, welche Anfangs des 18. Jahrhunderts in Italien (besonders +_Carnevale_ und _Ghisi_) und in Spanien (_Mercatus_, Leibarzt Philipp +II.) die grossen Diphtherieepidemieen beschrieben, welche über das +südliche Europa damals dahinzogen; unter den verschiedensten Namen +allerdings: in Spanien „garotillo“ (parce que ceux qui en étaient +atteints périssaient comme s’ils avaient été étranglés avec une +corde), in _Neapel_ „male in canna“ (Luftröhrenkrankheit) affectus +suffocatorius u. s. w. + +Trotzdem war es _Home_ vollständig gelungen, den Croup aus dem +Gesammtbilde der Infectionskrankheit, die wir unter dem Namen +Diphtherie als ätiologische Einheit ansehen müssen, auszuscheiden, +so dass bis zu _Bretonneau_’s Auftreten kein Arzt mehr es wagte, +auch nur an die Möglichkeit zu denken, dass der membranbildende +Krankheitsprozess im Kehlkopf in Zusammenhang stehen kann mit +dem weissen Belage, der sich auf den Tonsillen zeigt und mit den +entzündlichen Veränderungen, die im Nasenrachenraum fast ausnahmslos in +den Fällen von epidemisch auftretendem Croup zu finden sind. + +Man sollte so etwas nicht für möglich halten; aber welchen Einfluss +auf die Denkweise der Aerzte die Stimme einer anerkannten Autorität +ausübt, haben wir selbst ja erfahren, bei dem Zwange, den wir uns +auferlegten, am Lebenden zu unterscheiden zwischen Croup und Diphtherie +und zwar bei denselben Individuen! Wohl haben einzelne Kliniker sich +lebhaft gegen diese Unterscheidung pathologischer Anatomen gesträubt, +und das Wort _Waldenburg_’s zu dem ihrigen gemacht: „Lassen wir +diese Unterschiede den Anatomen, wir haben mit der Diphtherie als +Infectionskrankheit zu thun.“ Und doch, der Nachwuchs der Aerzte, +dem die pathologisch-anatomischen Differenzen krankhaft veränderter +Theile an der _Leiche_ als das einzig sichere Kriterium für die +_wissenschaftliche_ Betrachtungsweise der Krankheitsprocesse immer +wieder hingestellt wurde, musste immer von Neuem erst wieder durch +die praktische Erfahrung belehrt werden, dass uns dieses Kriterium +am Krankenbett nicht bloss im Stiche lässt, sondern irreführt und am +richtigen ärztlichen Erkennen, Prognosticiren und Handeln behindert. + +Man kann eine Art von Tröstung darin finden, dass es früher hierin +nicht besser ging, wie jetzt, und dass auch _Bretonneau_ schon gestehen +musste: „J’ai employé beaucoup de temps à rétourner au point où les +anciens, et surtout les auteurs du dix-septième siècle, étaient +parvenus u. s. w.“ + +Aber wir werden es nun auch verstehen, dass er gelegentlich seinem +Unwillen darüber Ausdruck in scharfen Worten verleiht, wie in den +folgenden: „On a peine à concevoir comment un ouvrage (das von _Home_) +qui ne contient qu’un petit nombre de faits isolés et disparates a pu +faire perdre la trace des anciennes traditions, et comment il a pu, +pendant un demi-siècle, conserver une telle influence sur l’opinion +des praticiens! Telle est cependant la vérité. Frappé du mode de +terminaison le plus ordinaire de l’angine maligne, François Home se +persuade qu’il vient de rencontrer une affection des canaux aërifères +qui avait jusque-là échappé à l’attention de ses prédécesseurs; il +croit devoir lui donner le nom populaire sous lequel il l’avait trouvée +désignée dans une province d’Ecosse; le bruit de sa découverte se +répand, et la nouvelle dénomination fascine tellement tous les yeux, +qu’elle empêche de réconnaître une maladie observée dès la plus haute +antiquité, et qui de nos jours s’accompagne de tous les symptomes sous +lesquelles elle n’a jamais cessé de se montrer.“ + +Nichts aber wäre verfehlter, als wenn man schliessen wollte, dass +_Bretonneau_ die Bedeutung der pathologischen Anatomie nicht erkannte, +weil er die Ueberschätzung eines einzelnen anatomischen Kennzeichens +verurtheilte, die _Home_ sich zu Schulden kommen liess. + +Niemand unter seinen Zeitgenossen hat wie _Bretonneau_ mit Eifer und +Erfolg den Weg beschritten, welchen _Laënnec_ vorzeichnete, indem er +das Krankheitsbild der Tuberculose schuf, ausgehend von der häufigen +Wiederkehr eigenartiger Gebilde in den Leichen solcher Personen, die +während des Lebens an Lungenphthise gelitten hatten; dieser Weg führte +schliesslich _Laënnec_ dazu, dass er die tuberculösen Erkrankungen des +Menschen zu einer einheitlichen Krankheitsgruppe vereinigen konnte, die +sich ziemlich vollständig deckt mit derjenigen, welche jetzt durch ein +ätiologisches Moment, durch den Tuberkelbacillus, charakterisirt ist. + +Wie aber dieser kühne Griff _Laënnec_’s zugleich ein glücklicher +nur dadurch werden konnte, dass er für das Zusammenlegen und für die +Trennung verschiedener Krankheitsformen im letzten Grunde doch wieder +die am _Lebenden_ gemachten Beobachtungen entscheidend sein liess, +und dass ihm der Leichenbefund nur dazu diente, um gewissermaassen +den „ruhenden Pol in der Erscheinungen Flucht“ der klinisch ähnlichen +Krankheitsprocesse zu finden, so ist auch _Bretonneau_ stets von dem +Studium am _lebenden_ kranken Menschen ausgegangen. Er selbst spricht +sich hierüber in folgender Weise aus (S. 5 ff.): + +C’est le sentiment de M. le professeur _Laënnec_, que les maladies +ne peuvent être plus sûrement distinguées que par leurs caractères +anatomiques. Profondément imbu de cette opinion je n’ai laissé échapper +aucune occasion de multiplier mes recherches nécroscopiques pendant le +cours de l’epidémie que j’ai été a portée d’observer. Ce n’est en effet +qu’en suivant les changements d’aspect de chaque lésion morbide, et en +comparant les résultats d’un grand nombre d’observations faites dans +des temps et des lieux différents, qu’il est possible de constater les +altérations qui appartiennent à une seule et même espèce de maladie.“ +60 Sectionen von Diphtherieleichen hat er bis zum Jahre 1820 ausgeführt +(S. 12) und bis zum Jahre 1826 dann noch fast ebensoviele. Dabei +ist zu berücksichtigen, dass dieselben oft unter den schwierigsten +Verhältnissen und in Privathäusern vorzunehmen waren, und dass zu +jener Zeit noch viel mehr als jetzt der Widerstand der Angehörigen +gegen die Leichenöffnungen überwunden werden musste; „aber“, fährt er +nach Schilderung dieser Hindernisse fort (S. 6): „ich würde mich der +Uebertreibung und der Undankbarkeit schuldig machen, wenn ich nicht +anerkennen wollte, dass dieselben oft durch den Einfluss von weltlichen +und geistlichen Autoritäten geebnet wurden, und wenn ich hinzuzufügen +vergässe, dass ich den Widerstand, bedingt durch Voreingenommenheit +gegen die Section, von Tag zu Tag schwinden sah. Mit ein wenig +Hartnäckigkeit (persévérance) bringt man selbst das tiefstwurzelnde +Vorurtheil zum Weichen, wenn die Leute erkennen, dass wir uns nicht +durch unseren eigenen Vortheil dabei bestimmen lassen, sondern dass wir +alle unsere Kräfte einsetzen, um für das allgemeine Wohl zu wirken.“ + +Die Sectionen sind stets möglichst vollständig ausgeführt worden, und +„wenn auch (S. 12) ein oder das andere Mal ein Organ, das während des +Lebens keinen Anlass zur Annahme krankhafter Veränderung bot, nicht +genauer untersucht worden ist: die Respirationsorgane wenigstens und +der Verdauungsapparat (canal digestif) sind stets mit der minutiösesten +Genauigkeit durchsucht worden“. + +Zur Charakterisirung der Gewissenhaftigkeit und des Feuereifers, +mit dem _Bretonneau_ seine Aufgabe erfasste, möchte ich bloss +noch folgendes Beispiel anführen, bevor ich zum Specialinhalt des +Buches übergehe. S. 19 ff. schildert er die Beobachtung des ersten +Diphtheriefalles, der ihm zur Section kam. (November 1818.) Ein +fünfjähriges Kind mit starker Dyspnoe, fahlem Gesicht, stimmlos, +hat stinkenden Athem, zeigt über die ganze Oberfläche des Pharynx +ausgedehnte Schorfe (escarres) von schmutzig-dunkler Farbe +(grise-noire); der Puls ist ausserordentlich schnell und klein. +_Bretonneau_ stellt die Diagnose: Gangrän des Pharynx und des +Nasenrachenraumes und die Prognose absolut schlecht. Wenige Stunden +nach der Untersuchung stirbt dies Kind eines ruhigen Todes (une mort +paisible). + +Trotz der nach den damaligen Anschauungen ganz gesicherten Diagnose +wird _Bretonneau_ doch durch den so schnellen Todeseintritt veranlasst, +sich die Möglichkeit der Section zu verschaffen, um die Ausbreitung und +den wahren Sitz der krankhaften Veränderungen kennen zu lernen. + +Er findet ausser einem faulig zersetzten Belag auf den Mandeln und den +schmutzig-dunklen, auf der Wandung des Gaumensegels und des ganzen +Nasenrachenraumes ausgebreiteten Schorfen einen Belag von unrein +weisser Farbe (teinte d’un blanc mat), welcher sich in den Kehlkopf +hinein fortsetzt. Merkwürdig war nun, dass die Gangrän nirgends, wie +man das bei einem so unheimlich schnellen Verlauf erwarten sollte, +in die Tiefe des Gewebes gedrungen war, und dass auch sonst der +Leichenbefund nicht dafür sprach, dass hier überhaupt eine Gangrän im +eigentlichen Sinne des Wortes vorlag. + +Keinenfalls konnte der Eintritt des Todes durch die während des Lebens +gesehenen Veränderungen erklärt werden und _Bretonneau_ meint, dass +er bei genügender Würdigung der Incongruenz zwischen Schwere der +Allgemeinerkrankung und Beschaffenheit des localen Processes schon +intra vitam nach weiteren Veränderungen hätte suchen müssen, und dass +er dann den post mortem am Kehlkopf aufgenommenen Befund am Krankenbett +hätte constatiren können; das hätte aber natürlich eine ganz andere +Beurtheilung und Behandlung des Falles zur Folge gehabt. Hören wir nun, +wie er selbst seine Unterlassungssünde auffasst (S. 21): „On ne pouvait +plus mal observer. A quel point la prévention n’offusque-t-elle pas le +jugement! La préoccupation d’une affection gangréneuse l’emporta sur +l’evidence. Si rien ne peut justifier le défaut d’attention dans un cas +si grave, où tout commandait la plus exacte investigation, quelques +circonstances excusent du moins la précipitation de cet examen: il fut +fait au milieu de la nuit, dans un local réservé, et sous les yeux des +parents, dont la morne douleur m’inspirait la crainte d’avoir déjà +porté trop loin le zèle de la science.“ + +Aber diese herbe Selbstkritik trug ihre guten Früchte. In Anbetracht +des Umstandes, dass solche und ähnliche unheimlich schnell verlaufende +Krankheitsprocesse, die allgemein bis dahin in Frankreich der Gangrän +zugerechnet wurden, sich in Tours zu einer schweren Epidemie anhäuften, +in Anbetracht weiter der Thatsache, dass auch die äussere Aehnlichkeit +mit einer gangränösen Angina in vielen der weiter beobachteten +Fälle in den Hintergrund trat und statt dessen das Krankheitsbild +des Croup prävalirte, endlich unter Berücksichtigung der bei den +zahlreichen Sectionen fast ausnahmslos zu findenden Croupmembranen, +konnte schliesslich kein Zweifel mehr sein, dass es sich hier nicht +um eine gewöhnliche „_maligne Angina_“ handeln konnte, dass vielmehr +der membranbildende Process im Kehlkopf und in den Luftwegen in den +tödtlich verlaufenden Fällen dieser Epidemie in Tours die Hauptrolle +spiele. + +Schon bei dem nächsten Fall, der zur Section kam, einem +siebenjährigen Kinde, bei welchem die maligne Angina mit den +scheinbar gangränescirenden Eigenschaften des Krankheitsprocesses am +Gaumensegel und den Pharynxwandungen noch ausgeprägter war, wurde +die Vergesellschaftung mit ganz typischem Croup ganz evident. Hier +waren die Trachea und die Verzweigungen der Bronchien mit richtiger +Croupmembran ausgefüllt: „Un tuyau de substance membraniforme, blanc, +souple, élastique, consistant, qui adhère faiblement à la membrane +muqueuse, ou même ne lui est qu’appliqué, s’étend de l’orifice du +larynx aux dernières divisions des bronches“ (S. 26), und was als +merkwürdigstes Resultat der Section von _Bretonneau_ bezeichnet wird: +„_Die Pharynxwand zeigte auch keine Spur von eigentlicher Gangrän, +wenn sie genauer untersucht wurde._“ S. 27: „Ce qui est plus digne de +remarque, c’est que les concrétions (des Pharynx) une fois enlevées (et +pour les enlever et les détacher, il a suffi de les soulever avec des +pinces à disséquer), les parois du pharynx n’offrent pas la moindre +trace d’altération gangréneuse; des taches rouges et pointillées +elles-mêmes de rouge plus foncé, sans érosion, sans épaississement de +tissu, sont les seules marques d’inflammation qu’on y puisse observer: +la rougeur inflammatoire est encore moins prononcée dans la trachée.“ + +In diesem Falle war _Bretonneau_ immer noch im Zweifel, ob es sich +um eine Complication der malignen Angina mit Croup, oder des Croup +mit maligner Angina handle, oder ob beide Krankheiten auf die gleiche +Ursache zurückzuführen seien. (S. 29): „L’angine maligne et le +croup, n’étaient ils donc que des formes variées d’une seule et même +espèce de phlegmasie?“ Zuerst war ihm diese letztere Möglichkeit am +unwahrscheinlichsten. Dann kamen aber Beobachtungen, die unwiderleglich +bewiesen, dass von älteren Personen, mit maligner Angina ohne Croup, +jüngere angesteckt wurden, die dann ihrerseits richtigen Croup +bekamen; anatomisch-mikroskopische Untersuchungen ergaben bei 22 +Leichen, dass sowohl die Beläge auf den Tonsillen und im Pharynx, wie +die Croupmembranen des Larynx gleicherweise aus _nicht organisirtem +Material_ bestanden („étaient bien réellement _une substance +inorganique_“), dass unter diesen „concrétions“, wie _Bretonneau_ von +jetzt ab die Beläge nennt, die Schleimhaut mehr oder weniger intact war +(les tissus organisés que les concrétions recouvraient, conservaient +leur intégrité); endlich kamen in derselben Epidemie Fälle von Croup +vor, wo der fötide Geruch aus dem Munde gänzlich fehlte. Unter der +Wucht dieser Thatsachen musste die zuerst am unwahrscheinlichsten +klingende Möglichkeit die einzig zutreffende sein: _Croup und maligne +Angina sind auf die gleiche krankmachende Ursache zurückzuführen._ + +Nun wissen wir jetzt zwar, dass in der That bei gleichzeitigem +Vorhandensein von weissen Pharynxbelägen und von Kehlkopfcroup beide +Veränderungen durch die Diphtheriebacillen verursacht werden, wir +wissen andererseits aber auch, dass die _maligne_ Angina, bezw. +das _Gangränähnliche_ bei der Angina diphtheritica, durch andere +Krankheitserreger zu Stande kommt. Aber auch das ist der gewissenhaften +und scharfsinnigen Beobachtung _Bretonneau_’s auf die Dauer nicht +entgangen. + +In seinem Generalbericht über die Epidemie in _Tours_ sagt er (S. 45): +Im Beginn der Epidemie herrschte die Neigung vor, bei den schnell +dahinsterbenden _Kindern_ Croup zu diagnosticiren, bei den chronischen +Fällen der _Erwachsenen_ mit Rücksicht auf ihren stinkenden Athem und +ihr septisches Aussehen Gangrän zu supponiren. Aber die Differenz des +Aussehens der Krankheit, welch’ letztere in beiden Fällen im Wesen die +gleiche ist, erklärt sich durch die verschiedene Empfänglichkeit der +verschiedenen Lebensalter und durch den Unterschied in der Entwicklung +der Luftcanäle. + +Was aber den stinkenden Athem betrifft und den gangränös aussehenden +Pharynx, so liegt das an der putriden Erweichung der Membranen; +und auch die Farbenveränderung ist etwas Accidentelles; denn (S. +46): „l’exsudation du sang, phénomène ordinaire de l’inflammation +diphtheritique, complète l’erreur. La fausse membrane, coloré par +ce fluide, prend successivement diverses teintes, indices de sa +décomposition. Le contact de l’air, l’influence de la chaleur humide, +toutes les conditions propres à favoriser la putréfaction, celles mêmes +qui peuvent lui imprimer le caractère d’une altération gangréneuse sont +réunies.“ + +Können wir heute besseres darüber sagen, als _Bretonneau_ vor 70 Jahren? + +Ich habe es nicht für überflüssig gehalten, in solcher Ausführlichkeit +zu zeigen, wie ungemein vorsichtig _Bretonneau_ in seinen +Schlussfolgerungen ist und wie er zum Beweise dafür, dass die Angina +membranacea auch bei dem Gangrän vortäuschendem Krankheitsprocess im +Pharynx und der Croup der Luftwege nur verschiedene Erscheinungsformen +_derselben_ Krankheit sind, alle nur möglichen Mittel der Untersuchung +benutzt hat, insbesondere die Beobachtung des genius epidemicus, das +Studium der Uebergangsformen zwischen reiner maligner Angina und +zwischen reinem Croup, die Entstehung einer Krankheitsform aus der +anderen, die vergleichende Analyse der anatomischen Veränderungen +durch makroskopische und mikroskopische Betrachtung, die Fixirung +des Wesentlichen und die Ausscheidung des bloss Zufälligen im +Krankheitsbilde. + +Nicht bloss die Exactheit dieser mühevollen aber zielbewussten +Arbeiten, sondern auch das schliesslich durch dieselben gewonnene +Resultat ist so bedeutsam, dass es allein schon genügen müsste, den +Namen _Bretonneau_’s der Nachwelt zu überliefern; da ist es denn wohl +nicht ganz gerechtfertigt, wenn _Gerhardt_ in seinem Vortrage über die +Diphtherie auf dem zweiten Congress für innere Medicin in _Wiesbaden_ +(1883) über diese Leistung _Bretonneau_’s mit dem Bemerken hinweg +geht, dass „wir wohl nicht mehr vollständig dem beistimmen können, +dass man Croup und maligne Angina als _eine_ Krankheit bezeichnen +müsse“, und wenn von den neun Klinikern, die sich auf jenem Congress +an der Discussion über die Diphtherie betheiligten, auch nicht einer +es für angemessen hielt, diesem Ausspruch gegenüber _Bretonneau_’s +Partei zu ergreifen. Unter allen Umständen wissen wir jetzt auf Grund +der scharfen Abgrenzung der Diphtherie, welche durch die Entdeckung +der Diphtheriebacillen ermöglicht ist, ganz sicher, dass mit der +Einschränkung, die von _Bretonneau_ selbst gemacht ist, Croup und +Angina ätiologisch als _eine_ Krankheit aufzufassen sind. + +Auf eben demselben _Wiesbadener_ Congress hat _Gerhardt_ noch +eine andere Krankheitsform, welche von _Bretonneau_ der Diphtherie +zugerechnet wird, von derselben abtrennen wollen; auch das, wie ich +glaube, mit Unrecht. Es handelt sich dabei um eine unter dem Namen +„scorbutische Gangrän“ in Frankreich bekannt gewordene Krankheit, +welche _Bretonneau_ bei einem Truppentheil zu beobachten Gelegenheit +fand, der im Jahre 1818 von der Garnison _Bourbon-Vendée_ nach _Tours_ +versetzt war. Ueberaus zahlreiche Mannschaften dieses Truppentheils +waren davon befallen. Die Krankheit war von _Bourbon-Vendée_ (jetzt +_La Roche sur Yon_(?)) aus mitgebracht; in _Tours_ war vorher keine +ähnliche Erkrankung gesehen worden. Sie äussert sich in der Mehrzahl +der Fälle in schmutzig-grauen Geschwüren des Zahnfleisches neben abnorm +reichlicher Zahnsteinbildung an den Zähnen, Lockerung des Zahnfleisches +und schliesslich Abbrechen der Zähne nach voraufgegangenem Zahnschwund, +da, wo die Zähne vom Zahnfleisch umgrenzt sind. Die kranken Stellen +bluten ausserordentlich leicht. Beim Uebergang des Krankheitsprocesses +auf die Lippen- und Wangenschleimhaut, welcher nicht selten erfolgt, +sieht man zuerst immer einen weissen Belag entstehen, der aber sehr +bald sich in’s dunkel-graugrünliche verfärbt. Oft lösen sich Fetzen +ab, die aber bald durch neue ersetzt werden. Die Lymphdrüsen in +der Nachbarschaft sind geschwollen. Aus dem Munde entströmt eine +pestilenzialisch stinkende Luft und in den vorgeschrittenen Fällen +lässt sich kaum ein Unterschied mehr feststellen zwischen dieser +Krankheitsform und der im Wesen und Verlauf ganz verschiedenen +Mundgangrän. Die schliesslich nach langem Bestehen der Krankheit +eintretende Heilung ist besonders dadurch bemerkenswerth, dass sie +erfolgen kann, ohne jede Narbenbildung. + +_Bretonneau_ erkannte bald, dass diese Krankheit nichts zu thun +habe mit dem Scorbut (n’avait rien de commun avec le scorbut). Die +davon befallenen Leute waren, abgesehen von ihrer scheusslichen +Localaffection, bei vollster Gesundheit; und von dem, was man +scorbutische Diathese nennt, war bei ihnen nie etwas zu constatiren. + +Das Dunkel, welches diese Krankheit ursprünglich umhüllte, begann sich +allmählich zu lichten, als bei einer nicht geringen Zahl der Soldaten +die Affection auf die Tonsillen und den Pharynx übergriff und nunmehr, +abgesehen von dem primären Befallensein des Zahnfleisches, durchaus das +Bild der malignen Angina darbot, wie es auch sonst in jener Epidemie +bei erwachsenen Menschen zu sehen war. + +Der Grund, aus welchem bei diesen Soldaten, die in einer Kaserne +zusammenwohnten, der Krankheitsprocess grade am Zahnfleisch anfing, +wurde von _Bretonneau_ darin gefunden, dass dieselben gemeinsam die +gleichen Trinkgefässe benutzten, und dass durch diese letzteren das +Uebel von einem Mann auf den anderen übertragen wurde. + +Jeder neunte Mann etwa von den mit Zahnfleischgangrän behafteten zeigte +gleichzeitig die Symptome der charakteristischen malignen Angina (S. +120). Die übrigen Stadtbewohner waren fast frei von der sogenannten +scorbutischen Gangrän; „j’ai déjà dit“ fügt _Bretonneau_ hier nochmals +hinzu, „que cette différence fut attribuée à l’usage des vases dont les +soldats se servent en commun“. + +Die Gründe, aus welchen auch diese Krankheit der Diphtherie zuzurechnen +ist, gleichen fast vollständig denjenigen, welche oben für die maligne +Angina angeführt worden sind. + +Später hat _Bretonneau_ die scorbutische Gangrän, oder wie man +nunmehr vielleicht besser sagen könnte, die Gingivitis diphtheritica +noch in einer Diphtherieepidemie zu _Chenusson_ (im Winter 1825) +beobachtet; und zwar sah er dieselbe bei einem Soldaten, der von einem +anderen angesteckt war, sei es dadurch, dass sie beide in einem Bett +zusammenschliefen, oder durch gemeinschaftlichen Gebrauch derselben +Pfeife (S. 448): „en outre, ces deux hommes avaient fréquemment fait +usage de la même pipe.“ Durch rechtzeitige Alaunbehandlung wurde das +Fortschreiten des Krankheitsprocesses sehr bald verhindert und schnelle +Heilung erzielt; auch war es nicht zur eigentlichen Geschwürsbildung +gekommen, sondern beim häutigen Belage geblieben („inflammation +pelliculaire, bornée aux gencives des dents incisives“). + +Ueberaus wichtig ist nun die Beobachtung _Bretonneau_’s, dass kein +einziger derjenigen Soldaten in Tours, die eine solche Gingivitis +überstanden hatten, während der ganzen, zwei Jahre andauernden, +Epidemie vom Croup befallen wurde. Die aus Vendée nach _Tours_ +versetzte Truppe wurde nach einiger Zeit in eine andere Garnison +verlegt, und es zog anstatt ihrer ein neuer Truppentheil in die Kaserne +ein; _unter den Soldaten dieser neuen Truppe trat die Diphtherie in +Form von schwerer Angina diphtheritica auf_. (S. 55): „Ce n’est point +la gangrène scorbutique qui s’est montré parmi ces militaires, mais +l’angine diphthéritique, qui mit trois individus en grand risque de la +vie“. + +Hierzu macht _Bretonneau_ in seiner vorsichtigen Weise folgende +hochbedeutsame Bemerkungen über die erworbene Immunität, welche +durchaus auf der Höhe unserer heutigen Betrachtungsweise derselben +stehen (S. 55): „L’organisme semble acquérir par accontumance la +faculté de résister aux maladies, comme il acquiert la faculté de +résister à l’action graduée des poisons et des venins. On l’obtient, +pour un temps plus ou moins durable, en payant un premier tribut à la +variole, à la vaccine, au climat etc.“ + +Ich meine, gegenüber solchen jahrelang fortgesetzten und mit +dem grössten Scharfsinn ausgeführten Untersuchungen hätte Herr +Prof. _Gerhardt_ mindestens seine gegenteilige Ansicht, dass die +sogenannte scorbutische Gangrän von _Bretonneau_ mit Unrecht aus +dem Krankheitsbegriff des Scorbuts herausgenommen und dem von ihm +geschaffenen Krankheitsbegriff der Diphtherie einverleibt sei, +einigermaassen motiviren müssen. Wer nichts weiter von _Bretonneau_ +weiss und hört, als dass derselbe zwar sich das Verdienst der +Namengebung für eine Krankheit erworben habe, dass aber die +Krankheitsformen, welche er unter diesem Namen zusammenfasst, ganz +heterogene Dinge sind, muss sicherlich ein falsches Bild von den +Leistungen dieses Mannes bekommen; und wenn solch’ ein Urtheil +_Gerhardt_ ausspricht, der gerade auf diesem Specialgebiet in seiner +1859 erschienenen Arbeit „der Kehlkopfcroup“ so sorgfältige klinische +und pathologisch-anatomische Untersuchungen bekannt gegeben hat, dann +wird die Gefahr der Verkennung von _Bretonneau_’s Bedeutung und seiner +grossartigen Leistungen um so mehr zu befürchten sein. Aus diesem +Grunde gehe ich auch noch auf einen dritten principiell wichtigen Punkt +ein, in welchem _Gerhardt_ mit _Bretonneau_ nicht übereinstimmt. Nicht +bloss soll _Bretonneau_ in den Krankheitsbegriff der Diphtherie zwei +Krankheitsformen, die maligne Angina und die scorbutische Gangrän, mit +Unrecht hineingenommen, er soll auch mit Unrecht eine sehr wichtige, +rechtmässig zur Diphtherie gehörige Form von jenem Begriff abgetrennt +haben, nämlich die _scarlatinöse Angina_. + +_Bretonneau_ widmet der scarlatinösen Angina ein besonderes Kapitel (S. +250 ff.) und kommt aus sechs Gründen zu der ganz besonders entschieden +ausgesprochenen Ansicht, dass sie nichts zu thun habe mit der Angina +diphtheritica. + +Erstens sei das Fibrinexsudat bei der scarlatinösen Angina nicht +wie bei der diphtheritischen in Gestalt einer Haut abhebbar, sondern +es liege mehr _in_ der Schleimhaut, ist also eine Diphtherie in +_Virchow_’s Sinne, nicht im Sinne von _Bretonneau_. + +Zweitens sei bei derselben die Entzündung der Pharynxschleimhaut nicht, +wie das gewöhnlich bei der Diphtherie der Fall ist, zu Anfang eng und +scharf umgrenzt, sondern breite sich gleich von ihrem Beginn über den +ganzen Pharynx und den Nasenrachenraum aus. + +Drittens habe der scarlatinöse Exsudationsprocess nicht die Tendenz, +auf den Kehlkopf überzugreifen; wenigstens habe im Verlauf von 20 +Jahren _Bretonneau_ bei keinem an Scarlatina Verstorbenen eine ähnliche +Larynxaffection gesehen, wie sie zur diphtherischen Angina so häufig +hinzutritt. + +Viertens habe er durch sorgfältigste Section von neun an Scarlatina +verstorbenen Personen die Ueberzeugung gewonnen, dass der +Sectionsbefund ganz abweicht von dem bei Diphtherieleichen, und dass +die localen krankhaften Veränderungen auch nicht entfernt so ausgeprägt +sind, wie bei der Diphtherie. + +Fünftens sei die Dyspnoe Scharlachkranker ein Symptom, das durch +eine dem Scharlachfieber zu Grunde liegende _Intoxication_ bedingt +ist, während sie bei der Diphtherie sich auf locale Athemhindernisse +zurückführen lasse. + +Sechstens. Das pfeifende Athmungsgeräusch in Folge von Suffocation +(suffocation striduleuse) sei kein der Scarlatina zugehöriges Symptom, +komme dagegen sehr häufig bei der Diphtherie vor. + +An einer anderen Stelle (S. 354) erwähnt _Bretonneau_ noch als weitere +Thatsache, welche für die Verschiedenheit des Wesens der scarlatinösen +und der diphtherischen Angina spricht, dass er in der Epidemie von _La +Ferrière_ (Winter 1824) Diphtherie und Scarlatina, beide Krankheiten in +heftigen Epidemieen, neben einander herrschend gesehen, aber stets die +scarlatinöse und diphtheritische Angina habe auseinanderhalten können; +_dabei sei denn auch constatirt worden, dass das Ueberstehen der einen +Krankheit keinen Schutz gewähre gegen die andere. Das ist ihm für die +Verschiedenheit beider Krankheiten der stärkste Beweis._ + +Auch in der Frage, betreffend die Zugehörigkeit der scarlatinösen +Angina zur Diphtherie, wird wohl _Bretonneau_ wieder Recht behalten. +Soweit ich bis jetzt unterrichtet bin, hat auch die neuere ätiologische +Forschung seit _Löffler_’s Entdeckung der Diphtheriebacillen gelehrt, +dass diphtheritische und scarlatinöse Angina zu trennen sind. _Löffler_ +selbst sagt hierzu auf dem dritten Congress für innere Medicin (1884 +Berlin): „In einer anderen Gruppe fanden sich kettenbildende Coccen; es +waren dies meist solche Fälle, in welchen nicht sowohl Membranbildung +vorhanden war, als vielmehr Nekrotisirung und Substanzverluste der +Schleimhaut. _Sämmtliche Fälle von Scharlachdiphtheritis gehören +in diese Kategorie._“ In seiner späteren Arbeit aus dem Jahre 1890 +(Deutsche medicinische Wochenschrift 1890 Nr. 5 und 6) citirt +_Löffler_ dann noch _Kolisko_ und _Paltauf_ (Wien), „welche bei der +gewöhnlichen mit dem Scharlach einhergehenden, diphtheritischen d. +h. nekrotisirenden Angina die Diphtheriebacillen stets vermisst +haben (Wiener klinische Wochenschrift 1889 No. 8), auch _Zarnikow_ +(Centralblatt für Bacteriologie Band 6 u. Dissert. Kiel 1889) habe bei +der Scharlachangina keine Diphtheriebacillen gefunden. + +Dass übrigens _Virchow_’s und _Gerhardt_’s Lehre von der Zugehörigkeit +der Scharlachangina zur Diphtherie nicht überall die durch _Bretonneau_ +gewonnene Erkenntniss von ihrer wesentlich differenten Natur bei den +Aerzten hat verloren gehen lassen, dafür mag folgendes Citat aus +_Henoch_’s „Vorlesungen über Kinderkrankheiten“ (VI. Aufl. 1892) +Zeugniss ablegen: _Henoch_ charakterisirt daselbst (S. 662) die +Scharlachangina als eine „_nekrotisirende Entzündung_“ und sagt über +dieselbe: „Ich ziehe diese Bezeichnung der üblichen „diphtheritisch“ +aus dem Grunde vor, weil meiner Ansicht nach nichts der richtigen +Anschauung von dem Wesen dieser Processe mehr geschadet hat, als diese +Benennung. Nachdem _Bretonneau_ unter dem Namen „Diphtherie“ ein +fast erschöpfend klares Bild dieser specifischen Infectionskrankheit +aufgestellt hatte, brachte die pathologische Anatomie dadurch +Verwirrung hervor, dass sie diesen _klinischen_ Begriff in einen +_anatomischen_ umsetzte und mit dem Namen „_diphtheritisch_“ _alle_ +Processe bezeichnete, welche sich durch Einlagerung fibrinöser Exsudate +in die Schleimhäute oder auch in die äussere Haut mit nachfolgender +Nekrose charakterisiren. So kam es, dass die Aerzte, welche +bereitwillig dieser Lehre _Virchow_’s folgten, bei den verschiedensten +Krankheiten, in welchen sich die oben erwähnten Processe vorfanden, +eine Complication mit „_Diphtherie_“ annahmen, und dass diese +Verwirrung auch auf das Publikum übergriff. Ganz besonders gilt dieses +in Bezug auf das Scharlachfieber, in welchem jene Processe überaus +häufig, namentlich im Pharynx, auftreten. Man spricht immer noch von +Scharlach mit „Diphtheritis“, ohne sich davon Rechenschaft zu geben, +ob denn die specifische Infectionskrankheit, welche wir „Diphtherie“ +nennen, wirklich dabei im Spiel ist. Die „_nekrotisirende Entzündung_“, +wie ich sie nenne, kommt bei ganz verschiedenen Krankheiten vor, am +häufigsten bei wirklicher Diphtherie und beim Scharlach, demnächst +auch bei Variola, Dysenterie, Pyämie, Cholera. Aber die Aehnlichkeit +der anatomischen Producte beweist noch nicht die Identität der +Krankheitsprocesse.“ + +Wir erkennen an diesen Ausführungen _Henoch_’s auf’s deutlichste, +wohin es führt, wenn der pathologisch-anatomische Befund zum +entscheidenden Kriterium für die Beurtheilung der Zugehörigkeit von +krankhaften Veränderungen zu dieser oder jener Infectionskrankheit +gemacht wird. Nicht bloss bei der Diphtherie, auch bei der Tuberculose +und manchen anderen Infectionen war durch die Herrschaft, welche +_Virchow_’s Autorität über die meisten Mediciner gewonnen hatte, fast +in Vergessenheit gerathen, dass die Infectionskrankheiten organische +Processe sind, die sich nur am _lebenden_ Individuum manifestiren. Die +Diphtherie ist eine _Lebenserscheinung_, deren Gesammtcharakter im +Laufe der Jahrhunderte und vielleicht im Laufe der Jahrtausende typisch +sich erhalten hat, und in Folge dessen in denjenigen Fällen, wo sie +sich an lebenden Individuen manifestirt, identificirt werden kann; +wenn man nun aber sagen soll, wodurch der Kenner des Krankheitstypus +der Diphtherie im einzelnen Fall denselben von anderen ähnlichen +Infectionstypen unterscheidet, dann ist hierfür ein einzelnes +Kennzeichen nicht ausreichend, am allerwenigsten aber eines, welches +so wenig charakteristisch ist, wie die von _Virchow_ als diphtherisch +bezeichnete Art der Schleimhautnekrose. + +Dass die Localerscheinungen nicht einmal, wenn sie in ihrer +fortschreitenden Entwicklung am Lebenden beobachtet werden, zur +Identificirung der Diphtherie für sich allein ausreichen, hat schon +_Bretonneau_ gelehrt, indem er beispielsweise durch Canthariden eine +Entzündung mit genau dem gleichen localen Verlauf erzeugte, wie bei +diphtherischer Entzündung. Es ist eine überaus exacte experimentelle +Arbeit, in der er den Beweis hierfür liefert, und von welcher er einen +Auszug auf Seite 355-364 seines Traité de la diphthérite giebt; ich +führe hier nur den folgenden Satz an (S. 356): „Le principe vésicant +des cantharides, extrait au moyen de l’éther et dissous ensuite dans +l’huile d’olive, a donné naissance à un ensemble de phénomènes morbides +qui offre une complète analogie avec l’inflammation diphthéritique.“ +In der That, wenn man seine Beschreibung der Pseudomembranen liest, +die er mit Cantharidenextract im Larynx und den Bronchien von Hunden +erzeugte, dann tritt die Analogie so vollständig zu Tage, dass man +sich wundern muss, wie _Bretonneau_ trotzdem an der Specificität des +Krankheitsprocesses der Diphtherie festhalten konnte, und es wird das +blos dann erklärlich, wenn man berücksichtigt, dass ihm die Krankheit +eine _ätiologische_ und nicht eine _anatomische_ Einheit war. + +_Bretonneau_ hatte es noch nicht so leicht, wie wir jetzt durch den +Nachweis des heterogenen ursächlichen Moments der Diphtherie in +Gestalt des Diphtheriebacillus, zu entscheiden, was dieser Krankheit +zuzurechnen und was von anatomisch ähnlichen Krankheitsproducten von +ihr auszuscheiden ist. Erst durch mühsame epidemiologische Studien, +durch sorgfältigste Beobachtung jedes einzelnen Krankheitsfalles und +überaus zahlreiche vergleichend anatomische Untersuchungen ist er dazu +gelangt, alles was wir jetzt als ätiologisch zusammengehörig kennen, +in seinem Krankheitsbild der Diphtherie zu vereinigen; überall, wo +eine Epidemie war, ging er selbst hin und in den Jahren 1818-1826, +über welche er genauer Bericht erstattet, hat er in den Epidemieen von +_Tours_, _La Ferrière_ und _Chenusson_, ausserdem aber noch in vielen +sporadisch auftretenden Fällen die Aetiologie mit solchem Aufwand von +unermüdlicher Thätigkeit und mit solchem Scharfsinn verfolgt, wie +ausser ihm nur noch _Robert Koch_ es fertig gebracht hat. + +Ich will nur ein Beispiel für viele citiren. Zu einer Zeit, wo die +meisten Aerzte überhaupt noch an dem Charakter der Diphtherie als einer +ansteckenden Infectionskrankheit zweifelten, war _Bretonneau_ fast +überall darauf angewiesen, selber dem Ursprung der Einzelerkrankung +nachzuforschen. In manchen Fällen war das leicht, wenn z. B. (S. 342) +eine Frau an Diphtherie stirbt, vier Tage später das Kind, welches sie +noch während der Krankheit gesäugt hatte; wenn ferner, ohne dass sonst +am Orte (in _La Ferrière_ mit 250 Einwohnern) Diphtherieerkrankungen +vorkamen, eine junge Frau, der jenes Kind zur Pflege übergeben war, +acht Tage nach der Inpflegenahme des Kindes an typischem Kehlkopfcroup +zu Grunde geht; ebenso wenn (S. 339) von allen Nachbarorten kein +einziger von der Diphtherie befallen wird mit Ausnahme eines Gehöftes, +in welchem ein 45jähriger Mann Diphtherie bekam, der vorher viel in +einem Hause von _La Ferrière_ war zu einer Zeit, als in demselben zwei +Kinder an bösartiger Diphtherie krank lagen und starben. + +Aber in anderen Fällen war die Ansteckungsquelle auf keine Weise +zu finden; da ist es denn geradezu bewunderungswürdig, mit welchem +Scharfsinn _Bretonneau_ alle Möglichkeiten für das Zustandekommen der +Diphtherie erwägt, und wie gewissenhaft er zu Werke geht, ehe er eine +eigene Meinung äussert. S. 289 berichtet er, dass im Jahre 1823 in +_Tours_ mitten in diphtheriefreier Zeit ein einziges fünfjähriges Kind +an Croup starb, ohne dass hinterher Diphtheriefälle auftraten. + +Alle Zweifel, dass es wirklich Diphtherie war, mussten Angesichts +des typischen Krankheitsverlaufes im Verein mit dem typischen +Sectionsbefunde schwinden. Aber in Ermangelung eines gegenwärtigen +Ansteckungsheerdes forscht _Bretonneau_ weiter nach und erfährt +endlich, dass vor drei Jahren in derselben Wohnung drei andere Kinder +an diphtherischem Croup gestorben sind. „Peut-on soupconner que le +germe de cette affection ait été conservé et transmis après un si long +espace de temps?“ + +Wir stehen auch jetzt noch oft genug vor dieser Frage und unsere +Antwort kann auch jetzt noch nicht viel anders lauten, als wie sie von +_Bretonneau_ gegeben wird (S. 342): „Sans doute cette affection est +contagieuse; mais c’est certainement sous des conditions particulières, +et qui lui sont propres qu’elle se transmet. Comment se conserve le +germe qui la reproduit?“ + +Ausser diesen epidemiologischen Nachforschungen, um sich des +ätiologischen Zusammenhanges zu vergewissern, hat _Bretonneau_ +auch von allen anderen Mitteln Gebrauch gemacht, die ihm zur +Erforschung der Natur der Krankheit zu Gebote standen; und was die +pathologisch-anatomische Untersuchung betrifft, so haben wir schon oben +gesehen, dass er soviel Sectionen selber ausführte, wie sich dessen +heutzutage nur wenige Aerzte, pathologische Anatomen mit eingerechnet, +rühmen können. + +Aber für ihn blieb der Sectionstisch immer nur die Stelle „ubi mors +gaudet succurrere vitae“; nicht an sich war ihm der Sectionsbefund von +Bedeutung, sondern nur insoweit, als er durch denselben besser die +bei Lebzeiten des Kranken wahrgenommenen oder supponirten materiellen +Veränderungen der Untersuchung zugänglich machen konnte. + +So hat er alle Methoden naturwissenschaftlicher Forschung der damaligen +Zeit ausgenützt, und so ist es ihm gelungen, herauszufinden, was _wir_ +erst auf Grund unserer Kenntniss der Eigenschaften und Fähigkeiten der +von aussen stammenden krankmachenden Ursache entdecken konnten, vor +Allem den Polymorphismus der diphtherischen Infection, bedingt durch +örtliche, zeitliche und individuelle Disposition und besonders auch +bedingt durch die Verschiedenheit der Invasionspforten, durch welche +der Krankheitskeim in den Organismus eintritt. + +Er selbst ist darauf aufmerksam geworden, dass ausnahmsweise auch +einmal die Zunge und der Oesophagus die Primäraffection zeigen; ferner +hat er auf Grund von Beobachtungen anderer Autoren, wie _Guersant_ +(S. 53) und _Starr_ (S. 54) in Frankreich, _Samuel Bard_ in Amerika, +uns überliefert, wie nach Entblössung der Epidermis durch Vesicantien +auch von der Cutis der diphtherische Process ausgehen kann, und seine +Ausführungen darüber entsprechen durchaus schon im Wesentlichen +der Schilderung, die uns _Henoch_ von diesen exceptionellen +Erscheinungsformen der Diphtherie giebt, wenn er (Seite 724 seiner +Vorlesungen) die Lippenschleimhaut, die Conjunctiva, Gesicht und Ohren +(bei vorhandenem Ekzem), die übrige äussere Haut, die Genitalien, auf +Grund eigener Untersuchungen als gelegentlich diphtherisch inficirte +Stellen anführt. + +Besonders bewunderungswürdig ist aber, was _Bretonneau_ über das +Stationärwerden der Krankheit beim Einzelnen und über das Aufhören +derselben in der Gesammtbevölkerung sagt, indem er schon dasjenige +Resultat vorgreift und mit grösster Schärfe präcisirt, welches wir erst +als Frucht der neuesten Immunitätsarbeiten anzusehen gewohnt sind, +soweit wir überhaupt uns mit diesem schwierigsten unter allen dem Arzte +aufstossenden Problemen ernsthaft beschäftigt haben. „Ordinairement +(sagt er S. 54) quelques jours après son invasion, la marche rapide +de la diphthérie se ralentit. Ce phenomène ne lui est particulier; il +se reproduit dans plusieurs autres maladies, et les symptomes locaux +de la syphilis, par exemple, après avoir assez rapidement leur plus +haut degré d’intensité et d’étendue, perdent bientôt de leur activité. +Dans le cas présent, cette tendance à l’état stationnaire est d’une +importance toute particulière pour le pronostic, puisque c’est par sa +propagation dans les voies aëriennes que l’inflammation pelliculaire +devient funeste. En effet il n’y a pas le moindre rapport entre le +danger d’une affection pelliculaire de la bouche, si grave qu’on la +suppose, pourvu surtout que le mal en s’étendant ait déjà perdu une +partie de son énergie, et le péril auquel expose une petite tache +diphthéritique qui se montre d’abord à la surface des tonsilles, +d’où elle peut se propager en peu de jours, quelques fois même en +peu d’heures à la trachée et bientôt aux dernières ramifications des +bronches. + +L’organisme semble acquérir par accoutumance la faculté de résister +aux maladies, comme il acquiert la faculté de résister à l’action +graduée des poisons et des venins. On l’obtient, pour un temps plus ou +moins durable, en payant un premier tribut à la variole, à la vaccine, +au climat, sans parler de l’inaptitude à contracter la blénorrhagie, +inaptitude qui peut aussi s’acquerir et s’entretenir, si on en croit +les assertions de _John Hunter_. + +_Peut-être cette influence de l’habitude contribue-t-elle à +l’extinction de quelques affections contagieuses épidémiques en usant +la disposition à les contracter._“ + +Es ist ein „vielleicht“, mit dem er seine Zurückführung des Aufhörens +von Epidemieen auf das Immunwerden der Individuen, nachdem sie +leichtere Infectionen erlitten haben, einleitet. Aber schliesslich +sind wir auch jetzt noch nicht über die blosse Möglichkeit dieses +Erklärungsprincips hinausgekommen. + +Auf gleicher Höhe, wie diese epidemiologischen Bemerkungen, steht +seine Beschreibung von der specifischen Natur der diphtherischen +Entzündung. Wenn ich diese hier in extenso anführe, dann geschieht es +hauptsächlich auch deswegen, weil ich eine bessere nirgends gefunden +habe und weil ich mir auch kaum einen adäquateren anatomischen Ausdruck +für die specifisch diphtherischen Processe denken kann, als den von +_Bretonneau_ gefundenen. + +S. 40 ff. sagt er: „Es ist manchmal ziemlich schwer, den organischen +Process dieser Veränderung zu verfolgen, von welchem die Exsudation, +die hinterher ein festes Produkt liefert, ausgeht. Oft beschränkt sich +diese Veränderung auf punktförmig auftretende rothe, unregelmässig +verbreitete Flecke, ohne jede Spur von Schwellung; selbst eine etwaige +Schwellung des submucösen Zellgewebes involvirt durchaus nicht auch +eine solche der Schleimhaut selbst. Was die letztere betrifft, so ist +sie an einer Schwellung des darunter und in der Nähe befindlichen +Gewebes nicht mehr betheiligt, als die Haut über den geschwollenen +Lymphdrüsen, welche in der Gegend der diphtherischen Schleimhautpartien +gelegen sind. + +Die Lymphdrüsenschwellung ist regelmässig vorhanden; und sie ist gleich +Anfangs verhältnissmässig stark ausgesprochen, correspondirt aber +durchaus nicht immer in ihrer Stärke mit der Intensität und Extensität +der diphtherischen Entzündung. Zweimal sah ich, wie die diphtherische +Drüsenschwellung genau den gleichen Verlauf und Ausgang in Eiterung +nahmen, wie das bei Bubonen beobachtet wird. + +Diese fleckweise Röthe der Schleimhaut, welche ganz oberflächlich +bleibt und ohne Verdickung der Schleimhaut besteht, trotzdem aber +sich mit festwerdenden Exsudaten von ausserordentlicher Reichlichkeit +vergesellschaftet, ist es, die mir der diphtherischen Entzündung einen +ganz besonderen Charakter zu verleihen scheint. + +_Ich würde noch nicht ganz ausdrücken, was ich darüber denke, wenn +ich nicht noch hinzufügte, dass ich in dieser zur Ausscheidung von +speckhautähnlichem Exsudat führenden Entzündung eine ganz specifische +Phlegmasie erblicke, welche von einer katarrhalischen Entzündung ebenso +verschieden ist, wie der Milzbrand von einem Herpes zoster, die ferner +von der scarlatinösen Erkrankung noch mehr verschieden ist, als die +Scarlatina von den Pocken; kurz, dass es sich hier um eine Krankheit +sui generis handelt, welche ebensowenig ein höherer Grad eines Katarrhs +ist, wie die Ichthyosis (dartre squameuse) als höherer Grad des +Erysipels angesehen werden kann._ + +_Da ich nun unmöglich einer derartig specifischen Entzündung +einen derjenigen Namen geben kann, mit welchen man partielle +Erscheinungsformen derselben belegt hat, so sei es mir gestattet, diese +specifische Phlegmasie als „Diphtheritis“ (von διφθερα, pellis, exuvia, +vestis coriacea und διφθερóω gleich corio obtego) zu bezeichnen._ + +Je mehr ich meine Aufmerksamkeit den charakteristischen Merkmalen der +diphtherischen Entzündung zuwandte, um so mehr erwiesen sich dieselben +als durchaus verschieden von denen jeder anderen Entzündung. Wenn +man mikroskopisch die am lebhaftesten in der Entwicklung begriffenen +circumscripten Flecke untersucht, welche vom blossen Auge punktförmig +und zwar als rothe und als weisse Punkte gesehen werden, so erkennt +man eine äusserst feine Vascularisirung der Schleimhaut und dass +die lebhaft gerötheten Punkte in derselben kleine Ekchymosen sind, +während die weissen Flecke durch die vorspringenden Oeffnungen der +Schleimhautfollikel repräsentirt werden. + +Was die Verbreitungsweise der diphtherischen Entzündung betrifft, +so geschieht dieselbe in ganz eigenartiger Weise; _sie schreitet +in ähnlicher Weise vor, wie ein Flüssigkeitstropfen, der in die +Umgebung sich imbibirt und an abhängiger Stelle heruntergleitet_. +(L’inflammation s’y étend à peu près comme un liquide qui s’épanche ou +qui coule.) + +Oft erkennt man, wie ein langer, schmaler Streifen vom tiefsten +Roth, sich in den Pharynx hinein verbreitet, oder nach der Trachea +hinuntersteigt, zuweilen auch mehrere solcher Streifen nebeneinander. +In der Mitte jedes dieser Streifen entsteht nun überall das feste +Exsudat. In diesem frühesten Stadium der Exsudatbildung kann man noch +rundliche Oeffnungen oder vielmehr halbdurchscheinende Bläschen in den +Concretionen beobachten.“ + +.... „Nun dehnt sich allmählich der Process auch in die Breite +aus, bis zusammenhängende Lamellen entstehen, die bloss durch +Exsudatpfröpfe, welche in die Oeffnungen der Schleimhaut_follikel_ +hineingehen, an der darunterliegenden Schleimhaut festhaften. Löst sich +aber solch’ eine Lamelle los, dann nimmt die Röthung der Schleimhaut +zu; es entsteht von Neuem eine Membran, die durch Nachschübe verdickt +wird und gradatim mit zunehmender Verdickung an der organisirten +Schleimhaut immer mehr festhaftet.“ + +(Ferner S. 51): „Mit zunehmender Verdickung und engerem Connex zwischen +Schleimhaut und Pseudomembran wird auch die Schleimhaut selbst mehr +und mehr verändert: _es kann dann vorkommen, dass sogar das Exsudat in +der Schleimhaut eingelagert ist_. Erosionen und Ekchymosen entstehen +an den einer Reibung ausgesetzten Punkten und wenn nun noch Blut +austritt, dann entstehen jene Veränderungen der ursprünglich weissen +und geruchlosen Membran, die zu einer Putrefaction führen, welche den +specifischen Charakter der Diphtherie ganz verdecken kann.“ + +_Das_ ist das anatomische Bild des diphtherischen Entzündungsprozesses, +wie ich es auch bei der experimentell zu erzeugenden Diphtherie +bei Thieren fand. Dagegen das Bild, wie es von pathologischen +Anatomen entworfen wird, ist alles andere, bloss keine Diphtherie in +_Bretonneau_’s Sinne. + +Hören wir, wie beispielsweise _Orth_ in seinem „Compendium der +pathologischen Diagnostik“ (III. Aufl. 1884) die diphtherischen +Veränderungen schildert (S. 257 ff.): + +„Nicht ungewöhnlich kommen auch _diphtherische_ Erkrankungen im +Kehlkopf und Trachea vor. Man wird nicht nur am Kehldeckel, sondern +auch tiefer im Kehlkopf und in der Trachea zuweilen Membranen finden, +welche nur mit grosser Gewalt sich entfernen lassen und unter +denen die Schleimhaut in eine graue nekrotische Masse verwandelt +erscheint. Am häufigsten sieht man in der Trachea diese diphtherischen +Veränderungen in der Nähe von Tracheotomiewunden, deren häufige +diphtherische Infection ja allgemein bekannt ist. Die bei vielen +Infectionskrankheiten, besonders bei acuten Exanthemen vorkommenden +Entzündungen des Larynx und der Trachea nehmen oft einen diphtherischen +Charakter an. Besonders bei Variola kommen kleinere diphtherische +Herde in der Trachea (meist über den Knorpelringen) vor, die oft +fälschlich für Pockenpusteln gehalten worden sind. Gerade zu den +diphtherischen Affectionen des Larynx und der Trachea, aber auch zu +den auf die Pharynx beschränkten, gesellen sich leicht durch Einathmen +kleiner Partikel der diphtherischen Massen entstandene Pneumonieen, +welche meist katarrhalische Bronchopneumonieen sind, aber, wenn +die diphtherischen Massen zugleich Fäulnissstoffe enthielten, auch +einen gangränösen Charakter annehmen können. Die fibrinösen und +diphtherischen Entzündungen kommen hier fast stets im Anschluss an +ähnliche Veränderungen am Rachen vor, doch kann auch der Rachen +frei sein, ohne dass deswegen die Entzündungsursache eine andere zu +sein brauchte.“ Auf Seite 246-249 bespricht _Orth_ eingehender den +makroskopischen und mikroskopischen Befund bei der Pharynxdiphtherie. +Danach sind ihm Diphtherie und Croup „höhere Grade von Entzündung“ +und (S. 248) „die Diphtherie des Gaumens und Rachens kann durch +verschiedene Ursachen erzeugt werden.“ Die vorzugsweise bei Kindern +auftretende Form will er, _Senator_ folgend, als „_Synanche_“ +bezeichnet wissen. + +Damit wäre denn wissenschaftlich die Diphtherie als ätiologisch +einheitliche Infectionskrankheit aus der Welt geschafft. + +Man hat der jüngeren Generation von Aerzten den „historischen Sinn“ +in der medicinischen Wissenschaft abgesprochen; ich glaube aber, wir +brauchen diesen Vorwurf nicht zu tragisch zu nehmen in einer Zeit, +wo der medicinischen Forschung neue Gebiete erschlossen sind, deren +Bearbeitung lohnender ist, als die Beschäftigung mit den Lehrmeinungen +einer von der Beobachtung des lebenden kranken Menschen losgelösten +Pathologie. Ja fast möchte ich durch meine historisch-kritischen +Studien bei denjenigen Krankheiten, mit welchen ich mich genauer +beschäftigt habe, zu der Meinung kommen, dass die doctrinären +Anschauungen der pathologischen Anatomie der letzten 50 Jahre erst ein +überwundener Standpunkt werden müssen, ehe man mit Aussicht auf Erfolg +bei den Infectionskrankheiten an eigene productive Arbeit herangehen +kann. + +Was die Diphtherie betrifft, so muss sich schon bei der +bisherigen Analyse des Wesens und der Erscheinungsformen dieser +Infectionskrankheit ein solches Urtheil aufdrängen. In noch höherem +Grade wird sich aber bei der Besprechung der weiteren positiven +Errungenschaften in der Diphtherieforschung zeigen, wie die Herrschaft +einer einseitig pathologisch-anatomischen Betrachtungsweise der +Construction eines Krankheitsbildes hinderlich sein musste, in welchem +das _ätiologische_ Moment entscheidend ist für die Zugehörigkeit ganz +verschieden aussehender Krankheitsformen zu demselben. + +Ganz besonders deutlich tritt dies zu Tage bei derjenigen +diphtherischen Erkrankung, die uns beim Lebenden in Gestalt von +Lähmungserscheinungen entgegentritt. Nichts von denjenigen Charakteren, +die an der Leiche als Kriterium für die Diphtherie geltend gemacht +werden, ist hier zu finden, und trotzdem ist gerade die Erzeugung +specifisch-diphtherischer Lähmungserscheinungen, mit ihrem ganz +eigenthümlichen Auftreten erst nach Ablauf des local diphtherischen +Processes und mit ihrem zur spontanen Heilung hinneigenden Verlauf, +entscheidend gewesen für die Beweiskraft der ätiologischen +Untersuchungen von _Roux_ und _Yersin_. + +Hier ist es einleuchtend, dass nicht der pathologische Anatom das +Superarbitrium darüber abgeben kann, ob wir intra vitam eine richtige +Diagnose gestellt haben; ebensowenig aber kann er es in den zahlreichen +anderen Fällen, wo functionelle Störungen einer Krankheit ihren +specifischen Stempel aufdrücken, beim Tetanus, bei syphilitischen, +leprösen und vielen anderen Infectionen. + +Für den gut beobachtenden Arzt sind gewisse Lähmungsformen so +zweifellos diphtherische Erkrankungen, dass beispielsweise _Henoch_ +die Diagnose auf Diphtherie auch dann zu stellen sich für berechtigt +hält, wenn er in Diphtherieepidemieen eine _Gaumenlähmung_ zu Gesichte +bekommt, ohne dass vorher eine Rachendiphtherie constatirt worden ist; +und doch würde auch die sorgfältigste anatomische Untersuchung nicht +im Stande sein, hier die ärztliche Diagnose zu bestätigen. Gleichwohl +werden wir zur näheren Erforschung des anatomischen Substrats auch +dieser Krankheitsformen jede Gelegenheit und jedes Mittel benutzen, +aber nicht in dem Glauben, welcher in den letzten Jahrzehnten +grossgezogen wurde, dass wir erst in die pathologischen Institute +gehen müssten, um autoritativen Aufschluss über die bei solchen +Untersuchungen anzuwendenden Methoden zu bekommen. + +Diphtherische Lähmungen sind schon in sehr frühen Zeiten +ärztlicherseits beobachtet worden. + +_Ghisi_ erwähnt in seinem berühmten Briefe aus dem Jahre 1749 +(Cremona), dass sein eigener Sohn, nachdem derselbe von der häutigen +Bräune fast vollständig geheilt war, von einer Gaumenlähmung befallen +wurde und fügt hinzu: „Wir (_Ghisi_ und _Scotti_) überliessen es der +Natur, die Heilung dieser merkwürdigen Nachkrankheit zu besorgen, +welche man ausserordentlich häufig bei solchen Personen beobachtet, +die von der ursprünglichen Krankheit schon wiederhergestellt waren, +und die etwa einen Monat lang nach erfolgter Heilung der Angina und +des sich an dieselbe anschliessenden Drüsenabscesses bei dem eigenen +Kinde andauerte; dasselbe sprach andauernd durch die Nase und flüssige +Speisen liefen oft durch die Nase zurück“ (citirt nach _Bretonneau_, +Traité de la diphtherite S. 460). Der _Ghisi_’sche Brief scheint sehr +schwer zu haben zu sein; _Bretonneau_ fand ihn in keiner Bibliothek, +bekam aber schliesslich ein Originalexemplar durch Dr. _Double_. + +In demselben Jahre (1749) gab auch _Chomel_ in seiner Dissertation +„Sur le mal de gorge gangréneux“ eine naturgetreue Schilderung der +Gaumenlähmung; eine Dame (Demoiselle _de Bonac_) wurde in einem Hause, +in welchem mehrere Kinder an häutiger Bräune krank waren, gleichfalls +von dieser Krankheit ergriffen, aber bald geheilt. 40 Tage später +stellten sich Lähmungserscheinungen bei ihr ein: „La malade parlait +beaucoup du nez, était louche et contrefaite; mais en reprenant ses +forces elle a repris aussi de jour en jour son état naturel“ (citirt +nach _Maingault_ „De la paralysie diphthérique“ Paris 1860 S. 3). + +Wir sehen also, dass schon in den ersten beglaubigten Fällen von +Diphtherie, und zwar an den weitest von einander entfernten Orten, +Lähmungserscheinungen die Aufmerksamkeit der Aerzte auf sich lenkten; +so citirt _Maingault_ (S. 3), auch _Samuel Bard_, welcher aus +_New-York_ ungefähr zu gleicher Zeit mit den beiden obengenannten +Autoren folgenden Krankheitsfall berichtete. Ein zweieinhalbjähriges +Mädchen, welches Angina und Croup überstanden hatte, und dann +vollständig stimmlos wurde, konnte feste Speisen ziemlich gut zu sich +nehmen, Flüssigkeiten verursachten aber Hustenanfälle und wurden sehr +schlecht geschluckt. Die letzteren Symptome verloren sich ziemlich +schnell; dagegen dauerte die Aphonie und eine allgemeine Schwäche sehr +lange an; das Gehen ohne Unterstützung lernte die kleine Kranke erst 12 +Monate später. + +_Maingault_, dessen umfangreiche Monographie über die +diphtherischen Lähmungen sehr lesenswerth ist, bringt Auszüge über +Krankenbeobachtungen von dem jüngeren _Sédillot_ (1810), _Guimier_, +_Ozanam_, _Loyateté_, hebt besonders rühmend hervor _Orillard_ (Société +de Poitiers 1834-36), welcher ausser Gaumenlähmungen auch Taubheit +und Sehstörungen als diphtherische Rachenkrankheiten beobachtete, +und eine sehr exacte Schilderung von Muskelschwäche und Zittern der +Extremitäten, sowie von tabischen Erscheinungen entwarf; er zählt +weiter Beobachtungen auf von _Thirial_ (Assistent von _Trousseau_) und +geht dann genauer auf die grundlegenden Untersuchungen von _Trousseau_ +selber ein, von denen ab die Litteratur über diphtherische Lähmungen +fast unübersehbar anschwillt. + +_Trousseau_’s scharf entworfene Krankheitsbilder sind hauptsächlich +durch seine klinischen Vorlesungen Anfangs der fünfziger Jahre weiteren +Kreisen bekannt geworden. Ich will bloss noch erwähnen, dass in dieser +Zeit auch _Bretonneau_ noch wieder aus dem grossen Schatz seiner +Erfahrungen dieses Specialgebiet der Diphtherie bereichert hat in +seiner Arbeit „Memoire sur les moyens de prévenir le développement et +les progrès de la diphthérie“, Archives générales de médecine (Janvier +1855). + +Zur Darstellung des _actuellen_ Standes der Frage von den +diphtherischen Lähmungen führe ich dasjenige hier an, was _Henoch_ +darüber in seinem Lehrbuch der Kinderkrankheiten sagt (S. 747): „Die +„_diphtherische Lähmung_“ ist eine so häufige Nachkrankheit der +Diphtherie, dass man in jedem Fall auf dieselbe gefasst sein muss. +Ich selbst sah die Lähmung immer nur im Gefolge der Rachendiphtherie +auftreten. Andere wollen sie auch nach der Diphtherie der Haut, z. B. +der Finger, beobachtet haben. Die Ansichten über die Bedingungen dieser +Paralyse, die schon dadurch merkwürdig ist, dass die Beeinträchtigung +des Nervensystems durch den Infectionsstoff sich meistens erst zu +einer Zeit geltend macht, in welcher die Kranken die Infection längst +überwunden zu haben scheinen, waren sehr getheilt. Erst in neuester +Zeit haben sorgfältige Untersuchungen ergeben, dass es sich hier +vorzugsweise um einen _neuritischen_ Process in den peripherischen +Nerven handelt, wobei aber analoge Veränderungen auch im Rückenmarke +vorhanden sein können. _Déjérine_ (Arch. de phys. normale et +pathologique 1878) fand in den vorderen Wurzeln der Spinalnerven, +wie auch in vielen peripherischen Nerven Fettkörnchenbildung und +Schwinden der Achsencylinder, ausserdem Atrophie der Ganglienzellen +in den Vorderhörnern und Vermehrung des interstitiellen Bindegewebes, +also eine „_parenchymatöse Neuritis und Myelitis_“ und _P. Meyer_ +(Virch. Arch. Bd. 85 Heft 2) sah in einem Fall von sehr verbreiteter +diphtheritischer Lähmung fast in allen peripherischen Nerven +deutliche Zeichen einer parenchymatösen Neuritis (Zerklüftung des +Markes, Kernwucherung in der _Schwann_’schen Scheide, Umwandlung +in Körnchenzellen, Knötchenbildung durch Oedem und Schwellung des +Bindegewebes). Dieselben Veränderungen fanden sich in den Wurzeln der +Spinalnerven und in vielen Spinalganglien, während im Rückenmark selbst +viele Ganglienzellen ihre Fortsätze ganz oder zum Theil eingebüsst +hatten. Diese Befunde, sowie einige schon 1862 von _Charcot_ und +_Vulpian_, und 1867 von _Buhl_ gemachte Beobachtungen fordern zu +fortgesetzter Untersuchung des _peripherischen_ Nervensystems bei der +diphtherischen Lähmung auf. Auch in einem Falle von diphtherischer +Herzlähmung mit plötzlichem Tode fand _Gombault_ (bei _Gadet de +Gassicourt_ „Diphthérie prolongée“, Revue mens. 1883 Janvier III. S. +349) zwar den Vagus, die Medulla oblongata und die Herzmusculatur +durchaus intact, aber, gleichwie in zwei anderen analogen Fällen, die +vorderen Wurzeln der Spinalnerven wenigstens theilweise in ähnlicher +Weise verändert, wie es von _Déjérine_ beschrieben wurde. + +Daneben können auch die Muskeln selbst entzündliche Veränderungen, +interstitielle und fibrilläre, (_Hochhaus_, Virch. Arch. Bd. 124 Heft +2) darbieten, was besonders an denen des Gaumens und des Rachens leicht +begreiflich ist. Wahrscheinlich handelt es sich um die Einwirkung des +von den Bacillen producirten toxischen Stoffes auf das Muskel- und +Nervensystem, da nach den Untersuchungen von _Roux_ und _Yersin_ (Ann. +de l’Institut Pasteur 1889 Juin. -- _Hansemann_, Virch. Arch. Bd. 115, +1889) dieser Stoff auch bei Thieren paralytische Symptome hervorbringt, +die mit den bei Menschen beobachteten grosse Aehnlichkeit haben. + +Die diphtherische Lähmung, welche grade nach den leichteren Fällen der +Krankheit am häufigsten aufzutreten pflegt, kündigt sich in der Regel +zwei bis drei Wochen nach Ablauf der Krankheit durch Paralyse des +Gaumens an. Seltener tritt sie früher auf, so in einem meiner Fälle +am zehnten, in einem anderen sogar schon am fünften Krankheitstage, +worauf wenige Tage später der Tod an Herzlähmung erfolgte. Sehr häufig +bleibt die Paralyse des Gaumens das einzige Lähmungssymptom. Die Kinder +bekommen eine nasale mehr oder weniger unverständliche Sprache u. s. w. + +S. 748: „Die Gaumenlähmung kann, wie ich wiederholt beobachtete, +besonders in den niederen Ständen, das _erste_ Zeichen sein, welches +eine vorausgegangene, aber von den Eltern ganz übersehene, und spontan +geheilte Rachendiphtherie verräth.“ + +Ferner erwähnt dann Henoch Störungen des _Sehvermögens_ durch Paralyse +des tensor choroideae; weiterhin Parese der _Rachenmuskeln_, Ataxie und +Kraftlosigkeit der unteren Extremitäten, _Aphonia_ paralytica, Lähmung +der _respiratorischen Muskeln_ mit sehr frequenter Athmung; Fehlen der +_Sehnenreflexe_, insb. der patellaren. + +Hemiplektische Formen hat _Henoch_ nicht gesehen. +Sensibilitätsstörungen seien sehr selten. + +Aus dieser kurzen Uebersicht über das Krankheitsgebiet der +diphtherischen Lähmungen ergiebt sich allein schon eine solche +Mannigfaltigkeit der symptomatisch in Erscheinung tretenden +Diphtherieformen, dass dem _Polymorphismus dieser Krankheit_ vielleicht +bloss noch die durch den Streptococcus longus entstehenden Erkrankungen +des Menschen an die Seite gestellt werden können. + +Demgegenüber nehmen selbst die Tuberculose und die Syphilis, klinisch +betrachtet, einen relativ einförmigen Verlauf. + +Noch weniger polymorph sind andere Infectionen des Menschen, +wie die durch Malariaparasiten, durch den _A. Fraenkel_’schen +Pneumoniebacillus, durch den Typhusbacillus erzeugten. + +Und gar erst die Cholera asiatica, die Ruhr, der Tetanus, die Gonorrhoe +sind in der Regel ganz scharf abgegrenzte Krankheiten. + +Berücksichtigen wir aber die _gesammten_ Erscheinungsformen +der Diphtherie mit ihren örtlich, zeitlich und individuell zu +Tage tretenden Differenzen, dann wird es begreiflich einerseits, +dass es der Lebensarbeit und der Genialität eines Mannes wie +_Bretonneau_ bedurfte, um innerhalb derselben das einheitliche +Band der gemeinsamen Aetiologie aufzufinden, und andererseits, +dass für weniger weitblickende und weniger in das Wesen der Dinge +eindringende Geister dieser Ariadnefaden, mit Hilfe dessen man sich +in dem Labyrinth von Krankheitsformen zurechtfinden kann, immer von +Neuem abriss und verloren ging, so lange, bis durch die Entdeckung +des Diphtheriebacillus ein neues, für den Kundigen einfaches und +zuverlässiges Orientirungsmoment gegeben war. + +In der That, wie sollte Jemand ohne epidemiologische Erfahrung +auf den Gedanken kommen, dass eine Ataxie nur eine verschiedene +Aeusserung derselben Ursache ist, die vor längerer Zeit bei den +von ihr befallenen Individuen eine membranöse Gingivitis, oder +eine Angina, oder einen Croup erzeugt hatte, wo doch der Sitz, das +Aussehen und der Verlauf dieser ebenerwähnten Krankheitsformen so +different sind, dass 60 Jahre nach den denkwürdigen Untersuchungen +_Bretonneau_’s ein so hervorragender Kliniker wie _Gerhardt_ ihre +ätiologische Zusammengehörigkeit wieder in Frage stellen konnte? +Wenn im 16. Jahrhundert _Ghisi_ nach der Heilung seines Kindes von +der Rachendiphtherie die Unfähigkeit desselben, flüssige Speisen zu +schlucken und die Eigenthümlichkeit, durch die Nase zu sprechen, auf +die überstandene Krankheit zurückführte, dann darf man die Erkennung +eines solchen Causalnexus schon als Zeichen scharfer Beobachtungsgabe +ansehen; indessen hier, wo die Lähmung an demselben Ort auftrat, +der vorher den diphtherischen Belag zeigte, lag die Annahme eines +ursächlichen Zusammenhangs noch ziemlich nahe. + +Was alles aber musste voraufgehen, ehe der Scharfsinn medicinischer +Forscher zu dem Resultat gelangen konnte, dass eine mikroskopisch +sichtbare Kernvermehrung der Ganglienzellen in den grauen +Vorderhörnern des Rückenmarks im letzten Grunde demselben ursächlichen +Moment zuzuschreiben ist, welches viele Wochen vorher zu einem +Exsudationsprocess an der Kehlkopfschleimhaut den Anstoss gegeben +hatte, und dass auch eine Lähmung des tensor chorioideae, welche +eigenthümliche Sehstörungen hervorruft, wieder nur eine differente +Aeusserung desselben ist. + +Leichter ist es geworden, ein anderes Krankheitsgebiet der Diphtherie +einzuverleiben, von welchem bisher hier nur flüchtig die Rede war: +ich meine _die diphtherischen Erkrankungen der äusseren Haut_. Aber +auch hier, welche Fülle von Beobachtungen, ehe man einigermaassen +unterscheiden lernte, was von den membranbildenden und anderweitigen +Hautkrankheiten zur Diphtherie gehört und was von derselben +auszuscheiden ist! + +Als erste Beobachter von Hautdiphtherie werden von _Bretonneau_ citirt +_Chomel_ (1759) und _Samuel Bard_ (1771). _Bretonneau_ selbst sah nur +wenig Fälle und _Trousseau_ ist der eigentliche Begründer der Lehre von +der Hautdiphtherie; in seinem Kinderhospital zu Paris und bei seinen im +Regierungsauftrage erfolgten Reisen in die verschiedenen Departements +von Frankreich zur Erforschung der Diphtherie, vor allem im département +Loir-et-Cher, hat er ein riesiges Beobachtungsmaterial angesammelt. + +Seine die Hautdiphtherie betreffenden Bemerkungen finden sich in +einem „mémoire“ (1830 publicirt in Archives générales de médecine t. +XXIII. S. 383), ferner in seiner „clinique médicale“ und in einem +Bericht, der im „Journal de médecine et de Chirurgie pratiques“ +VI. (p. 125) enthalten ist. Diese letzterwähnte Arbeit ist noch +dadurch bemerkenswerth, dass hier zum ersten Male die egyptische +Krankheit nicht, wie es von _Bretonneau_ geschah, als _diphthérite_ +(Diphtheritis) bezeichnet wird, sondern als _diphthérie_; _Trousseau_ +wollte durch diese Namensänderung zum Ausdruck bringen, dass er +_Bretonneau_’s Ansicht nicht theile, wonach die Krankheit local +beginne, dass vielmehr die specifische diphtheritische Phlegmasie +am Pharynx, an der Trachea, an der Haut u. s. w. Localisationen +einer im Blut ablaufenden krankhaften Veränderung sind. Die von den +pathologischen Anatomen später versuchte Scheidung des Wortsinnes +in „Diphtherie“ und „Diphtheritis“ ist vielleicht auf _Trousseau_’s +Vorgehen zurückzuführen, von welchem wir jetzt wissen, dass es von +falschen Voraussetzungen den Ausgang genommen hat. Die Diphtherie ist +thatsächlich, wie _Bretonneau_ lehrte, eine Impfkrankheit, die in +der Regel im Pharynx ihre Eingangspforte findet und hier erst locale +Entzündungserscheinungen hervorruft, bevor sie zu einer allgemeinen +Vergiftung führt; und eine diphtherische Pharynx- und Larynxaffection +ist nicht etwa gleich den Pockenpusteln als Localeruption bei einer +primär im Blute beginnenden Krankheit aufzufassen. Uebrigens wurde in +Frankreich für die locale diphtherische Hauterkrankung auch noch ein +besonderes Wort „diphthéroide“ einzuführen versucht von _Boussuge_ +(„de la _diphthéroide_“, Thèses de Paris, No. 184 im Jahre 1860, +eine Arbeit, bemerkenswerth durch anatomische Untersuchungen). Die +Beobachtungen und Untersuchungen _Trousseau_’s haben noch eine weitere +Verarbeitung erfahren durch seinen Schüler _Moynier_, welcher vier +Fälle von Hautdiphtherie aus _Trousseau_’s Klinik beschrieben hat +(Compte rendu des faits de diphthérie observés dans le Service du +professeur _Trousseau_ pendant le premier sémestre de l’année 1859). + +Von Wichtigkeit ist dann fernerhin _Robert_’s „diphthérie des plaies“ +(conférence chirurgicale 1860); in dieser Publication wird einer +Verwechslung der fälschlich oft als „Wunddiphtherie“ bezeichneten +„pourriture d’hôpital“ (Hospitalbrand?) mit wirklicher Hautdiphtherie +vorzubeugen gesucht. + +Wieder eine andere Krankheitsform schildert _Jobert de Lamballe_ +mit seinen Schülern _Chavanne_ und _Blin_, welcher Diphtherieformen +beschreibt, die er im Anschluss an operirte Urogenitalfisteln bei +Frauen beobachtete. + +Die am ausführlichsten alles zusammenfassende Arbeit über +Hautdiphtherie dürfte aber die von _Gyoux_ aus Bordeaux sein, welcher +in einer Monographie vom Jahre 1869 („L’Etude statistique et hygiénique +sur la diphthérie cutanée“) 32 eigene Fälle beschreibt und eine +erschöpfende Literaturübersicht daselbst bringt, aus welcher auch ein +grosser Theil der obigen Citate entnommen ist. + +Trotz der im Laufe der Zeit recht stattlich gewordenen Zahl von +Specialarbeiten und gelegentlich mitgetheilten Untersuchungen über +die „diphthérie cutanée“ scheint mir doch grade diese Krankheitsform +auf Grund der gegenwärtig genauer erkannten bezw. besser beweisbaren +Aetiologie der Diphtherieinfectionen noch einer Neubearbeitung +bedürftig zu sein, und so mag zur leichteren Orientirung für spätere +Untersuchungen dieser Literaturauszug hier stehen, ohne dass ich auf +eine Analyse des Inhalts der citirten Arbeiten eingehe. + +Hier und da wird gelegentlich der Mittheilung meiner eigenen +experimentellen Untersuchungen auf manches darin Enthaltene noch +zurückzukommen sein. + +Ich schliesse hier denjenigen Theil der historisch-kritischen +Uebersicht ab, in welchem von der Abgrenzung des Geltungsbereiches +der Diphtherie die Rede war, soweit eine solche auf Grund von +klinischen Beobachtungen kranker Individuen, auf Grund ferner +von epidemiologischen Nachforschungen und endlich auf Grund von +anatomischen Untersuchungen erfolgt ist, und übergehe absichtlich dabei +die Geschichte der Irrungen, wie sie in den einseitigen Darstellungen +namentlich der _englischen_ Literatur, in nicht geringem Grade aber +auch bis in die letzten Jahre hinein in der _deutschen_ sich abgespielt +hat. Unter den Publicationen, die ich dabei im Auge habe, befinden +sich ganz ausgezeichnete Detailuntersuchungen; aber für das gesammte +Krankheitsbild der Diphtherie liefern sie nur Beiträge, die kaum eine +episodische Bedeutung in Anspruch nehmen können. + + + + +III. + +Die Geschichte der ätiologischen Untersuchungen. + + +In dem vorhergehenden Abschnitte waren es hauptsächlich _französische_ +Aerzte, welche Arbeiten von bleibendem Werth für die Construction +des Krankheitsbildes der Diphtherie und für die Beurtheilung ihrer +Entstehungsweise geliefert haben, und wenn wir jetzt den offenen Brief +_Bretonneau_’s aus dem Jahre 1869 mit seinem siegesgewissen Tone, +in welchem der Polymorphismus dieser Krankheit trotz der durchaus +einheitlichen Aetiologie hervorgehoben, ihr contagiöser Charakter in +lebhaften Farben geschildert und die praktische Wichtigkeit der neu +erworbenen Erkenntniss in den Vordergrund gestellt wird, noch einmal +auf seinen Inhalt prüfen, dann werden wir gestehen müssen, dass nur +vorübergehend noch durch die Lehrmeinungen pathologischer Anatomen +und solcher Kliniker, welche durch dieselben sich leiten liessen, die +wissenschaftlichen Errungenschaften _Bretonneau_’s und der grossen +französischen Aerzte der ersten Hälfte dieses Jahrhunderts verloren +gehen konnten. + +In diesem Abschnitt meiner historischen Untersuchungen interessirt +uns in erster Reihe die Frage nach der Uebertragbarkeit der Diphtherie +auf Versuchsthiere durch die Krankheitsproducte des von der Diphtherie +ergriffenen Menschen. + +Die ersten Andeutungen über eine Verwerthung experimenteller +Untersuchungen für die Erkenntniss des Wesens der Diphtherie habe ich +in der + + _„Sammlung von Beobachtungen und Thatsachen“, + welche die häutige Bräune (Croup) betreffen_. + + Von _M. M. Friedländer_ (Paris). + + Uebersetzung in Tübingen 1808 (Cotta) + +gefunden. + +In dieser Sammlung ist das hauptsächlich von _Schwilgué_ +zusammengestellte litterarische Material enthalten, welches bei der +Ausschreibung des _Napoléonischen Croup-Preises_ von 12000 Francs +(durch den Minister des Innern _Champagny_ vom 21. Juli 1807) einer +Commission zur Bearbeitung übergeben war. Der Commission gehörten die +Herren _Moreau_, _Laënnec_, _Schwilgué_, _Pariset_ und _Friedländer_ +an. _Schwilgué_ selbst starb ganz unerwartet im Jahre 1808. Die +Publication erfolgte gleich nach dem Tode _Schwilgué_’s, um den +Bewerbern um den Croup-Preis „langweilige Nachuntersuchungen zu +ersparen.“ + +In dieser Sammlung sind nun auch die sieben Kategorien von Fragen +mitgetheilt, die von der Commission aufgestellt waren, und welche unter +allen Umständen von den Preisbewerbern berücksichtigt werden sollten. + +In der fünften Kategorie ist von der „Natur der schleimigen Concretion“ +die Rede, „welche zum Entstehen der falschen Membran Veranlassung +giebt“, und in der Erläuterung dazu wurde noch folgende Unterfrage +gestellt (S. 70): + +„_Besitzt zufolge der natürlichen Ursachen, die diese Concretion in +der membranösen Bräune bestimmen, wohl die Kunst die Mittel, eine +ähnliche Wirkung in lebendigen Thieren hervorzubringen? -- Welches sind +die Erscheinungen, die sich äussern, während man die Untersuchungen, +die sie veranlassen, anstellt?_“ + +Die „Sammlung“ selbst giebt darauf folgende orientirende Auskunft: +„Herr _Chaussier_ ist der einzige Schriftsteller, der sich besonders +mit dieser Art von Untersuchungen abgegeben hat. „In verschiedenen +Versuchen, sagt er, die wir mit mehreren Thieren angestellt haben, +sind wir durch beständiges Reizen dahin gelangt, auf der Oberfläche +verschiedener Membranen, eine neue Art von Action hervorzubringen, +die den Zustand der Villositäten der Secretionsoberfläche gänzlich +verändert und ein Entwickeln von sehr sichtbaren Gefässen, die +eingespritzt werden konnten, hervorgebracht hat, die wir zuweilen bis +auf 2 ctm sich verlängern gesehen haben.“ (Essay sur les irritations +1807.) + +Ein solches, auf der Basis der Lehre von den allgemeinen +Entzündungsreizen erwachsenes Phänomen konnte nur dann zu der +vorliegenden Frage in Beziehung gesetzt werden, wenn der Begriff einer +specifischen, heterogenen Krankheitsursache in den Ideenkreis der +Commission noch nicht eingetreten war; und auch hier wieder ist es +_Bretonneau_, welcher zuerst (1821) im Experiment denjenigen Standpunkt +einnahm, welcher als der einzig richtige zwar nicht ihn selbst, aber +spätere Forscher zum Ziele führte. + +_Bretonneau_ zeigt sich in seinen Untersuchungen über die +membranbildenden Fähigkeiten des Ammoniak, des Calomel, besonders aber +des Cantharidenextracts als ein Experimentator ersten Ranges. Mit dem +letzteren (S. 355-364 seines Traité) hatte er bei Hunden ein auf’s +täuschendste croupähnliches anatomisches Bild im Kehlkopf, der Trachea +und den Bronchen von Hunden erzeugt. Aber er war weit davon entfernt, +zu glauben, dass er nun damit einen dem Diphtheriecroup des Menschen +entsprechenden Krankheitsprocess vor sich habe. In dem Capitel „Von der +Specificität der diphtherischen Entzündung“ (S. 365-372) sagt er auf S. +368: + +„Welches auch die Natur der diphtherisch entzündlichen Secretion sei, +sie stellt eine Action dar, welche, ich gestehe es zu, in hohem Grade +der des Cantharidenextractes gleicht. Aber damit ist auch die Analogie +zu Ende; und je mehr sie ihren vollständigen Charakter entwickelt, +um so zweifelloser tritt die Specificität in der verschiedenen Art +des Verlaufes zu Tage. Man kommt dann zu der Ueberzeugung, dass diese +beiden Arten der Entzündung, die unter einander eine so grosse Zahl +von Beziehungen besitzen, durchaus nicht identisch sind; und ferner, +dass die Gewissheit nur um so grösser dadurch wird, dass nicht jede +zur Membranbildung führende Entzündung (inflammation couenneuse) wegen +dieser Eigenschaft auch eine diphtherische Entzündung ist. + +Es ist ja auch nicht so verwunderlich, dass zwischen zwei Arten der +Schleimhautentzündung eine so grosse Aehnlichkeit herrschen kann, ohne +dass sie deswegen aufhören, differenter Natur zu sein; verhält es sich +denn mit mehreren anderen Entzündungsformen der Haut (phlegmasies +cutanées) nicht ebenso? Obwohl es eines geübten Auges bedarf, um die +Unterschiede, welche zwischen Scharlach und Masern bestehen, schnell zu +erfassen, so wird ja doch kein verständiger Praktiker es für unnöthig +oder für besonders schwierig erachten, diese beiden Krankheiten +auseinanderzuhalten.“ + +Er erkannte ganz klar, dass der experimentelle Beweis für die +Contagiosität der Diphtherie nur durch die Erzeugung derselben mit den +Producten des diphtherischen Krankheitsprocesses selbst zu erbringen +sei, und dementsprechend hat er auch Thierversuche angestellt; aber +dieselben leisteten ihm nicht das, was er damit beweisen wollte. „J’ai +fait des tentations inutiles pour communiquer la diphthérite à des +animaux“ sagt er auf S. 85 seines „Traité“. + +Damit ist nicht ausgeschlossen, dass er gar keine positiven Resultate +bekommen hat; es ist ihm dabei vielleicht gegangen, wie _Lichtheim_, +welcher gleichfalls erklärte (II. Congress für innere Medicin 1883), +dass seine Resultate negativ gewesen seien, während wir aus der +Beschreibung seiner Thierversuche erkennen können, dass er genau +dasselbe gesehen hat, was wir jetzt mit Sicherheit als specifische +Erscheinungsform diphtherischer Hautentzündung bei Thieren kennen. Ich +gebe diese historisch bemerkenswerthe Beschreibung _Lichtheim_’s (S. +168 der Congress-Verhandlungen) hier wörtlich wieder. + +„Ich meine, wenn man an die Frage der Aetiologie herantritt, soll man +seinen Ausgang nehmen von derjenigen Form, welche vom Halse anfangend +in die Respirationswege herabsteigt ... Die Frage, ob diese im +klinischen Sinne eine einheitliche Krankheit ist, glaube ich, werden +wir nicht Anstand nehmen zu bejahen, und deshalb habe ich mit ihren +Producten eine Reihe von Impfversuchen zu einer Zeit vorgenommen, wo +die Technik noch nicht so entwickelt war, wie heutzutage ... Diese +Versuche schienen zu dem Resultate zu führen, dass auch diese Form +der Diphtherie keine einheitliche Krankheit ist, dass auch von dieser +Affection verschiedene Dinge erzeugt werden können. Es kann davon +erzeugt werden die bekannte Impfkrankheit, die _Oertel_ beschrieben +hat, die ihren Ausgang nimmt von der Impfstelle mit ödematöser +Infiltration der Gegend und längs der Lymphbahnen fortschreitet. +Eine zweite Form, die viel seltener vorkam, war ganz anderer Natur. +Sie bestand in einer eigenthümlichen, von der Impfstelle ausgehenden +nekrotisirenden Entzündung.“ + +Wenn _Lichtheim_ dazu sagt: „Welchen Schluss habe ich aus diesen +Resultaten gezogen? Den, dass alle diese Krankheiten absolut nichts +mit der Diphtherie zu thun haben“, so spricht das nur für die +Strenge seiner Selbstkritik, welche, auch wenn sie über das Ziel +hinausschiesst, viel höher steht, als wenn Jemand umgekehrt nichts +beweisende Versuche anstellt und daraus ein positives Ergebniss +ableitet, welches dann später sich zufällig als richtig erweist. + +Derjenige Autor, welcher zuerst nicht bloss richtige +specifisch-diphtherische Entzündungen bei Thieren willkürlich erzeugte, +sondern auch in beweiskräftiger Form daraus die Contagiosität der +Diphtherie ableitete, ist _Oertel_, der scharfsinnige Begründer +einer rationellen Therapie von Circulationsstörungen, durch deren +Uebertragung in die Privat-Praxis später _Schweninger_ sich in weiteren +Kreisen bekannt gemacht hat. + +Vor _Oertel_ hatte schon _Trendelenburg_ in einer Arbeit „Ueber die +Contagiosität und locale Natur der Diphtheritis“ (Arch. f. klin. Chir. +Bd. X S. 720) an Kaninchen und Tauben mit diphtheritischen Membranen +elf mal (bei acht Kaninchen und drei Tauben) eine pseudomembranöse +Entzündung der Luftröhre und einmal der Kropfschleimhaut erzeugt und +damit den Grund gelegt für weitere Untersuchungen; was aber _Oertel_’s +Versuche besonders auszeichnet, das ist die Uebertragung der Diphtherie +nicht bloss direct vom Menschen auf’s Thier, sondern auch die +Fortpflanzung derselben von Thier zu Thier und weiterhin die Erkennung +solcher specifischer Entzündungsproducte als diphtherischer, bei denen +statt einer Membranbildung, die ödematöse Entzündung, Ekchymosirung und +Nekrotisirung in den Vordergrund der Beobachtung treten. + +_Oertel_ hat seine Beobachtungen veröffentlicht im Archiv +für klinische Medicin Bd. VIII (1871, 115 Seiten). Von seinen +Versuchsreihen ist es namentlich die fünfte, welche uns hier +interessirt, und über deren Anordnung folgende tabellarische +Darstellung Auskunft giebt. + + Versuch 1. Kaninchen. + | + /-------------------+---------------------\ + Impfung in die Trachea. + Impfmaterial aus einem kindlichen Larynx. + | + Versuch 2.| Kaninchen. + /---------------------+-------------------------\ + Impfung in die Nackenmuskeln. + Material aus der Trachea des vorigen Kaninchens. + | + Versuch 3.| Kaninchen. + /----------------------+------------------------------\ + Impfung in die Nackenmuskeln. + Mat. aus den inficirten Nackenmuskeln d. v. Kaninchens. + | + /---------------------------------+--------------------------------\ + Versuch 4a graue Taube. Versuch 4b schwarze Taube. + /----------------------------\ | + In den M. pect. maj. geimpft. | + Mat. infic. Nackenmuskeln des vor. Kaninchens. | + | | + /-----------------------+-----------------\ | + Versuch 5a Versuch 5b | + weisses Kaninchen. schwarzes Kaninchen. | + | | | + /--------------+-----------------------+------------\ | + Impfung in den Schenkel. Impfung in den Schenkel. | + Mat. Muskeln des M. pect. Mat. Muskeln des M. pect. | + maj. der Taube. maj. der Taube. | + | | + Versuch 6. schwarzes Kaninchen. | + /-----------------+-------------\ | + Impfung in den Larynx. | + Mater. aus den Schenkelmuskeln des | + vor. Kaninchen. / + / + / + / + / + / + / + / + /--------------------+----------------------\ + Impfung in den Kropf u. in den M. pect. maj. + Mat. Muskelstücke u. seröses Exsudat v. d. v. Kaninchen. + | + /-----------+------------\ + Versuch 5α Versuch 5β + schwarzes Kaninchen. graues Kaninchen. + | | + /-----------+---------\ /---------+------------\ + Impfung in den Larynx. Impfung in den Larynx. + Mat. aus dem Kropf und M. Mat. aus dem Kropf u. M. + M. pect. maj. d. v. Taube. pect. maj. d. v. Taube. + +Die aus den Experimenten sich ergebenden Schlüsse lasse ich hier mit +_Oertel_’s eigenen Worten folgen: + + „In dieser Versuchsreihe hat somit das Contagium mit dem letzten + Experimente bereits sechs Thierkörper, zuerst die Körper von drei + Säugethieren, dann den von einem Vogel, und schliesslich wieder jene + von zwei Säugethieren durchwandert und bis zum letzten sich noch + wirksam erwiesen. + + In gleichem Sinne wurden ferner noch zwei Versuchsreihen ausgeführt. + + Die erste Versuchsreihe umfasste drei Versuchsthiere, von denen das + erste mit diphtheritischem Contagium aus einer menschlichen Leiche + in die Trachea geimpft wurde; von dem daselbst sich entwickelnden + diphtheritischen Exsudate wurden dem zweiten kleine Stückchen in + die Nackenmusculatur eingebracht und von den Krankheitsproducten + dieses Thieres die Trachea des dritten inficirt. Der Erfolg war + beim ersten Kaninchen ein vollkommener, der zweite Versuch glich in + seinem Ergebniss dem fünften b der vorigen Versuchsreihe, und bei dem + dritten Kaninchen kam es zu keiner Entwicklung einer Pseudomembran in + der Luftröhre, während die allgemeinen Erscheinungen Aehnlichkeit mit + jenen des sechsten Versuchs der vorigen Reihe hatten. + + Die letzte Versuchsreihe umfasste vier Thiere und die Impfung geschah + in der Weise, dass das erste Thier von menschlichem Contagium in + die Trachea geimpft wurde, und den übrigen immer diphtheritische + Massen von dem vorhergehenden Thiere, und zwar dem zweiten in die + Nackenmuskulatur, dem dritten in den Oberschenkel, dem vierten wieder + in die Trachea eingebracht wurden. Der Erfolg war bei allen vier + Thieren ein vollkommen günstiger, und beim letzten Kaninchen kam es + zur Entwicklung einer etwa ein Millimeter dicken Pseudomembran in der + Luftröhre, die bis über die Mitte derselben hinabreichte. + + + _Schluss._ + + Durch die Möglichkeit, die Diphtherie auf Thiere zu übertragen ist + es, wie ich glaube, auf experimentellem Wege gelungen, die Frage über + den Charakter dieser Krankheit und den Gang ihrer Entwicklung in + erster Linie zu beantworten. + + Nach diesen Ergebnissen beginnt die Diphtherie local und verbreitet + sich allmählig in kürzerer oder längerer Zeit über den inficirten + Körper, zerstört immer grössere Parthien seiner Gewebe bis sie durch + allgemeine Blutvergiftung als allgemeine Infectionskrankheit die + Lebensfähigkeit des Organismus aufhebt, den Tod desselben herbeiführt. + + Die Krankheit haftet somit zuerst an einer ergriffenen Stelle, dem + Infectionsheerde, wenn wir diese zuerst erkrankte Parthie so nennen + wollen, und breitet sich von da radienförmig über den Körper aus. + + Es ist dieses Verhältniss das vollkommene Gegentheil von jener + Ansicht, nach welcher diese Krankheit zuerst als allgemeine + Infectionskrankheit, deren Gift auf irgend eine Weise durch Lunge, + Magen oder Darm ohne örtlich wahrnehmbare Zerstörungen aufgenommen + wurde, den ganzen Organismus durchdringen und schliesslich in + centripetaler Richtung an einer Stelle sich gipfeln und dort sich + localisiren soll. + + Wo das diphtheritische Contagium am Körper haftet, erzeugt es + überall zuerst eine locale Erkrankung und von den anatomischen + Verhältnissen der afficirten Theile, ihrer leichtern + Durchdringbarkeit, und ihrem Resorptionsvermögen wird es abhängen, + in welcher Zeit dieses Contagium immer weiter um sich greifen, den + Körper durchseuchen und aus der localen Infection die Erkrankung des + ganzen Organismus, die allgemeine Infectionskrankheit herausbilden + wird. Dieser Fall wird am schnellsten natürlich da eintreten, wo das + diphtheritische Contagium Wunden inficirt, und die durchschnittenen + Saftcanälchen, Lymph- und Blutgefässe ein rasches Aufsaugen des + auf der Wundfläche haftenden und mit rapider Schnelligkeit sich + vermehrenden Giftes vermitteln. So verendeten nicht selten Kaninchen, + welchen diphtheritische Exsudatstückchen in das Unterhautzellgewebe + und in die Musculatur eingebracht wurden, innerhalb 30 Stunden. Es + erklärt sich aus diesen Versuchen die ausserordentliche Gefahr für + Wunden, wenn sie vom diphtheritischen Contagium inficirt werden, + und der Tod tritt bei hochgradigem Umsichgreifen des Processes + unter denselben Bedingungen ein, wie bei jenen unter die Haut + und in die Muskeln geimpften Kaninchen. In diesen Fällen ist der + Krankheitsprocess, der sich aus der Infection der Wunde entwickelt, + identisch mit jenem, welcher durch die Infection der Schleimhäute des + Rachens und der Luftwege überhaupt entsteht, und die so auffallenden + divergirenden Erscheinungen werden lediglich nur durch die + Verschiedenheit der getroffenen Gewebe, ihre Reaction und der durch + den Process gesetzten Functionsstörung und der Rückwirkung dieser + auf den Gesammtorganismus bedingt. Da das diphtheritische Contagium + ohne Zweifel von der atmosphärischen Luft transportirt werden kann, + an verschiedenen Gegenständen, mit welchen unser Körper in Berührung + kommt, zu haften vermag, so ist eine directe Uebertragung von Rachen- + und Kehlkopfsdiphtherie, und das epidemische Vorkommen dieser + Krankheit an einem bestimmten Orte für die diphtheritische Infection + einer Wunde nicht als nothwendig zu erachten. + + Durch die Versuche mit Ammoniak wurde gezeigt, dass es durch + Einträufeln einiger Tropfen dieser Flüssigkeit in die Luftröhre + von Kaninchen möglich ist, einen Process zu erregen, welcher mit + der croupösen Entzündung alle anatomischen Charactere theilt, + und dessen Exsudat ähnliche Elemente aufweist, wie sie in einer + diphtheritisch inficirten Trachea gefunden werden. Dagegen fehlte + in allen diesen Versuchen jede Spur jener furchtbaren Zerstörungen, + welche die Diphtherie als allgemeine Infectionskrankheit + charakterisiren, so dass wir nach diesen Experimenten beide Processe + streng auseinanderhalten müssen. Die Diphtherie kann eine croupöse + Entzündung hervorrufen, der Croup kann nie die Grenzen einer localen + Entzündung überschreiten. Wir sind bis jetzt nicht im Mindesten zur + Annahme berechtigt, dass nur das diphtheritische Contagium diese + Entzündung beim Menschen hervorruft, und nicht auch andere schädliche + Einflüsse in der Natur, atmosphärische Verhältnisse u. s. w. dieselbe + Einwirkung auf eine empfängliche Trachealschleimhaut ausüben können. + + Die für den diphtheritischen Process eigenthümlichen Zerstörungen + wurden in allen Versuchen durch die Vegetation von pflanzlichen + Organismen, von Pilzen hervorgerufen, die auf verschiedene + thierische Körper übertragbar sind, dort auf der Höhe der Krankheit + in Milliarden den Organismus durchsetzen, immer die gleichen + Erscheinungen hervorrufen, und mit deren Elimination und deren + Verschwinden die Einleitung eines allmähligen Heilungsprocesses + einhergeht. Ich habe diese pflanzlichen Organismen, diese Pilzformen + als Fäulnisshefe, nach dem Vorgang von _Hallier_ als Micrococcus + bezeichnet, und mich enthalten, die rein botanische Frage über ihre + Natur und Abstammung an diesem Orte zu besprechen. Sie gehören einer + Gruppe an, deren Form bei ihrer ausserordentlichen Kleinheit, indem + sie an der Grenze des Sichtbaren stehen, in Beziehung auf ihre + Organisation noch höchst ungenügend bekannt sind, und unter den + Gattungsnamen Vibrio, Bacterium, Zoogloea _Cohn_ etc. zusammengefasst + wurden. _Naegeli_ hat sie als Schizomyceten bezeichnet, welche + morphologisch betrachtet, von den Pilzen auszuschliessen und + den Oscillarien an die Seite zu stellen seien, wenn auch ihr + Vegetationsprocess dem der Pilze gleich sei. _Hallier_ endlich + hält diese pflanzlichen Organismen für die Hefeformen bestimmter + aërophytischer und anaërophytischer Pilze, aus welchen sich letztere + unter bestimmten Verhältnissen entwickelten, so dass aus solchen + kleinsten Zellchen, die oft von einander nicht zu unterscheiden sind, + durch Cultur ganz specifische Pilze herangezogen werden könnten, + und somit jedem Pilze eine eigene wenn auch mikroskopisch nicht im + Vornherein bestimmbare Hefe entspreche. Die endgültige Entscheidung + dieser Fragen wird den späteren Untersuchungen der Botaniker + anheimfallen, für uns sind an diesem Orte die in den obigen Versuchen + aufgefundenen Thatsachen allein von Wichtigkeit. + + Ueber die Vegetation der pflanzlichen Parasiten im thierischen + Organismus haben wir zur Zeit nur geringe Kenntnisse gewonnen. Es + wird daher nicht möglich sein, eine auch nur annähernd ausreichende + Erklärung der verschiedenen pathologischen Veränderungen, welche in + einem von Pilzen inficirten Organismus getroffen werden, abzugeben, + die Ernährungs-Störungen und Reactionserscheinungen in den Geweben + zu bestimmen, welche von Flüssigkeiten durchdrungen sind, in denen + durch die Vegetations- und Assimilationsthätigkeit von Milliarden von + Pilzen abnorme Zersetzungsprocesse eingeleitet wurden. Wir müssen uns + daher begnügen, nach den bis jetzt bekannten Erscheinungen, unter + welchen die physiologische Thätigkeit der Pilze und Hefe-Zellen sich + äussert, uns ungefähr eine Vorstellung über ihre mögliche Einwirkung + auf den thierischen Organismus zu bilden. + + Bei den mit diphtheritischem Impfstoff inficirten Thieren + verbreiteten sich ausgedehnte Pilzwucherungen weithin über die + Schleimhaut der Trachea, belagerten die Zellen, drangen namentlich + in die jungen Exsudatzellen ein und führten durch ihre Vegetation + eine allmälige Auflösung derselben herbei. Im submucösen und + subcutanen Bindegewebe fanden sich massenhafte Lager von Pilzen, + erfüllten die Saftkanälchen und Lymphgefässe, und bewirkten auf + mechanische Weise eine Aufstauung der abströmenden Gewebsflüssigkeit, + die nothwendigerweise zu seröser Exsudation führen musste. Es mag + hierin eine Ursache der bei allen Versuchen so charakteristischen + weit ausgebreiteten serösen Infiltration des Unterhautzellgewebes + liegen. Auch an den Wandungen der Capillargefässe, innerhalb + derselben und ihnen aussen in Haufen aufgelagert fanden sich + Pilzwucherungen, so dass sie auch hier theils eine Verlangsamung + und Stauung in der Blutcirculation bewirkten, theils durch ihre + Vegetations- und Assimilationsthätigkeit mehr oder weniger + hochgradige Ernährungsstörungen in den Wandungen der Capillaren + und schliesslich bei dem durch gehinderten Blutabfluss erhöhten + Seitendruck eine Zerreissung derselben hervorbringen mussten. Auch + in den Saftkanälchen und Lymphgefässen des Muskelgewebes fanden + sich Anschoppungen von Micrococcusballen, und die Muskelfasern + selbst waren durch die Wucherungen der parasitischen Pilze, die in + Milliarden ihre Nährstoffe aus ihnen aufnahmen, in eigenthümlicher + Weise degenerirt und zerstört. In den Nieren waren in Fällen + hochgradiger allgemeiner Erkrankung ungeheuere Pilzmassen sowohl in + den Harnkanälchen wie in den Malpighi’schen Knäueln angehäuft, die + Zellen der Harnkanälchen mit denselben belagert, capilläre Blutungen + im Parenchym und alle Zeichen einer acuten Nephritis als Folge + der Aufstauung und des Assimilationsprocesses dieser Schmarotzer + vorhanden. Ausserdem zeigte der an Pilzen ausserordentlich reiche + Urin dieser Thiere, dass in den Nieren eine Ausscheidung der + durch das Blut zugeführten pflanzlichen Organismen stattfindet. + Im Blute konnten bei der Unzuverlässigkeit aller bisher bekannten + Untersuchungsmethoden keine so in die Augen fallenden Veränderungen + in seinen Bestandtheilen nachgewiesen werden, die aber bei der + physiologischen Bedeutung des an Sauerstoff reichen arteriellen + und kohlensäurehaltigen venösen Blutes und der von den Botanikern + beobachteten eigenthümlichen Einwirkung der vegetirenden Pilze auf + ihre Nährflüssigkeit gewiss von hoher Wichtigkeit sein werden. In den + schlimmsten Fällen der Infection übertraf die Zahl der schwärmenden + Pilze gewiss weit um das Sechsfache die der rothen Blutkörperchen. + + Es ist wohl keinem Zweifel unterworfen, dass in allen Versuchen die + Impfwunde und die entzündliche Reaction der durchschnittenen Theile + einen günstigen Boden für das Haften des diphtheritischen Contagiums + und für seine Resorption schufen. In dieser Beziehung verhält sich + wohl der menschliche und thierische Organismus in analoger Weise. + Schon _Trendelenburg_ hat eine grosse Reihe von Versuchen angestellt, + in welchen er bestrebt war, das diphtheritische Contagium auf einer + unverletzten Schleimhaut haften zu machen, doch immer mit negativem + Erfolge. Ich habe gleichfalls bei 11 Thieren versucht, die Krankheit + auf die verschiedensten _unverletzten Schleimhäute zu übertragen; + und nur in einem einzigen Falle ist es mir gelungen, in der Vagina + eines Kaninchens durch Einbringung von diphtheritischen Membranen + eine diphtheritische Entzündung mit Membranbildung, Kerninfiltration + des subepithelialen Gewebes, und seröse Infiltration mit zahlreichen + capillären Blutungen im umliegenden Gewebe hervorzurufen_. Das Thier + wurde am dritten Tage nach der Operation getödtet. Beim Menschen + ist es eine wiederholt constatirte Thatsache, dass es Individuen + giebt, welche unter den günstigsten Verhältnissen mit diphtheritisch + Erkrankten zusammenleben, mit ihnen in die innigste Berührung + kommen, und von der Krankheit verschont bleiben, während andere eine + ausserordentliche Empfänglichkeit für die Krankheit zeigen, und + bei der äussersten Vorsicht, wenn sie mit solchen Kranken zusammen + kamen, wiederholt inficirt wurden. Ich behandelte vor drei Jahren + ein Kind an Diphtherie, bei welchem in Folge rasch eintretender + Kehlkopfstenose von Hrn. Prof. _Nussbaum_ der Luftröhrenschnitt + gemacht werden musste, und das nach der secundären Infection der + Trachealwunde an der allgemeinen Erkrankung zu Grunde ging. Von + der Umgebung dieses Kindes erkrankten der Vater, die Mutter, eine + Tante, zwei Wärterinnen trotz der scrupulösesten Beobachtung aller + Vorsichtsmassregeln, und nur eine Wärterin, die ich überraschte, wie + sie allen Warnungen zum Trotz, nachdem die Wunde schon diphtheritisch + geworden, die Tracheotomiecanüle zur Reinigung in den Mund nahm + und ausblies, ist allein von der Krankheit verschont geblieben. + Sie hatte, wie sie nachher eingestand, dieses Manöver zur besseren + Reinigung des Röhrchens während der vier Tage, die seit der + Tracheotomie verflossen waren, immer mehrmals des Tages ausgeführt + und entschuldigte sich damit, dass sie niemals in ihrem Leben an + einer Halskrankheit gelitten habe, und überzeugt war, auch davon + keinen Schaden zu nehmen. Wir müssen annehmen, dass in solchen Fällen + das diphtheritische Contagium mit einer Schleimhaut in Berührung + kommt, die aus uns noch unbekannten Gründen unempfänglich für + dasselbe ist, und wenn wir die Pilze als Ursache der diphtheritischen + Erkrankung ansehen, bei ihrer vollkommen normalen Beschaffenheit + nicht jene Bedingungen gewährt, welche zu ihrem Haften auf derselben + und ihrer weiteren Entwickelung nothwendig sind. Im Gegensatz zu + diesen unempfänglichen Schleimhäuten finden wir andere, auf welchen + sich häufig katarrhalische und auch phlegmonöse Processe auszubilden + pflegen, die im Zustand einer vorübergehenden katarrhalischen + Reizung, einer Auflockerung, oder eines mehr oder weniger + ausgesprochenen chronischen Katarrhs sich befinden, am häufigsten und + selbst wiederholt von diphtheritischer Entzündung ergriffen. Dass in + dieser Weise die klimatologischen Verhältnisse der Länder, rasche + Temperatursprünge, sehr hohe oder niedere Temperatur, nasskalte + Witterung, scharfe Nordostwinde durch Erzeugung katarrhalischer + Processe auf den Schleimhäuten des Rachens und der Luftwege + prädisponirend für die Diphtherie wirken, ist als sicheres Factum + anzunehmen, und bei jedem häufigeren Auftreten dieser Krankheit sind + fast immer katarrhalische Anginen, Nasen-, Kehlkopf-, Brustkatarrhe + auch allgemein verbreitet. Die normale Schleimhaut der Kaninchen und + einer Reihe von Thieren scheint für das Haften des diphtheritischen + Contagium keinen besonders günstigen Boden darzubieten; inwiefern + aber, und bis zu welchem Grade eine entzündliche Reizung derselben + in der Mehrzahl der Fälle für das Gedeihen jener Pilzwucherungen + nothwendig ist, muss einer ferneren Versuchsreihe überlassen werden. + + Es ist nicht möglich, so manchen Fragen in Beziehung auf die + Einwirkung der parasitischen Pilze auf den thierischen Organismus in + der Art Rechnung zu tragen, wie es in der Pflanzenpathologie bereits + geschehen. Hier sind vorerst noch eine Reihe von Principienfragen + durch die Botaniker selbst zu lösen, die verschiedenen Hefeformen, + die Fäulnisshefe, der Micrococcus, die Schizomyceten etc., ihr + Zusammenhang mit bestimmten Pilzformen oder ihre selbständige + Individualität und die Bedingungen ihres Vegetationsprocesses werden + noch in umfassender Weise zu erforschen sein, bevor die Möglichkeit + gegeben ist, durch Einimpfung irgendwelcher Pilzsporen einen exacten + pathologischen Versuch anzustellen. + + In diesem Sinne suchten nun die vorliegenden Experimente die Fragen + über den Krankheitscharakter der Diphtherie und der Art ihres + Contagiums zu lösen und ich glaube auch deshalb bei der gestellten + Aufgabe auf eine botanische Bestimmung jener pflanzlichen Parasiten + durch Culturversuche und auf Impfungen mit einem auf diese Weise + gezogenen Material vorerst verzichten zu müssen. Ebenso wenig konnte + ich andere interessante Punkte, welche im Gange der Untersuchung noch + hervortraten, näher beleuchten, oder wichtige Fragen über homologe + Krankheiten, über die Empfänglichkeit der verschiedenen Schleimhäute + für pflanzliche Parasiten, über Vegetationsbedingungen derselben + und therapeutische Beobachtungen berücksichtigen, wenn sich die + vorliegende Arbeit nicht weit über den abgesteckten Rahmen hinaus + verbreiten sollte. + +Wir erkennen aus dieser Darstellung, dass _Oertel_ die +bacteriologischen Irrthümer seiner Zeit und namentlich auch +seiner näheren Münchener Umgebung theilend, zum Auffinden des +lebenden Krankheitserregers der Diphtherie nicht gelangt ist; +insbesondere ergiebt das Studium seiner sehr genauen Beschreibungen +der makroskopischen und mikroskopischen Sectionsbefunde bei den +Versuchsthieren, dass ihn die in Diphtheriemembranen so häufig +vorkommenden Streptococcen an der parasitologischen Begründung der +Diphtherieätiologie gehindert haben; dagegen darf sein Versuch, durch +Thierexperimente die contagiöse Natur der Krankheit zu erweisen, als +durchaus gelungen angesehen werden. Die bacteriologischen Bemerkungen +_Oertel_’s habe ich nur deswegen hier so ausführlich wiedergegeben, +um gleichzeitig die Schwierigkeiten anschaulich zu machen, welche in +Folge der _Hallier_’schen und _Nägeli_’schen Irrlehre in damaliger +Zeit jeder zu überwinden hatte, der in den Bacterienbefunden bei +Krankheitsprocessen sich zurecht finden wollte. + +Wenn demnach _Bretonneau_ durch _epidemiologische_ Studien richtige +Anschauungen über die Natur der Diphtherie, als einer contagiösen +Infectionskrankheit verbreitet hat, so muss _Oertel_ das Verdienst +zugesprochen werden, den _experimentellen_ Beweis für die +Uebertragbarkeit der Diphtherie erbracht zu haben. + +Der nächste grosse Fortschritt in der Erforschung der Aetiologie +gebührt dann _Löffler_, welcher in seinem _Diphtheriebacillus_ uns den +alleinigen specifischen Erreger der Krankheit kennen lehrte. + +Zwar hat _Klebs_ ein Jahr vor _Löffler_ (1883) auf dem II. Congress +für innere Medicin einen Bacillus demonstrirt, der höchstwahrscheinlich +mit dem _Löffler_’schen identisch gewesen ist. Indessen den Beweis für +die Specificität desselben hat er ebensowenig erbracht, wie für sein +Mikrosporon diphtheriticum, welches nach seiner Schilderung „Stäbchen +und Mikrococcenballen als verschiedene Entwickelungsstadien des +gleichen Organismus producirt“, und das er als die Ursache einer sehr +schwer verlaufenen Diphtherieepidemie in Prag bezeichnete. Weder hat +er Reinculturen der von ihm demonstrirten Bacillen anzulegen vermocht, +noch hat er in Uebertragungsversuchen die Bacillen als Erreger der +gleichen oder einer ähnlichen Krankheit bei Thieren nachgewiesen. +Ueberdies ist die Beschreibung seines Bacillus in wesentlichen Dingen +nicht auf die wirklichen Diphtheriebacillen zutreffend, z. B. wenn +er dieselben als „sporentragend“ bezeichnet. Er sagt darüber (S. 145 +der Congressverhandlungen): „Eine ziemliche Anzahl der Bacillen ist +sporentragend, und zwar befinden sich stets zwei endständige Sporen in +je einem Stäbchen. Bei dem Eintrocknen diphtherischer Membranen, wenn +dasselbe allmählich, in gewöhnlicher Temperatur über Schwefelsäure +geschieht, vermehren sich die Sporen sehr bedeutend, und trifft +man dann selten ein Stäbchen, welches keine solchen enthält; viele +enthalten bis vier Sporen.“ + +Das alles entspricht so wenig den Anforderungen an die Klarlegung der +parasitären Natur einer Infectionskrankheit, dass meines Erachtens +ganz mit Unrecht für _Klebs_ von manchen, namentlich von französischen +Autoren, die Entdeckung des Diphtheriebacillus reclamirt wird. Es +wird ja wohl auch _Klebs_ bei seinen Diphtherieuntersuchungen die +_Löffler_’schen Bacillen thatsächlich gesehen haben, ebenso wie ja +ganz gewiss die mikroskopirenden Untersucher der Choleradärme aus +den 50ger Jahren die _Koch_’schen Kommabacillen in ihren Präparaten +gehabt haben werden und wie nicht wenige Autoren angeben, dass sie +den _R. Pfeiffer_’schen Influenzabacillus vor _Pfeiffer_ gesehen +und beschrieben hätten. Gleichwohl, wenn wir die Entdeckung der +Krankheitserreger in diesen Fällen an bestimmte Namen knüpfen, +dann werden wir stets nur vom _Löffler_’schen Diphtheriebacillus, +vom _Koch_’schen Kommabacillus der Cholera asiatica und vom +_Pfeiffer_’schen Influenzabacillus reden können. + + * * * * * + +_Löffler_ hat seine erste Darstellung der parasitären Natur der +Diphtherie im Jahre 1884 auf dem Congress für innere Medicin in Berlin +gegeben. + +Er erklärte daselbst mit vollkommener Bestimmtheit, dass die in +Diphtheriemembranen fast regelmässig sich vorfindenden Streptococcen +„mit der Aetiologie der typischen Infectionskrankheit, „der +Diphtherie“, nichts zu thun haben, da Reinculturen derselben, wenn +sie auf Mäuse, Meerschweinchen, Kaninchen, verschiedene Vögelarten, +Affen und Hunde verimpft wurden, nie Veränderungen hervorriefen, +die mit den durch die Diphtherie beim Menschen gesetzten auch nur +entfernte Aehnlichkeit gehabt hätten. „Die Meerschweinchen und Vögel +waren gänzlich unempfänglich für diese Coccen, sei es, dass man diese +unter die Haut spritzte, oder in die Trachea einführte, oder in die +Augenbindehaut einimpfte. Die Mäuse verhielten sich etwas anders; +einzelne starben nach Einführung grösserer Mengen der Coccen. Bei ihnen +fanden sich zierliche Ketten in den Blutgefässen der inneren Organe. +Wenn man die Coccen in die Bauchhöhle einspritzte, entstand Peritonitis +und es erfolgte Aufnahme der Coccen in die Lymphbahnen. Bei den +Kaninchen entstand nach der Impfung in die Haut ein erysipelasähnlicher +Process mit Schwellung der Lymphdrüsen an der Ohrbasis; nach einiger +Zeit ging dieser Process zurück; weitere Erkrankung wurde nicht +beobachtet. Interessant war es, dass nach Injection grösserer +Mengen der Coccen in die Blutbahn von Kaninchen sich eitrige +Gelenkentzündungen entwickelten. 6-7 Tage nach der Injection begannen +die Thiere lahm zu gehen; meist schwollen zuerst die Hinterfussgelenke +an, dann auch die Vorderfussgelenke, die Schultergelenke und andere +Gelenke. Bei der Untersuchung der Gelenke fand ich kettenbildende +Mikrococcen in dem dieselben erfüllenden käsig-eitrigen Materiale. +Dieselbe Affection erzielte ich durch Injection von Erysipelascoccen in +die Blutbahn bei einer Anzahl von Kaninchen .... + +Meine Ansicht über die Bedeutung der kettenbildenden Coccen geht nun +dahin, dass dieselben eine Complication der Diphtherie darstellen.“ + +Was die von ihm gefundenen Stäbchen betrifft, so gab er ein Verfahren +an, wie man dieselben leicht und sicher in Reinculturen auf schräg +erstarrtem Blutserum gewinnen kann, beschrieb ihre Eigenschaften +auf diesem, wie auch auf allen anderen gebräuchlichen Nährböden, +das Aussehen im mikroscopischen Bilde, ihre Widerstandsfähigkeit +gegenüber höheren Temperaturgraden, wobei er constatirte, dass sie bei +60° C. schon absterben, und dass schon aus diesem Grunde die Annahme +sporentragender Diphtheriebacillen von _Klebs_ irrthümlich sein müsse. + +Weiterhin schildert _Löffler_ die Resultate der Uebertragung von +Reinculturen bei cutaner und subcutaner Impfung, bei Injection in die +Blutbahn, bei Verimpfung auf verletzte und unverletzte Schleimhaut +des Rachens, der Conjunctiva, der Trachea und der Vulva. Er theilte +mit, dass Mäuse und Ratten sich dabei immun erwiesen; Meerschweinchen +und kleine Vögel dagegen sehr empfänglich; gab den Vertheilungsmodus +der Bacillen im inficirten Organismus an und constatirte schon hier +folgende grundlegende Thatsachen: „In Schnitten findet man, dass nur an +der Impfstelle Bacillen nachweisbar sind, dagegen in keinem der inneren +Organe. _Es ist daher unzweifelhaft der Verlauf der Impfung der, dass +von den Bacillen an der Impfstelle ein chemisches Agens producirt wird, +welches von den Blutgefässen aufgenommen wird, zu Hämorrhagien in den +Drüsen führt und zu Ergüssen in die Pleurahöhlen._“ + +Bei Kaninchen erzeugte er an der Conjunctiva dicke Pseudomembranen, in +der Trachea membranöse Tracheitis; das gleiche gelang ihm bei Tauben +und Hühnern. + +Er constatirte ferner, dass in der Mundhöhle der meisten gesunden +Menschen die Bacillen nicht vorhanden sind; indessen unter 29 Fällen +züchtete er einmal bei einem gesunden Kinde aus dem Rachensecret +„Colonien von identischem Aussehen, welche auf Meerschweinchen +verimpft, dieselben Erscheinungen machten, wie die aus den +Diphtheriemembranen gezüchteten Stäbchen“. + +Er wies nach, dass die bei Kälbern und bei Tauben spontan vorkommenden +diphtherieähnlichen Infectionskrankheiten parasitologisch ganz +verschieden sind von der Diphtherie des Menschen. + +Diese Mittheilungen wurden dann noch vervollständigt durch die +Beschreibung eines Färbeverfahrens für die Bacillen mittelst +alkalischer Methylenblaulösung, das namentlich für die Schnittfärbung +sich bald allgemeiner Anerkennung erfreute. + +Wenn wir jetzt auf die späteren Untersuchungen einer unzähligen Schaar +von anderen Autoren zurückschauen, im Speciellen auf das, was für die +Aetiologie der Diphtherie neu hinzugekommen ist, dann sind wir erst im +Stande, die imponirende Fülle und Vollständigkeit der positiven Angaben +_Löffler_’s zu würdigen. Nur in unwesentlichen Dingen, beispielsweise +in Bezug auf die Temperatur, bei welcher die Diphtheriebacillen noch +in Gelatine wachsen, sind seine Befunde etwas zu modificiren. Die +Diphtheriebacillen wachsen da in der Mehrzahl der Fälle nicht erst bei +22-23° C., sondern auch schon unter 20° C., bei Zimmertemperatur. Alles +Wesentliche aber ist vollauf bestätigt worden, und gerade dasjenige, +was anfänglich die Ursache einer etwas skeptischen Aufnahme von +_Löffler_’s Mittheilungen gewesen ist, namentlich, dass auch bei einem +gesunden Individuum sich die Bacillen vorfanden, müssen wir jetzt als +ein hervorragendes Zeichen der Schärfe und Gewissenhaftigkeit seiner +Beobachtungen ansehen. + +So war durch die _Löffler_’sche Entdeckung von Neuem die glänzende +Leistungsfähigkeit der durch _R. Koch_ in die ätiologische Forschung +eingeführten Principien erwiesen. Das zielbewusste Suchen nach +geeigneten Thierarten für die Uebertragungsversuche, die Trennung +der verschiedenen Mikroorganismen in den Krankheitsproducten durch +ihre Züchtung auf festen Nährböden, die Ausscheidung derjenigen +Mikroorganismen, welche für das Zustandekommen des specifischen +Charakters der Krankheit unwesentlich sind, die künstliche Züchtung +der muthmasslichen Krankheitserreger, ihre Reincultur und das genaue +morphologische Studium derselben, das Arbeiten mit _Reinculturen_ +bei Versuchen, willkürlich durch Impfung die Krankheit zu erzeugen +-- diese methodischen Errungenschaften erfüllten damals noch mit +gerechter Bewunderung und mit Staunen die ganze wissenschaftliche +Welt. Zwei Jahre waren erst vergangen, seit mit ihrer Hilfe die +parasitäre Natur der _Tuberculose_ unwiderleglich und in solcher +Vollständigkeit klargelegt war, dass andere Autoren bis heute etwas +Erhebliches nicht hinzugethan haben; bald darauf wurde durch _Löffler_ +und _Schütz_ die Aetiologie des _Rotz_ klar gelegt, und gerade zur +Zeit der _Löffler_’schen Arbeiten über _Diphtherie_ kamen aus Egypten +und Indien die Nachrichten _Koch_’s von dem Krankheitserreger einer +anderen mörderischen Seuche, der _asiatischen Cholera_, welcher mit +den gleichen Mitteln der Untersuchung aufgefunden war. Schon hatte +sich damals _R. Koch_ einen festen Stab von Mitarbeitern herangezogen, +und die Ueberlegenheit der _Koch_’schen _deutschen_ Schule über die +in der Meinung vieler noch dominirende _französische_ war durch all’ +diese epochemachenden Forschungsergebnisse fest begründet; der Einfluss +_Hallier_’s aber und _Nägeli_’s auf die Aerzte, dem selbst ein so +scharfer Beobachter wie _Oertel_ sich nicht hatte entziehen können, +war für immer zu Grabe getragen. Von jetzt ab wurde die Lehre _R. +Koch_’s von der Specificität und Artverschiedenheit der differenten +Krankheitserreger, welche sich an die von _F. Cohn_ vertretene +botanische Systematisirung anlehnte, die herrschende, und seine +Methoden, die im Wesentlichen schon in den „Untersuchungen über die +Aetiologie der Wundinfectionskrankheiten“ vom Jahre 1878 enthalten +sind, wurden nunmehr überall, besonders aber auch in Paris, ja sogar in +München acceptirt; hier allerdings nur mit Widerstreben und daher wohl +auch nicht mit so grossem Erfolge wie anderswo. + +Jede einzelne der vier genannten Infectionen, deren parasitäre +Natur durch den Nachweis eines specifischen, die Krankheit +erzeugenden Mikroorganismus erwiesen wurde, bot aber eine Fülle +neuer Beobachtungen, die nicht nutzlos blieben für die Theorie der +Infectionskrankheiten, sondern theils eine Erweiterung, theils aber +auch eine Modifikation der theoretischen Betrachtungsweise zur Folge +hatten. + +Durch die Untersuchungen bei der Diphtherie ist namentlich nach +_der_ Richtung eine Wandlung eingetreten, dass nicht mehr die +Forderung aufrecht erhalten wurde, welche _R. Koch_ 1878 (l. c. S. +22) aufstellte, wonach „die Bacterien ausnahmslos und in derartigen +Verhältnissen betreffs ihrer Menge und Vertheilung nachgewiesen werden +müssen, dass die Symptome der Krankheit ihre vollständige Erklärung +dadurch finden“. + +War schon bei der Tuberculose und beim Rotz diese Forderung lange nicht +mehr in dem Grade erfüllt wie bei den zuerst von _Koch_ studirten +Krankheiten, dem Milzbrand, der Mäusesepticämie, der Pyämie und +Septicämie der Kaninchen, so wurde bei der Cholera es auf das höchste +wahrscheinlich, dass der Tod an dieser Krankheit nicht in Folge der +„Menge und Vertheilung der lebenden Bacterien im Blut und in den +Organen“ sondern in Folge der Resorption eines von den Kommabacillen +im Darm producirten Giftstoffes, also einer Intoxication, eintrete. +Für das Verständniss der Choleraätiologie postulirte daher _Koch_ +als nothwendige Voraussetzung die Entstehung eines specifischen +Cholera_giftes_, und in der ersten Choleraconferenz (1884) sprach er +sich darüber in folgender Weise aus (Berl. klin. Wochenschr. 1884 No. +32 S. 498): + +„Mit der Annahme, dass die Kommabacillen ein specifisches Gift +produciren, lassen sich die Erscheinungen und der Verlauf in folgender +Weise erklären: Die Wirkung des Giftes äussert sich theils in +unmittelbarer Weise, indem dadurch das Epithel und in den schwersten +Fällen auch die oberen Schichten der Darmschleimhaut abgetödtet +werden, theils wird es resorbirt und wirkt auf den Gesammtorganismus, +vorzugsweise aber auf die Circulationsorgane, welche in einen +lähmungsartigen Zustand versetzt werden. Der Symptomencomplex des +eigentlichen Choleraanfalles, welchen man gewöhnlich als eine Folge +des Wasserverlustes und der Eindickung des Blutes auffasst, ist meiner +Meinung nach im Wesentlichen als eine Vergiftung anzusehen; denn er +kommt nicht selten auch dann zu Stande, wenn verhältnissmässig sehr +geringe Mengen Flüssigkeit durch Erbrechen und Diarrhoe bei Lebzeiten +verloren sind, und wenn gleich nach dem Tode der Darm ebenfalls nur +wenig Flüssigkeit enthält.“ + +Die Diphtherie aber ist es gewesen, bei welcher nicht bloss ein +specifisches Gift als schliessliche Ursache der Krankheit und des Todes +_supponirt_, sondern auch in _greifbarer_ Form nachgewiesen wurde und +von den Untersuchungen bei der Diphtherie ist daher der _Beginn der +neuen Aera in der Lehre von den Infectionskrankheiten herzudatiren, +welche durch die Auffassung der infectiösen Krankheitsprocesse als +Reactionen auf die Giftwirkung belebter Organismen charakterisirt wird_. + +Wenn wir einen bestimmten Zeitpunkt für den Beginn dieser neuen Aera +nennen sollen, so werden wir ihn an die im December des Jahres 1888 +in _Pasteur_’s Annalen erschienene Arbeit von _Roux_ und _Yersin_ +anknüpfen müssen, in welcher zuerst die Beschreibung der Gewinnung des +Diphtheriegiftes und seiner Eigenschaften in solcher Weise enthalten +ist, dass es seitdem jedem halbwegs geschulten Bacteriologen leicht +gemacht war, sich durch eigene Versuche von der Existenz desselben zu +überzeugen. Auf diesen letzteren Umstand lege ich einen besonderen +Werth, wenn ich in dieser historischen Darstellung die Abgrenzung der +Perioden, in welchen neue und epochemachende Ideen zur Herrschaft +gelangten, mit bestimmten Arbeiten und Namen vornehme; denn hier, wie +überall bei wichtigen Ereignissen kann man die Beobachtung machen, dass +für dieselben der Boden vorbereitet sein muss, und dass, wenn man mit +kundigem Blick in vergangenen Zeiten nachforscht, gleiche oder ähnliche +Ideenkeime schon lange vorhanden gewesen sind, aber sei es wegen +ungünstiger Zeitverhältnisse, sei es wegen der geringeren Klarheit und +Energie ihrer Vertreter eine grosse Wirkung und eine werbende Kraft +nicht entfalten konnten. + +Bei der Diphtherie hatte schon in seiner ersten Mittheilung _Löffler_ +davon gesprochen, dass sein Bacillus „ein für so viele Thiere, +ausserordentlich deletäres Gift erzeugt;“ später (1887) versuchte +er aus Culturen das wirksame Gift, ohne die Mitwirkung von lebenden +Bacillen, zur Action zu bringen, zunächst aber ohne Erfolg; erst +als er im Anschluss an die Enzymlehre und an die Erfahrungen von +_Salomonsen_ und _Christmas-Dirckink-Holmfeld_ über die geringe +Widerstandsfähigkeit des enzymähnlichen Giftes in den Iequiritysamen +gegenüber höheren Temperaturen (65-70°), zusammen mit _Holz_, im +Sommer 1888 erneute Versuche unternahm und das Eindampfen der Culturen +sowie andere differente Eingriffe vermied, kam er zu einem positiven +Resultat; er beschickte Glaskolben mit frischem Fleisch, welches +zerhackt, neutralisirt, mit Diphtheriebacillen inficirt, dann 4-5 +Tage bei 37° C. im Brütschrank gehalten wurde, und es gelang ihm, +daraus einen Glycerinauszug herzustellen, welcher das specifische +Diphtheriegift enthielt. Fällte er nämlich den Glycerinauszug mit +dem fünffachen Volum von absolutem Alkohol und löste er schliesslich +den gereinigten Alkoholniederschlag in wenig Wasser auf, so bekam er +mit 0,1 bis 0,2 ccm nach subcutaner Injection bei Meerschweinchen an +den Injectionsstellen „derbe fibröse Knoten mit Hämorrhagien in der +Muskulatur und Oedemen in der Umgebung, welche zu Hautnekrose führten. +Die der Injectionsstelle entsprechenden Lymphdrüsen waren geschwollen, +von Blutungen durchsetzt.“ ... „Injectionen in die Bauchhöhle tödteten +die Thiere mit den Erscheinungen einer heftigen Entzündung des +Peritoneums“ (Deutsche medic. Wochenschrift 1890 No. 5 u. 6). + +Es kann darnach gar kein Zweifel für uns sein, dass _Löffler_ im +Jahre 1888 das specifische Diphtheriegift in Händen gehabt hat. Die +Mittheilung seiner Befunde erfolgte im Beginn des Jahres 1889 im +_Greifswalder_ medicinischen Verein, zu einer Zeit, als die erste +Arbeit von _Roux_ und _Yersin_ schon im Druck vorlag. + +Erst durch die Untersuchungen dieser Autoren sind wir mit den +Bedingungen bekannt geworden, unter welchen das Diphtheriegift in +den Culturen leicht nachweisbar wird und von denen es abhängig +ist, dass man das eine Mal mit Bruchtheilen eines Cubikcentimeters +Meerschweinchen und Kaninchen in kurzer Zeit unter den +charakteristischen Symptomen der Diphtherievergiftung tödten kann, +während ein andermal erst die Einspritzung von 35 ccm und darüber +Intoxicationserscheinungen hervorruft. Sie zeigten nämlich, dass es gar +nicht besonders kunstvoll zusammengesetzter Nährböden bedarf, um das +Gift in reichlicher Menge zu gewinnen, sondern dass die gewöhnliche +Bouillon dazu genügt; es ist dies auch von principieller Wichtigkeit, +da hierdurch schon es unwahrscheinlich gemacht wurde, dass das Gift +etwa präformirt in den Nährböden enthalten und durch die Thätigkeit der +Diphtheriebacillen nur abgespalten werde; beinahe zur Gewissheit ist +dann die Abstammung der Giftsubstanz direct von den Zellenleibern der +Bacterien gemacht worden durch _Guinochet_, welcher im Laboratorium +von _Straus_ in Paris im eiweissfreien alkalisirten menschlichen Urin +die Diphtheriebacillen züchtete und daraus in gleicher Weise, wie aus +Peptonbouillonculturen das Diphtheriegift extrahiren konnte (_Gamaleïa_ +„Les poisons bactériens“ 1892). + +Die Versuchsbedingungen, unter welchen eine ergiebige Giftproduction zu +erzielen ist, sind nach _Roux_ und _Yersin_ hauptsächlich folgende: + +_Erstens muss die Cultur, von welcher der flüssige Nährboden geimpft +wird, einen hohen Grad von Virulenz besitzen._ Es darf _Roux_ und +_Yersin_ zu besonderem Verdienst angerechnet werden, dass sie auf die +grossen Unterschiede hingewiesen haben, welche die aus verschiedenen +Diphtheriefällen beim Menschen gezüchteten Culturen erkennen lassen; +manchmal genügen schon die kleinsten Culturquantitäten, um eine sehr +acut verlaufende Diphtherieinfection zu erzeugen, und andere Male +zeigen sich Culturen so wenig infectiös, dass selbst mit grösseren +Quantitäten kaum deutlich erkennbare Krankheitserscheinungen +hervorgerufen werden, so dass man zweifelhaft wurde, ob es sich hier +überhaupt noch um echte Diphtheriebacillen, trotz morphologischer +Identität, handle, und dass man eine besondere Art, den +„Pseudodiphtheriebacillus“, für die unwirksamen Bacterien aufstellte; +aber es finden sich, wenn man aus sehr vielen diphtherischen Membranen +Culturen herauszüchtet, alle Uebergänge von den virulentesten Formen +bis zu gänzlich inoffensiven, und es liegt jetzt kein Grund mehr +vor, innerhalb derjenigen Bacterien, die morphologische Differenzen +nicht aufweisen, auf Grund differenter Virulenzgrade besondere Arten +anzunehmen. Im Allgemeinen sind die Diphtheriebacillen um so mehr +virulent, je schwerer der Krankheitsprocess war in dem Falle, von +welchem sie herstammen. Ganz ausnahmslos aber ist ceteris paribus +die Giftausbeute aus Culturen um so grösser, je virulenter die zur +Abimpfung benutzte Cultur gewesen war. + +_Die zweite Bedingung für reichlichere Giftansammlung in den Culturen +ist ein längeres Wachsthum derselben._ Die Constatirung dieser +Thatsache ist uns als ein vollständiges novum von _Roux_ und _Yersin_ +überliefert worden, und es ist dieselbe um so bemerkenswerther, +als es dabei nicht etwa bloss auf die Reichlichkeit des Wachsthums +ankommt; nach 14tägigem bis 3 Wochen langem Wachsthum ist die Masse +der Bacterien so ziemlich auf der Höhe angelangt, aber nicht damit +auch die Menge des löslichen Giftes. Während dieser Zeit ist die +Quantität desselben noch verschwindend klein im Verhältniss zu +derjenigen, welche von der dritten Woche ab bis in die siebente +hinein und noch später sich allmählich ansammelt. Erst wenn das +reichlichere Wachsthum aufhört, und wenn die zur Zeit der reichlicheren +Vermehrung stark getrübte Bouillon sich in Folge des zu Bodenfallens +der Diphtheriebacillen mehr und mehr klärt, kann man durch die +Prüfung an Thieren die jetzt schnell sich steigernde Giftproduction +constatiren. Noch ein anderes Kriterium fanden dann die Autoren, +welches den Zeitpunkt markirt, von dem ab das Gift schnell an Menge +zunimmt; dasselbe ist gegeben durch das Verhalten der Reaction in der +Cultur. Auch eine ursprünglich sehr deutlich alkalische Bouillon zeigt +ausnahmslos einen Umschlag in immer stärker sauer werdende Reaction, +sobald die Vermehrung der Diphtheriebacillen in erheblicherem Grade +begonnen hat, und die saure Reaction dauert so lange an, als noch die +Cultur sich durchweg deutlich getrübt zeigt. Mit der beginnenden und +fortschreitenden Klärung wird die Reaction dann aber immer weniger +sauer, um schliesslich wieder alkalisch zu werden, und zwar zuletzt +viel stärker alkalisch, als es die ungeimpfte Bouillon gewesen war. +Diese fundamentalen Beobachtungen und ihre classische Darstellung +durch _Roux_ und _Yersin_ wurde dann noch ergänzt durch eine sehr +grosse Zahl äusserst subtiler Untersuchungen, welche sich mit der +Frage der willkürlichen Vermehrung und Verminderung des Virulenzgrades +von Diphtherieculturen und mit der willkürlichen Steigerung ihrer +Toxicität beschäftigten; ferner durch grundlegende Studien über +die Extraction des Diphtheriegiftes aus den Culturen mittelst +verschiedener Fällungsmittel, wobei die Widerstandsfähigkeit des +Giftes gegenüber chemischen Agentien und atmosphärischen Einflüssen +eingehend berücksichtigt werden musste. Es lässt sich noch nicht +überall hier beurtheilen, an welche von den diesbezüglichen Resultaten +anknüpfend die spätere Forschung in ihrem Bestreben, die chemische +Natur des Diphtheriegiftes zu ergründen, am meisten vorwärts kommen +wird. Vorläufig müssen wir gestehen, dass Alles, was andere Autoren +hierüber bekannt gegeben haben, als ein wahrer Fortschritt in der Sache +nicht angesehen werden kann, weder das, was _Brieger_ und _Fraenkel_ +von ihren sogenannten Toxalbuminen, noch was _Gamaleïa_ von seinen +Nucleoalbuminen berichtet hat. + +_Roux_ und _Yersin_ haben in Uebereinstimmung mit _Löffler_ +das Diphtheriegift als eine ferment- oder enzymartige Substanz +charakterisirt. Nun kann man sagen, das sei eine nicht zulässige +Definition, da sie ein ignotum per ignotius zu erklären versuche; +immerhin knüpft aber diese Classification doch an etwas an, von dessen +Existenzberechtigung die Mehrzahl der heutigen Forscher auf diesem +Specialgebiet überzeugt ist. Dagegen durch die Charakterisirung als +Albumine, als Nucleoalbumine täuschen wir uns selbst bloss über unsere +thatsächliche Unwissenheit hinweg. + +Die Charakterisirung des Diphtheriegiftes als eines Toxalbumins durch +_Brieger_ und _Fränkel_, mit anderen Worten eines giftigen Albumins, +ist schon deswegen zu beanstanden, weil bei der Art des Vorgehens +dieser Autoren zur Gewinnung des Giftes Körper mit genau den gleichen +chemischen Eigenschaften schon vorher in dem Nährboden enthalten +waren (_Proskauer_ und _Wassermann_), aus welchem dann später das +Gift zu isoliren versucht wurde. Sie mussten also unfehlbar bei ihren +Fällungsversuchen in die Fällung Körper hineinbekommen, welche -- ganz +gleichgiltig, ob das specifische Gift in derselben mit enthalten war +oder nicht -- die Reactionen der sogenannten Toxalbumine gaben. + +Aber auch alle anderen Classificationen des Diphtheriegiftes, sowie +anderer Bacteriengifte, welche die Eiweissnatur der letzteren zur +Voraussetzung haben, leiden an einem Principalfehler, der den Chemikern +zwar längst bekannt, den chemisch denkenden Medicinern in anschaulicher +Weise aber erst durch _Duclaux_ zum klaren Bewusstsein gebracht ist. + +Als ich im Jahre 1888 im chemischen Institut des Geh. Raths _Kékulé_ +in Bonn von meinem damaligen Lehrer Herrn Prof. _Wallach_ ein Buch +haben wollte, in welchem die Lehre von den Eiweisskörpern am besten +dargestellt sei, da bekam ich die Antwort, dass, wenn man die Sache +im rechten Licht betrachte, ein Chemiker „Eiweiss“ als chemischen +Stoff überhaupt nicht kenne. Auf den ersten Blick war mir das wohl +etwas verwunderlich; indessen von Jahr zu Jahr habe ich mich immer +mehr überzeugen müssen, dass auch wir Mediciner gut daran thun +würden, den Gebrauch des Wortes „Eiweiss“ (und aller Worte, die damit +zusammenhängen) zum Zweck einer Aussage über die Natur eines chemischen +Körpers möglichst zu vermeiden. Nirgends aber habe ich ein so lebhaftes +Gefühl von der Richtigkeit dieser Ueberzeugung gehabt, als bei der +Lectüre der „Revue critique“ von _Duclaux_ „Sur la constitution des +matières albuminoides“ (Ann. de l’Inst. _Pasteur_ 1891 und 1892). Bei +dem grossen Unfug, welcher gerade in unserem Specialgebiet so viel mit +den Eiweisskörpern getrieben wird, halte ich diese Stelle für geeignet, +um das Wesentlichste der lichtvollen Auseinandersetzungen von _Duclaux_ +hier wiederzugeben. + +Nach einer genaueren Besprechung der Untersuchungen von _Hlasiwetz_ +und _Habermann_, besonders aber der von _Schützenberger_, welcher +letztere die Spaltungsproducte des Hühnereiweiss untersuchte, nachdem +er dasselbe in geschlossenen Gefässen bei 200° einer Behandlung mit +Barythydrat unterworfen hatte, und welcher dabei ausser Kohlensäure, +Oxalsäure und Essigsäure, zur Hälfte Amidosäuren und zwar am +reichlichsten Leucine fand, daneben aber auch Tyrosin, einen Körper, +welcher sich von jenen Körpern der Fettreihe durch die Anwesenheit +des Benzolkerns wesentlich unterscheidet, ferner Körper, die mit dem +Pyrrol in Zusammenhang stehen, -- stellt _Duclaux_ folgende Erwägungen +an: „Es fragt sich, ob abgesehen von der _Hydratation_, die bei dieser +Zerlegung des Hühnereiweiss eine Rolle spielt, dasselbe nicht in +erheblicherer Weise verändert ist, und ob die neu gewonnenen Körper +thatsächlich im Hühnereiweiss präformirt waren; etwa wie wenn man +einen Baum zerlegen würde in den Stamm, die Aeste, Blätter u. s. w. +Das letztere würde sehr wahrscheinlich gemacht werden, wenn man das +Hühnereiweissmolecül oder wenigstens ein ihm nahestehendes Molecül aus +den Spaltungsproducten wieder reconstruiren könnte, wie denn in der +That _Schützenberger_ behauptet, auf diese Weise Peptone componirt zu +haben. + +Aber jene Behauptung stützt sich auf nicht genügend gesicherte +Fundamente. _Die Analogien der künstlichen Compositionen mit +Eiweisssubstanzen werden aus der Gemeinsamkeit gewisser Reactionen +abgeleitet, die man vielfach als charakteristische Eiweissreactionen +ansieht, ohne dass dieselben diesen Anspruch mit Recht erheben könnten._ + +Die _Millon’sche Reaction_ ist weiter nichts als eine +Tyrosin-Reaction, welche auch dem Phenol, Kresol und anderen +hydroxylirten Benzolabkömmlingen zukommt. + +Die _Xanthoproteïn-Reaction_ stammt vom Indol, Skatol und verwandten +Körpern her. + +Die _Adamkiewicz’sche Reaction_ tritt bei der Indolgruppe und +besonders schön dann auf, wenn die zu prüfende Flüssigkeit „l’acide +scatolcarbonique“ enthält. + +Die _Biuret-Reaction_ fand _Grimaux_ bei der Asparaginsäure und _O. +Löw_ bei Aethern des Glykocoll. + +Die _Liebermann’sche Reaction_ wird durch Körper aus der Fettreihe +erzeugt. + +Keine der fünf oben genannten Reactionen bietet eine Sicherheit, dass +sie durch unveränderte Eiweisssubstanzen erzeugt werde. + +Noch viel weniger einwandsfrei sind die Fällungsreactionen mit Tannin, +Phosphormolybdänsäure, alkalischen und erdigen Salzen. + +_Die letzteren werden benutzt zur Unterscheidung verschiedener Arten +von Eiweisskörpern und man bezeichnet beispielsweise als Globuline +Alles, was sich unter der Einwirkung eines Ueberschusses von +Magnesiumsulfat aus einer Eiweisslösung niederschlägt, als Albumine +Alles, was durch Ammoniumsulfat im Ueberschuss ausgefällt wird._ + +Je nach dem Grade der Löslichkeit in salzfreiem Wasser, in verdünnten +und concentrirten Salzlösungen, sind dann drei Hauptgruppen von +Eiweisskörpern unterschieden worden, die _Nucleoalbumine_, _Globuline_ +und _Albumine_. Dieselben werden in folgender Weise differenzirt: + +_Nucleoalbumine und Globuline sind in reinem Wasser unlöslich, +Albumine löslich. Nucleoalbumine und Globuline wiederum unterscheiden +sich dadurch, dass in verdünnten Salzlösungen die ersteren unlöslich, +die letzteren aber löslich sind. Endlich dient noch zur Unterscheidung, +dass in concentrirten Salzlösungen nur die Globuline gefällt werden, +nicht aber die Albumine. Zur schnellen Orientirung ist folgendes Schema +sehr instructiv, in welchem L = löslich, U = unlöslich bedeutet_: + + ===============+========+============+=============== + | Reines | Verdünnte | concentrirte + | Wasser | Salzlösung | Salzlösung + ===============+========+============+=============== + Nucleoalbumine | U | U | U? + Globuline | U | L | L + Albumine | L | L | L + +_So präcise nun anscheinend diese Unterscheidungen sind, so wenig +können sie dazu dienen, unsere Kenntniss über die Natur der +Eiweisskörper zu vermehren. Diese Classification, bei welcher +das differente Verhalten derselben gegenüber Neutralsalzen als +Eintheilungsprincip gewählt wird, ist durchaus conventionell. Es wäre +in Wirklichkeit für das Studium der Natur der Eiweisskörper recht +Bedeutendes gewonnen, wenn die durch die Salzfällung differenzirten +Körper, nachdem sie von den Salzen wieder gereinigt sind, sich als +gut charakterisirte Individuen mit constanten Eigenschaften erweisen +würden; aber das ist durchaus nicht der Fall._ + +_Wenn diese drei Substanzen aus Hühnereiweiss mit Hilfe von +verschiedenen Salzzusätzen ausgeschieden und von einander getrennt +sind, und, wenn wir nun dieselbe Procedur an der Milch oder an einem +Blutserum vornehmen, sind dann die Eigenschaften der aus Hühnereiweiss, +Milch und Serum gewonnenen Albumine identisch? Stimmen die Globuline, +die Nucleoalbumine in ihren Eigenschaften dann überein?_ + +_Es ist das so wenig der Fall, dass selbst die überzeugtesten Anhänger +des Studiums der Eiweisskörper durch Salzfällung ein Serumalbumin, ein +Lactalbumin, ein Ovalbumin von Neuem unterscheiden müssen, und zwar auf +Grund sehr wesentlicher Unterschiede. Und so steht’s mit den anderen +Eiweissgruppen auch. Man hat sich sonst in der Wissenschaft gewöhnt, +trotz gleicher oder ähnlicher Gewinnungsweise von chemischen Körpern +dieselben mit verschiedenen Namen zu belegen, wenn sie verschiedene +Eigenschaften besitzen. Hier geschieht aber Folgendes. Wenn man aus +Hühnereiweiss und aus Blutserum mittelst Ammoniumsulfat das Albumin +abgeschieden, dann bei 100° C. bis zum Constantbleiben des Gewichtes +getrocknet hat, und wenn man nun die noch salzhaltigen Albumine +in Wasser aufnimmt, so dass das mitgerissene Salz aufgelöst wird, +so bildet das aus Hühnereiweiss gewonnene Albumin eine schwammige +hartelastische Masse, auf deren Consistenz das Wasser keinen Einfluss +auszuüben vermag, wogegen das aus Blutserum gewonnene Albumin, ganz +ebenso behandelt, durch Wasser zu einer fadenziehenden Flüssigkeit +aufgelöst wird, die auch durch Erhitzen bis auf 100° nicht wieder +gerinnt. Trotz dieser so grossen Verschiedenheit giebt man nun beiden +Substanzen den gleichen Namen „Albumin“. Ist das nicht geradeso, als +ob man allen Früchten in einem Garten deswegen einen und denselben +Namen geben wollte, weil man sie mit einem und demselben Stocke von den +Bäumen herunterschlagen kann?_ + +_Die ganze Classification der Eiweisskörper in Nucleoalbumine, +Globuline und Albumine läuft ungefähr auf dasselbe hinaus, wie etwa +eine Classification der Menschen, die mit der Eisenbahn fahren, in +reisende Menschen I., II. und III. Klasse, mit der Supposition, dass +die Individuen einzelner Reiseclassen unter einander wesentlich +verschieden sein müssten._ + +_In der Chemie aber sollen die Präcipitationsmethoden nicht zur +Artbestimmung, sondern nur zur Trennung behufs Reinigung der Körper +dienen. Die Artbestimmung kann erst durch besondere Arbeiten in Angriff +genommen werden, nachdem man reine chemische Individuen gewonnen hat._ + +Nun kommt aber noch hinzu, dass bei der Salzbehandlung nicht einmal +von einer richtigen Präcipitation die Rede sein kann, sondern bloss +von einer Congulation, wie wir sie ausser bei den Eiweisssubstanzen +auch noch bei einer Menge anderer colloidaler Körper kennen, bei +der Seife, gekochter Stärke, Inulin, Glycogen, Jodstärke, Gelatine, +bei verschiedenen Farbstoffen; ja nicht bloss bei organischen, +sondern auch bei anorganischen Stoffen, wie Silicium, Aluminium, +Eisenoxydverbindungen. Kurz es ist so, wie _Nasse_ näher ausgeführt +hat, dass für die Fällung nicht die Artbeschaffenheit der Substanzen +von Bedeutung ist, auf welche die in Frage kommenden Neutralsalze +einwirken, sondern der colloidale Zustand, bei dem es sich nicht um +eine wirkliche Lösung, sondern um eine gleichmässige Suspensation +unlöslicher Theile handelt. + +Berücksichtigt man das, so würden wir jetzt, unter zu Grundelegung +des Verhaltens gegenüber Neutralsalzen, Globuline beispielsweise zu +definiren haben, als solche Eiweisssubstanzen, die in Gegenwart der in +Frage kommenden Salze ein Papierfilter nicht passiren, während sie das +thun, wenn sie bei Abwesenheit der Salze sich in verdünntem Zustande +befinden, und wir kommen zu dem Resultat, dass die Eiweissfällung nicht +sowohl ein chemischer, als vielmehr ein physikalischer Vorgang ist, der +zur chemischen Charakterisirung nichts beitragen kann. + +Auf dieselbe Weise können wir durch Salzfällung aus dem Chininsulfat +ein Nucleochinin, ein Globulochinin, ein Albumochinin abtrennen, ohne +dass wir thatsächlich etwas anderes abgetrennt haben, als neutrale +Chininsulfatkrystalle. + +_Aus diesen Auseinandersetzungen lässt sich der Werth abmessen, +den die in jüngster Zeit an’s Tageslicht geförderten Albumotoxine, +Globulotoxine, Toxopeptone u. s. w. besitzen. Wäre z. B. Chinin, +Strychnin, Brucin oder ein anderes giftiges Alkaloid in die auf +Eiweisskörper zu prüfenden Bacterienculturen zufällig hineingekommen, +so würden wir die schönsten Strychnin- u. s. w. Wirkungen mit den +Toxalbuminen, Toxoglobulinen, Toxopeptonen bekommen, ohne dass die +Eiweisskörper das Geringste mit der Giftwirkung zu thun haben._ + +Nach alledem ist der Satz, mit welchem _Duclaux_ seine Abhandlungen +abschliesst, gewiss beherzigenswerth: + +„Dans le mélange de foi et de scepticisme qu’il faut apporter dans +l’étude de toutes les questions scientifiques, c’est le scepticisme +qui doit l’emporter au sujet de la différentiation des matières +albuminoïdes“; und für mich wenigstens hat sich daraus die gleiche +Lehre ergeben, wie für _Duclaux_: „de réagir contre ces subtilités et +cette incohérence.“ + +Weder in Bezug auf die Bacteriengifte noch in Bezug auf die im Blute +zu findenden Heilkörper habe ich in meinen Arbeiten die neuen Namen +adoptirt, welche zu einer hypothetischen Eiweissnatur in Beziehung +stehen, und ich gedenke auch später das solange nicht zu thun, +als nicht durch solche Bezeichnungen etwas den thatsächlichen und +wesentlichen Eigenschaften dieser Dinge nachgewiesenermaassen mehr +Entsprechendes ausgedrückt wird, als das bis jetzt der Fall war. + +Ebensowenig freilich wie durch die Aussage, dass die Bacteriengifte +Eiweisskörper oder Toxalbumine seien, bisher auch nur das Geringste +beigetragen ist zur Kenntniss ihrer chemischen Constitution und +zur Anweisung der Stelle, die sie unter den gut charakterisirten +Körpergruppen der Chemiker einnehmen, ebensowenig wird das durch ihre +Bezeichnung als „Fermente“ oder „Enzyme“ geleistet. + +Indessen liegt hier doch die Sache etwas anders, als bei den +Toxalbuminen, Toxopeptonen, Globulotoxinen, giftigen Albumosen u. s. w. +Wenn _Löffler_ den Ausdruck „Enzym“ auf das Diphtheriegift anwendet, +so hat er im _Princip_ wenigstens den richtigen Weg eingeschlagen, +um uns einen Begriff von dem Diphtheriegift zu verschaffen, indem +er nämlich die Eigenschaften und Wirkungen desselben auf uns schon +bekannte und geläufige Anschauungen zurückzuführen sucht. Anknüpfend an +_Salomonsen_’s und _Christmas-Dircking-Holmfeld_’s Untersuchungen über +das Gift in den Jecquiritysamen, wonach dasselbe in Wasser und Glycerin +löslich, in Alkohol, Aether, Benzin und Chloroform unlöslich ist, +durch eine einstündige Erwärmung auf 65° bis 70° vollständig unwirksam +wird, bei Thieren in wirksamem Zustande auf Schleimhäuten heftige +Entzündungen und Pseudomembranen erzeugt, constatirt er ähnliche +Eigenschaften beim Diphtheriegift; und da nun jene Autoren ihr Gift als +„Enzym“ bezeichnet hatten, so ist _Löffler_ ihnen darin gefolgt. + +Aehnliche Erwägungen waren es, die _Roux_ und _Yersin_ zur +Charakterisirung des Diphtheriegiftes als eines _Ferments_ veranlassten. + +Nun glaube ich, dass wir jetzt die Eigenschaften und Wirkungen +des Diphtheriegiftes besser kennen als die irgend eines Ferments +oder Enzyms, und vielleicht wird durch weitere Untersuchungen der +Bacteriengifte auch ein Licht geworfen auf die mit dem Namen „Fermente“ +und „Enzyme“ bezeichnete Klasse von Körpern. Die Einrangirung des +Diphtheriegiftes unter die Fermente und Enzyme schafft aber eine +falsche Vorstellung in gewisser Beziehung von dem Wesen desselben. + +Mit dem Begriff „Ferment“ und „Enzym“ verbinden wir immer die +Vorstellung, dass dieselben insofern, als sie andere Körper +physikalisch verändern oder chemisch zersetzen, von anderen ähnlich +wirkenden Agentien dadurch sich unterscheiden, dass ihre Wirkung fast +unbegrenzt ist. Manche Fermente lösen feste Körper auf; das thun andere +Substanzen auch. Wir kennen ferner hydrolytische Fermente; und auch die +besondere Art chemischer Zersetzung, welche als Hydrolyse bezeichnet +wird, kommt nicht den Fermenten allein zu. + +Das Besondere der Fermente besteht immer darin, dass, während +andere Lösungsmittel und Mittel mit hydrolytischer u. s. w. Wirkung +in quantitativ zu berechnender Menge angewendet werden müssen, um +Effecte von bestimmter Grösse hervorzurufen dieses bei den Fermenten +und Enzymen nicht der Fall ist; diese äussern, wenigstens bis zu +einem gewissen Grade, _unabhängig_ von der Stoffmenge, die man auf +fermentationsfähige Massen anwendet, ihre Wirkung in’s Unbegrenzte. + +Dazu kommt als ein weiterer Nebenbegriff der Fermente und Enzyme, dass +in den Massen, in welchen durch sie die Fermentation eingeleitet ist, +nach stattgehabter Wirkung nicht bloss kein Verbrauch der ursprünglich +angewendeten Stoffmenge von Fermenten und Enzymen zu merken, sondern +dass vielmehr ein Plus zu finden ist. + +Die Frage, ob es solche Stoffe giebt, brauche ich hier nicht zu +erörtern; aber das ist ganz sicher, dass das Diphtheriegift ebensowenig +ein solcher Stoff ist, wie das Tetanusgift und andere gut studirte +Bacteriengifte. Man kann auf’s genaueste die Menge des Giftes +berechnen, welche erforderlich ist, um Meerschweinchen, Kaninchen, +Schafe von bekanntem Gewicht und Alter zu tödten oder bloss krank zu +machen; und wenn wir Analogien in der Art der Entstehungsweise und des +Verlaufs von Infectionskrankheiten mit fermentartigen Wirkungen suchen, +dann finden wir solche nie bei dem Arbeiten mit Bacterien_giften_, +sondern bloss bei den lebenden, vermehrungsfähigen _Bacterien_. + +Mit Rücksicht auf diesen fundamentalen Unterschied wird man es für +sehr gewagt erklären müssen, auf die Bacteriengifte Rückschlüsse zu +machen von dem, was wir über einige Fermente wissen. + +Wohin uns die Bemühungen zur Erforschung der chemischen Zusammensetzung +des Diphtheriegiftes noch führen werden, das lässt sich zur Zeit kaum +absehen. + +Für sehr wichtig halte ich für das weitere Vorgehen die +Berücksichtigung der Untersuchungen und Ausführungen von _H. Buchner_ +über diejenigen Körper, welche er als „Alexine“ bezeichnet. Mit +vollem Recht betont _Buchner_, wie es nicht ausschliesslich auf „den +Stoff als solchen, d. h. auf seine elementaren Bestandtheile ankommt, +sondern dass die _Anordnung_, die gegenseitige Lagerung der Theilchen +wesentlich mitbestimmend ist“ (Münchener medicinische Wochenschrift +1892 No. 8). In rein chemischer Beziehung könne ein hochconstituirtes +Molecül, das mit physiologischen Fähigkeiten begabt ist, unverändert +bleiben und dabei doch die letzteren verlieren, eben in Folge einer +veränderten Lage der Atome; das sei der Fall bei der Einwirkung +verhältnissmässig noch nicht sehr hoher Temperaturen, bei verändertem +Salzgehalt der Lösungen und manchen anderen Eingriffen, die eine +_chemische_ Zersetzung noch nicht zur Folge haben. _H. Buchner_ hat +von solchen physiologischen Fähigkeiten die bacterientödtende und die +globulicide genauer geprüft, und was er dabei im Einzelnen betreffs der +Labilität und der schweren Dialysirbarkeit der Körper, an welche diese +Fähigkeiten gebunden sind, eruirt hat, das gilt auch für die toxischen +Wirkungen des Diphtherie- und Tetanusgiftes. + +Sind nun aber die toxischen Eigenschaften gebunden an ein bestimmtes, +leicht veränderliches Lagerungsverhältniss der Atome in einem +hochconstituirten Molecül, _oder vielleicht bloss einer Atomgruppe +in demselben_, dann ist die chemische Analyse selbst nach besserer +Isolirung der Bacteriengifte, als sie bisher erreicht ist, ziemlich +werthlos für uns; eine Auskunft darüber, welche Atomverschiebungen vor +sich gehen, wenn die zu untersuchende Substanz aus dem wirksamen in +den unwirksamen Zustand übergeht, dürfte von viel grösserem Werth für +uns sein, als die schönste quantitative Analyse einer Substanz, die +nothwendiger Weise durch den Act der Analyse schon inactiv geworden +sein muss; denn worauf es uns ankommt, ist doch immer die Kenntniss von +der chemischen Zusammensetzung der _activen_ Substanz. + +Wenn wir in dieser Richtung noch so gut wie gar nichts wissen, so +steht es um so besser mit unserer Kenntniss von den _functionellen_ +Eigenschaften des Diphtheriegiftes. Und hier ist es namentlich +die Erkenntniss der _Specificität_ der Giftwirkung, welche einen +vollkommenen Umschwung in den Studien über die Entstehung der +Krankheitserscheinungen nicht bloss bei der Diphtherie, sondern bei den +Infectionskrankheiten überhaupt, zu Stande gebracht hat. + +Die Specificität des Diphtheriegiftes äussert sich in doppelter +Richtung; einmal unterscheidet sich dasselbe durch die besondere +Art der localen und allgemeinen Veränderungen, die es im lebenden +Thierkörper hervorruft; dann aber tritt seine Specificität in +ausserordentlich stark ausgeprägtem Grade darin zu Tage, dass es manche +Thierarten giebt, die auf sehr kleine Dosen einer keimfrei gemachten +alten Diphtheriebouilloncultur schon mit Kranksein reagiren und +schliesslich daran zu Grunde gehen, während Thiere von anderer Art nur +wenig oder gar nicht empfänglich sind, so dass, wenn man Individuen +der letzteren Art zur Prüfung aussuchen würde, die Giftwirkung gar +nicht zum Ausdruck zu bringen wäre. Ich habe gelegentlich des VII. +internationalen hygienischen Congresses in London (1891) von einem +Bouillonfiltrat berichtet, welches noch in der Menge von 0,01 ccm für +Meerschweinchen giftig war. Dieses Filtrat, welches ich noch besitze, +und welches nach länger als zwei Jahren fast unverändert wirksam +geblieben ist, erregt in einer Menge von 0,25 bis 0,5 ccm bei grossen +Schafen subcutan eingespritzt ein hohes Fieber (bis zu 42°); für +Kaninchen ist es ebenso giftig, wie für Meerschweinchen, auch Hunde +sind sehr empfindlich dagegen; aber Ratten vertragen bis zu 1 ccm +davon, ohne deutlich krank zu werden, und für Mäuse ist es als ungiftig +zu betrachten, da selbst 1 ccm höchstens local einen entzündlichen +Process hervorruft. Während also bei Mäusen, auf das Körpergewicht +dieser Thiere berechnet, 1 : 20 noch fast unwirksam ist, ist diese +Diphtheriegiftlösung für Schafe schon bei 1 : 150000 ein Gift, also in +7500mal kleinerer Menge. + +Für das Tetanusgift liegen die Verhältnisse ähnlich, nur dass die +giftempfindlichen Thierspecies hier andere sind; und vom Tuberkulin, +der aus den Tuberkelbacillen extrahirbaren Substanz, wissen wir, dass +die Differenzen in der Giftempfindlichkeit noch crasser hervortreten; +kann man doch von demselben einer Maus 0,5 ccm ohne Schaden +einspritzen, während manche Menschen schon auf Bruchtheile eines +Centigramms stark reagiren. + +Die Erkennung dieser Specificität der Bacteriengifte ist ein +Ereigniss in der Lehre von den Infectionskrankheiten, welches man +in seiner Bedeutung der Erkennung der Specificität der lebenden +Krankheitserreger an die Seite stellen kann. Sie ist eine rettende That +gewesen, die mit einem Schlage das Hin- und Herwogen der Meinungen +über die Rolle, welche den Krankheitsgiften zuzuertheilen sei, zum +Stillstand gebracht hat, in gleicher Weise, wie die Beseitigung der +Lehre von der Umwandlungsfähigkeit und die Statuirung der Artconstanz +der krankmachenden _Bacterien_ durch _R. Koch_ solche Discussionen +unmöglich gemacht hat, wie sie vor ihm unter den Aerzten die +Tagesordnung beherrschten mit den Schlagworten „Schädlichkeit der +Bacterien“ und „Unschädlichkeit der Bacterien“. + +Für die Lehre von der Aetiologie der Infectionskrankheiten beginnt die +Geschichte der Bacteriengifte erst mit der Kenntniss ihrer Labilität +einerseits, ihrer Specifität andererseits, und so interessant das +„_putride Bacteriengift_“ _Panum_’s, das „_Sepsin_“ von _Bergmann_ und +_Schmiedeberg_, die _Ptomaïne_ von _Selmi_, _Nencki_ und _Brieger_ +auch in anderen Beziehungen sein mögen, mit unseren jetzt als +integrirenden Momenten in der Entstehung der Infectionskrankheiten +erkannten Bacteriengiften haben alle diese Körper nichts zu thun. +Ich kann mich daher hier mit dem Hinweis darauf begnügen, dass schon +die Methoden zur Herstellung des „Tetanins“ aus Tetanusculturen, des +„Putrescins“ aus Staphylococcusculturen u. s. w. es ausschliessen, dass +in diesen chemischen Körpern das specifische Tetanusgift bezw. das +Staphylococcengift gefunden sein könnte. + +Einige Andeutungen von der _Labilität_ der Bacteriengifte finden +wir bei _Bergmann_, wenn er angiebt, dass bei toxisch wirkendem Blut +die Toxicität nach einigen Tagen geringer werde, und bei _Billroth_, +welcher zeigte, dass toxisch wirkender Eiter gerade dann am giftigsten +wirke, wenn er noch am meisten frisch und am wenigsten „putride“ +ist (_Gamaleïa_: „Les poisons bactériens“ S. 5 und 6); bei diesen +Beobachtungen war wohl aber die Action der lebenden Mikroorganismen +nicht ausgeschlossen. Später, als durch _R. Koch_ die krankmachende +Fähigkeit der Bacterien, auch ohne jede Spur von ihnen anhaftendem, aus +dem Thierkörper stammenden Gift, über allen Zweifel erhoben war, und +als man die Giftgewinnung aus _Reinculturen_ beabsichtigte, da begegnen +wir auch dem Begriff der Specificität, wenigstens nach der einen +der oben erwähnten Richtungen, nämlich in Bezug auf die qualitativ +differente Toxicität der gewonnenen Substanzen, je nach der Art der +Culturen; ebenso ist die dritte Haupterrungenschaft der Neuzeit, die +vegetabilische Herkunft der Bacteriengifte, früher schon discutirt +worden, um allerdings wieder in der Lehre von den Ptomaïnen verneint +zu werden: Aber jede dieser drei Eigenschaften für sich kommt auch +noch einer Menge von anderen Substanzen zu, die nichts mit unseren +specifischen Bacteriengiften zu thun haben; und erst die Untersuchungen +von _Roux_ und _Yersin_ und von _Löffler_ über das Diphtheriegift, von +_Koch_ über das Tuberkulin, von _Kitasato_ unter der Leitung von _Koch_ +über das Tetanusgift, haben die Möglichkeit der Fortschritte angebahnt, +welche nicht bloss in der Erkenntniss der _Aetiologie_, sondern auch +in Bezug auf die _Heilung_ und _Verhütung_ der Infectionskrankheiten +seitdem gemacht sind. + + + + +IV. + +Historisch-kritische Uebersicht + +über die klinischen Beobachtungen und experimentellen Untersuchungen +betreffend die Heilung und Verhütung der Diphtherie. + + +Ueber die Heilbarkeit der Diphtherie und über Heilungsmittel finden +sich interessante historische Bemerkungen in dem offenen Briefe +_Bretonneau_’s, welchen ich dieser Arbeit vorangestellt habe. Wir +erfahren dort, dass man schon in vorhistorischen Zeiten versucht hat, +das Fortschreiten des local-diphtherischen Processes im Pharynx mit +einem Metallsalzpräparat (Kupfer) medicamentös zu beeinflussen. + +Es wäre jedoch verlorene Mühe, die im Laufe der Jahrhunderte +angewendeten Behandlungsmethoden der Diphtherie im Einzelnen +durchzugehen, und ich fange auch hier gleich damit an, dass ich den +Standpunkt fixire, welchen _Bretonneau_ auf Grund langjähriger eigener +Erfahrung am Krankenbett in therapeutischer Beziehung eingenommen hat. + +Er hat den Aderlass schädlich, Brechmittel, Vesicantien und andere +ableitende Verfahren, wie Purgantien, Pediluvien, Sinapismen, von +höchstens zweifelhaftem Nutzen gefunden (S. 88 ff.). + +Eine Allgemeinbehandlung hatte überhaupt nur bei zwei der vielen +von ihm angewendeten Verfahren einen unverkennbaren Einfluss auf den +Verlauf der Diphtherie; bei der Anwendung der _Polygala_ (Senega) und +bei _mercurieller_ Behandlung insbesondere mit _Calomel_. + +„Die Polygala (S. 241) ist ein Brechmittel und Abführmittel, wenn +sie in der Dosis von einigen Gran Kindern verabreicht wird. Auf +die Schleimhautsecretion der Luftwege übt sie einen moderirenden +Einfluss aus; bei bestehendem chronischem Katarrh der Luftwege mit +schleimig-eitriger Absonderung macht sie, in kleineren Dosen öfters +gegeben, das Secret dünnflüssiger und reichlicher.“ Diese letztere +Eigenschaft, welche _Bretonneau_ namentlich bei tuberculösen Kranken +an der Polygala kennen und schätzen gelernt hatte, versuchte er nun in +denjenigen Diphtheriefällen zu verwerthen, in welchen ein quälender, +trockener Husten andeutete, dass die Schleimhautsecretion sehr gering +war, und dass in Folge dessen die Loslösung und das Aushusten der +Pseudomembranen erschwert wurde. In der That leistete ihm auch dieses +Mittel gute Dienste, namentlich wenn er es mit der Calomelbehandlung +combinirte. + +Diese wurde von ihm soweit getrieben, dass eine mässige Abführwirkung +bei Kindern davon erfolgte. Für ein 2½jähriges Kind (32. Beobachtung +S. 189) waren hierzu ½stündlich je 2 Gran, Tag und Nacht dargereicht, +erforderlich. Bei eben demselben Kinde, das wegen einer sehr schweren +Diphtherie des Pharynx und des Larynx am dritten Krankheitstage in die +Behandlung kam, wurde bei fortgesetzter Calomelbehandlung am fünften +Krankheitstage der Husten auffallend trocken und heiser; als nunmehr +noch „polygala sénéka“ in der Dosis von 5 Gran, alterirend mit Calomel, +stündlich einmal gegeben wurde bis zum Eintritt brechenerregender +Wirkung, erfolgte sehr bald die Expectoration von Membranstücken. +In diesem Falle, wie in mehreren anderen genau beschriebenen, ist +_Bretonneau_ der Ansicht, dass diese combinirte Behandlung eine +lebensrettende Wirkung gehabt habe; aber, um dieselbe zu erzielen, +mussten Calomel und event. die Polygala consequent bis zum Verschwinden +der gefahrdrohenden Symptome fortgegeben werden. Jenes 2½jährige Kind +hatte innerhalb von 63 Stunden nicht weniger als 216 Gran (3 gros) = 12 +g Calomel und 72 Gran (1 gros) = 4 g Polygala bekommen, ohne dass die +Reconvalescenz ungünstig durch diese energische Behandlung beeinflusst +worden wäre. + +Bei Erwachsenen wurde zuweilen die Calomelbehandlung noch mit +energischer Schmiercur vereinigt. In einem Falle (30. Beobachtung S. +180 ff.), bei einem 23jährigen Soldaten mit sehr weit vorgeschrittener +und schwerer Diphtherie, wurden vom vierten Krankheitstage ab +stündlich 3 Gran Calomel (= 0,18 g) gegeben und ausserdem nach +einander der Hals, die Brust und die Arme mit je 4 g (1 gros) +grauer Salbe in dreistündlichen Intervallen eingerieben. Am +fünften Krankheitstage wurden die Einreibungen mit etwas längeren +Intervallen und ebenso die Calomelbehandlung fortgesetzt. Bis zum +siebenten Krankheitstage waren 30 g (eine Unze) Ungu. hydrarg, +cinerei duplic. in Form von Einreibungen und gleichzeitig 10 g (2½ +gros) Calomel (innerhalb von nicht ganz 60 Stunden) verbraucht! -- +Trotz dieser energischen Quecksilbercur sind Stomatitis und andere +locale Intoxicationserscheinungen vermieden worden. Allerdings waren +Abmagerung, schneller Puls und sehr starker Durst Folgeerscheinungen +dieser Cur; aber bei dem sehr starken Appetit des Patienten während +der Reconvalescenz stellte sich bald volle Gesundheit und blühendes +Aussehen ein. + +Freilich hat einige Male auch eine sehr üble Wirkung der +Quecksilberbehandlung sich bemerkbar gemacht. Wenn bei bestehender +hartnäckiger Obstipation Calomel weitergegeben wurde, ohne dass danach +Stuhlgang erfolgte, beobachtete _Bretonneau_ häufig den Eintritt +heftiger Salivation. Dieselbe wurde besonders störend bei Patienten, +die an cariösen Zähnen oder anderweitigen präexistirenden krankhaften +Veränderungen der Mundhöhle litten. „Un tel effet (die Salivation) sera +d’autant plus prompt, qu’une fluction, entretenue par la carie d’une +dent, ou toute autre irritation préexistante, attirera vers la bouche +l’action de la préparation métallique qui a été avidement absorbé“ (S. +197). + +Zuweilen war scheinbar Alles gut abgelaufen, und erst nach +Jahr und Tag traten Veränderungen allgemeiner Art ein mit +scorbutähnlichem kachektischem Charakter, die auf frühere energische +Quecksilberbehandlung zurückgeführt werden mussten (S. 198). + +Diese üblen Erfahrungen gaben _Bretonneau_ Veranlassung, sich +von den eigenartigen und merkwürdigen Quecksilberwirkungen durch +Thierexperimente genauere Kenntniss zu verschaffen. Er arbeitete dabei +an Hunden. Da erkannte er sehr bald, dass die Wirkung verschiedener +Präparate recht verschieden ausfiel. Ein Quecksilberchlorür, welches +er durch Sublimation mit Wasserdampf erhielt (e vapore paratum, +_calomel anglais_), hatte die gleichmässigste Wirkung. Andere +Chlorüre, die er durch einfache Sublimation und durch Fällung aus +einer Mercur_o_nitratlösung mittelst kochsalzhaltiger Soda- oder +Ammoniaklösung gewonnen hatte, zeigten eine sehr ausgesprochene +brechenerregende und durchfallerzeugende Wirkung; bei jenem _calomel +anglais_ dagegen war das gar nicht oder doch in viel geringerem Grade +der Fall. Nach 12-15tägiger Behandlung dreier Hunde mit kleinen, +öfters wiederholten Calomeldosen, die dreimal kleiner gewählt wurden, +als die für kleinere Kinder verabreichten, also höchstens zu je 1 +Gran, entstanden Lippengeschwüre von ganz eigenthümlichem Aussehen: +„Ulcérations chancreuses, exubérantes, se montrèrent à la partie +interne des lèvres; elles étaient disposées symmétriquement et +correspondaient aux saillies des dents; la sertissure des canines +offrait, de plus, un commencement d’érosion.“ + +Mit Quecksilber_oxydul_ gelang die Erzeugung solcher Geschwüre nicht; +es traten danach heftige Durchfälle auf, die schnelle Abmagerung zur +Folge hatten, und obwohl in einem Falle die Behandlung sistirt wurde, +weil der Hund jede weitere Quecksilberdosis refüsirte („on ne pouvait +plus le tromper; il reconnaissait la présence de la moindre quantité +de mercure, sous quelque forme qu’on cherchât à l’introduire dans ses +aliments“), blieben doch die Entleerungen sehr häufig, wurden blutig +und enthielten viel Schleim, bis schliesslich das Thier an Marasmus zu +Grunde ging. Andere Hunde, die Quecksilberoxydul bekamen, verendeten, +weil sie gar nicht zu bewegen waren, Nahrung anzunehmen. Mehrere +aber, die _Bretonneau_ dann wieder vorsichtig mit _Calomel_ fütterte, +zeigten wiederum die Geschwüre an den Lippen und ausserdem auch solche +am Zahnfleisch und an der Zunge; bei einem Hunde von mittlerer Grösse +waren im Ganzen 42 Gran Calomel verfüttert worden (S. 203); einmal war +auch die Glans penis davon befallen, nachdem 1½ Monate mit Calomel +gefüttert worden war. + +Die Ungleichmässigkeit der experimentell zu erzeugenden +Calomelvergiftungserscheinungen konnte nicht immer auf ihre +Endursachen zurückgeführt werden. Ganz zweifellos von Einfluss war +aber die Lufttemperatur und der Umstand, ob die Versuche in feuchter +oder trockener Zeit angestellt wurden. Racenunterschiede machten +demgegenüber nicht so viel aus (S. 204 ff. und besonders auch S. 449). + +In der Mehrzahl der Fälle glichen die Quecksilbervergiftungssymptome +den beim Menschen zu beobachtenden. „On voit survenir presque dans tous +les cas la liquéfaction et la décoloration du sang, la prostration des +forces, le marasme et la mort.“ + +Diese experimentellen Resultate und die am Menschen in ganz +unvorgesehener Weise zuweilen eingetretenen Vergiftungen waren Grund +genug, um _Bretonneau_ zu der Mahnung an andere Aerzte zu veranlassen: +„_zu der Quecksilber-Allgemeinbehandlung der Diphtherie, trotz ihrer +specifischen Beeinflussung des Krankheitsprozesses, nur im Nothfall zu +greifen_.“ + +Abgesehen von der _Allgemeinwirkung_ kommt dem Calomel nach +_Bretonneau_ auch eine locale zu, indem der Contact diphtherisch +erkrankter Schleimhäute mit dem Calomel die Membranabstossung +beschleunigt und die Neubildung aufhält. + +Eine ausschliesslich locale Behandlung ist bei _beginnender_ Diphtherie +einzuschlagen, wenn die ersten Anzeichen eines Belages sich auf den +Tonsillen zeigen. + +Die Menge der hierfür empfohlenen Mittel war schon damals eine sehr +grosse. Eine strengere Kritik hielten aber nur zwei davon aus: Der von +_Aretaeus_ empfohlene _Alaun_ in Pulverform und die von _van Swieten_ +zuerst angewendete _Salzsäure_. + +Die Salzsäure hat _Bretonneau_ zuerst in der Weise mit Erfolg +angewendet, dass er 1 Theil derselben mit 3 Theilen Honig mischte; +später fand er die _reine concentrirte Salzsäure_ vorteilhafter. In +je 24 Stunden ist selbe nicht öfter als einmal zur Cauterisation zu +verwenden, dann aber in energischer Weise; das sei viel zweckmässiger, +als wenn man weniger concentrirte Säure und dieselbe öfter am Tage +benütze (S. 92). Einathmung von Salzsäuredämpfen erwies sich auch +wirksam, aber wegen der danach leicht eintretenden Erstickungsanfälle +bedenklich. + +Andere Säuren, wie Schwefelsäure, leisteten weniger. + +In späterer Zeit, gelegentlich der Epidemie von _Chenusson_ im Jahre +1825 (S. 444), liessen zahlreiche Beobachtungen den Schluss zu, dass +die im Allgemeinen von _Bretonneau_ bevorzugte _Salzsäureätzung_ der +diphtherischen Primärerkrankung doch wohl durch die beiden anderen +Mittel, deren specifischen Einfluss auf den membranbildenden Process er +erkannt hatte, mit Vortheil ersetzt werden könne, durch _Calomel_ und +durch _Alaun_. + +Die günstige _allgemeine_ Umstimmung der Krankheit durch energische +Calomelbehandlung schreibt er der Fähigkeit dieses Mittels zu, das Blut +so zu verändern, dass seine Consistenz dünnflüssiger wird; ferner der +Fähigkeit, den Blutzufluss nach schon vorher entzündlich veränderten +Gewebspartieen zu vermehren und dieselben zur Mortification zu bringen, +wodurch die specifisch-diphtherische Entzündung modificirt und die +Neubildung von Membranen verhindert werde (S. 444). + +Gegenüber dieser erwünschten Calomelwirkung stehe nun aber die +Vergiftungsgefahr bei Anwendung so grosser Dosen, wie sie zur +Erreichung jener Effecte erforderlich seien; und es fragte sich, nach +Constatirung der _localen_ Calomelwirkung, ob man nicht mit dieser +allein auch zum Ziel kommen könne, ohne Intoxicationsgefahr. + +Leider erwies sich die Hoffnung, dass das Calomel durch die +Pseudomembran hindurch das darunter liegende lebende Gewebe in der +beabsichtigten Weise beeinflussen würde, als trügerisch („cette +action ne peut s’excercer à travers la fausse membrane qui recouvre +les tissus affectés. On ne doit pas en être surpris quand il s’agit +d’une substance aussi insoluble que le protochlorure de mercure“), und +überdies komme man nicht überall hin zu den erkrankten Partieen. + +Immerhin versuchte er durch energische Insufflation in den +Nasenrachenraum möglichst viel Calomelpulver hineinzubringen, wobei die +unerwünschte Allgemeinwirkung durch die Anwendung von Abführmitteln zu +verhüten gesucht wurde, indem hierdurch eine schnellere Ausscheidung +des Quecksilbers erzielt werden sollte (S. 446). + +Aber auch so noch blieben unangenehme Nebenwirkungen nicht aus; und +deswegen nützte später _Bretonneau_ die den diphtherischen Process +gleichfalls günstig beeinflussende Fähigkeit des _Alaunpulvers_ aus, +welches allgemeine Vergiftungserscheinungen auch in grösseren Dosen +nicht zur Folge hat. Auf die günstigen Resultate, die er mit dem +Alaun in ganz einwandsfreier Weise namentlich bei der Behandlung von +Hautdiphtherie und der Gingivitis diphtheritica bekam, bezieht sich die +in seinem „Offenen Brief“ enthaltene Stelle, wo er von dem „Geschenk“ +spricht, „das uns _Aretaeus_ hinterlassen hat“. + +Man findet noch öfter in dem Buche _Bretonneau_’s den Kampf +geschildert, den er mit sich selber immer von Neuem durchzuführen +hatte, wenn es sich darum handelte, ob er auf die Ueberlegenheit der +specifisch den Krankheitsprocess alterirenden Quecksilberwirkung in +schweren Fällen verzichten sollte. Immer von Neuem aber wurde er durch +die damit verbundene Gefahr für das behandelte Individuum abgeschreckt; +eine Gefahr, die nicht so sehr von der Grösse der angewendeten +Dosis abhängig war, als von den zufällig die Krankheit begleitenden +Umständen, die sich jeder Berechnung entzogen. + +Während die Allgemeinbehandlung mit Quecksilberpräparaten und die +Localbehandlung mit Salzsäure, Calomel und Alaun einer Indicatio +_causalis_ entsprechen, bleibt dann noch ein rein _symptomatisches_ +Behandlungsverfahren zu nennen, das durch _Bretonneau_ zu hohen Ehren +gekommen ist: _Die Tracheotomie_. + +Bis zum Jahre 1826 hat er dieselbe fünfmal ausgeführt, viermal, ohne +den tödtlichen Ausgang damit verhüten zu können, darunter aber dreimal +mit deutlich lebensverlängerndem Erfolg; einmal, bei seiner _dritten_ +Tracheotomie, mit lebensrettender Wirkung. + +Diese historisch berühmt gewordene Tracheotomie betraf die jüngste +vierjährige Tochter des Grafen _von Puiségur_, Elisabeth, welche im +Jahre 1824 an Diphtherie erkrankte, nachdem drei Geschwister vorher +dieser Krankheit erlegen waren. Am siebenten Krankheitstage war fast +jede Hoffnung auf die Lebenserhaltung geschwunden. Fortwährende +Somnolenz und äusserste Schwäche liessen trotz der zur Operation +auffordernden Asphyxie _Bretonneau_ lange zweifelhaft bleiben, ob er +noch die Tracheotomie ausführen sollte, da kaum eine Hoffnung auf mehr +als vorübergehende Erleichterung, wenn man die bisherigen Misserfolge +der Tracheotomie berücksichtigte, vorhanden war: „A en juger par +l’issue des deux cas rapportés (die zwei ersten Tracheotomieen), +que pouvait-on s’en promettre? Dans l’un, la vie avait à peine été +prolongée pendant douze heures, et, dans l’autre, des espérances qui +semblaient mieux fondées, avaient été cruellement déçues. Devais-je +donc ajouter à un malheur qui semblait inévitable, le tourment d’une +longue et inutile perplexité?“ + +Indessen in den beiden voraufgegangenen Jahren hatte _Bretonneau_, +belehrt durch seine früheren Beobachtungen und durch eigens angestellte +Thierexperimente, die Verbesserungsfähigkeit in der Ausführung der +Tracheotomie erkannt. + +Der Hauptfehler, dessen er sich in den beiden ersten Fällen +anschuldigte, war die zu geringe Weite der Canülen, die er in die +eröffnete Luftröhre eingebracht hatte. In dieser Richtung waren ihm +Beobachtungen an zwei Pferden ausserordentlich lehrreich. Fortwährend +während eines Zeitraumes von mehr als zwei Jahren hatte er den Einfluss +verfolgt, welchen die Canülenweite auf den Athmungsprocess dieser +Thiere ausübte. Dieselben waren wegen einer mit Erstickungsgefahr +verbundenen keuchhustenähnlichen Erkrankung („_cornage_“, gêne +bruyante de la respiration S. 219) tracheotomirt worden, wonach ihnen +zunächst Canülen eingelegt wurden, die wegen ihres zu geringen Lumens +die Athmung behinderten. Dann ging es besser, als Canülen mit einer +lichten Weite von 6-7 Linien in die Luftröhren eingeführt wurden, aber +nur so lange, als sich die Thiere im Ruhezustande befanden; bei jeder +Anstrengung trat wieder Athemnoth ein; erst als die Canülendicke die +Stärke des Daumens (tuyau d’un pouce de diamètre) eines erwachsenen +Menschen besass, blieb die Athmung unter allen Umständen unbehindert; +vier Jahre lang sah _Bretonneau_ diese Pferde mit 12 Linien im +Durchmesser betragenden eisernen Röhren in der Trachea ihre nicht +leichte Arbeit (in einer Bleifabrik) verrichten. + +Neben der Canülenweite hatte er dann seine Aufmerksamkeit der Frage +nach der Wahl der Operationsstelle und nach der Ausdehnung der +Trachealöffnung zugewendet. In dieser Beziehung kam er nach Versuchen +an Hunden, nach Leichenoperationen und unter Berücksichtigung seiner +Erfahrungen bei den erstoperirten Kindern zu dem Resultat, dass der +Einschnitt in die Trachea am besten oberhalb der Schilddrüse beginnt, +deren beide seitliche Hälften ohne Gefahr getheilt werden können +(divisé); nach unten soll der Schnitt möglichst weit geführt werden, +jedoch nicht bis an die Kreuzung mit dem oberen Sternalrand (au delà +de l’échancrure sus-sternale); und zwar aus folgenden drei Gründen: +Erstens stosse man dort alsbald auf die rechte-Carotis, welche in +dieser Höhe über die Trachea hinwegzieht, zweitens entspringen hier die +Schilddrüsenvenen, deren Verletzung unangenehme Blutung verursache, die +um so heftiger sei, als in der Regel in den zur Operation gelangenden +Fällen die Venen sehr stark erweitert sind; drittens liege hier +die Luftröhre schon ziemlich tief, da sie ja, der Wirbelsäule nahe +bleibend, um so weiter von der vorderen Halsgegend sich entferne, je +mehr man sich dem Sternum nähert. + +Als eine weitere Vorsichtsmaassregel, die sehr zu beachten sei, +erklärt _Bretonneau_ dann die Verhinderung des Einströmens ungenügend +vorgewärmter Luft in die Luftröhren und die Lungen (S. 219). + +Endlich sei von grosser Wichtigkeit die Nachbehandlung, welche +nicht bloss auf die zweckmässige Entfernung der Membranen aus den +Luftröhrenästen und auf die sorgfältige Reinigung und Freihaltung +der Canüle ihr Augenmerk zu richten habe, sondern auch auf die +Anwendung geeigneter Mittel, um die Neubildung von Pseudomembranen +nach Ausstossung der alten zu verhüten. Für diesen Zweck finden wir +ihn wieder oftmals auf der Suche nach einem Ersatz des Calomels durch +Einathmung von Säuredämpfen u. ä. Er ist aber schliesslich doch immer +wieder auf das Calomel zurückgekommen. Erst viele Jahre später fand er +im _Höllenstein_ ein Mittel, welches bei geringerer Vergiftungsgefahr +eine noch bessere Localwirkung entfaltete. + +Was dann noch das Material betrifft, aus welchem die Canüle zu bestehen +habe, und ihre Form, so hatte er Anfangs elastische Canülen gewählt, +sah dann aber, dass ein festes Material zweckmässiger sei, nur müsse +dann die Canüle eine geeignete Krümmung haben und unten schief +abgeschnitten sein (coupé en biseau). + +Alle diese Erfahrungen und Erwägungen berücksichtigend, entschloss +sich _Bretonneau_ trotz der traurigen Prognose zur Operation, die wegen +der colossalen Venenstauung recht schwierig war; durch Unterbindung +einzelner Venen konnte er eine genügende Blutstillung nicht erwirken, +und erst nach Anlegung von Massenligaturen riskirte er die Eröffnung +der Trachea, von welcher er fünf Ringe durchschnitt. Dann legte er +eine silberne gekrümmte Canüle ein, die etwas abgeplattet war (canule +d’argent courbe et méplate), und befestigte dieselbe mittelst zweier +Bänder, welche durch seitlich am Canülenrande angebrachte Oesen +hindurchgezogen und hinten am Halse zusammengeknotet wurden. Die +Athmung wurde alsbald etwas ruhiger, aber erst nach Herausbeförderung +mehrerer Membranen und zäher Schleimmassen im Laufe der folgenden Nacht +und des folgenden Tages liessen die gefahrdrohenden Störungen nach; +alsbald nach der Operation und während der folgenden Zeit wurde öfters +Calomel durch die Canüle hindurch insufflirt. Mancherlei Zwischenfälle +stellten während der nächsten fünf Tage besonders beim Canülenwechsel +die Erfindungsgabe _Bretonneau_’s auf die Probe. Am fünften und +sechsten Tage, als die ersten deutlichen Zeichen sich bemerkbar +machten, dass Luft durch den Kehlkopf hindurch beim Canülenwechsel +hindurchging, begann er auf Heilung zu hoffen. Das Calomel wird jetzt +in Wasser suspendirt durch die Canüle tropfenweise instillirt (S. 314). + +Am siebenten Tage war das Kind munter, sass im Bett, zeigte +Appetit, und die Canüle konnte weggelassen werden. Aber schon in +der folgenden Nacht musste sie wegen plötzlicher Erstickungsgefahr +unter grossen Schwierigkeiten wieder eingeführt werden, worauf eine +ganze Menge von Membranstücken nach und nach ausgehustet wurden. +Erneute Calomelinstillationen schienen die Membranbildung wieder zu +beschränken, jedoch nicht gänzlich zu sistiren. Vom 19. Tage ab nach +der Operation liess _Bretonneau_ wieder die Canüle weg, da ihr Anliegen +an der Larynxwand heftigen Reizhusten verursachte. Die Wunde wurde +dabei zuerst durch ein Schwämmchen offen gehalten; dasselbe schien aber +stark zu reizen und wurde daher entfernt. Alles ging von da ab gut, +und vom 20. Tage nach der Operation an konnte das Kind als geheilt +betrachtet werden. + +In den epikritischen Bemerkungen, welche _Bretonneau_ an diesen +Fall anschliesst, geht er auf die unangenehmen Zufälle ein, welche +die Verstopfung der Canüle und der dadurch häufig nothwendig +werdende Canülenwechsel mit sich bringt. Das führte ihn darauf, eine +_Doppelcanüle_ anfertigen zu lassen. „Un second tuyau, exactement +adapté à la canule, pouvant être enlevé, nettoyé et remis avec la plus +grande facilité, eût évité les inconvénients d’un déplacement qui, s’il +n’était pas fort douloureux, avait au moins l’inconvénient de causer à +la petite malade beaucoup d’impatience et de contrariété. _J’ai fait +exécuter ce double tuyau par un habile ouvrier_, mais trop tard pour +qu’on ait pu en faire usage (S. 326).“ + +Man wird gestehen, dass die Ausführung der Tracheotomie und die +Technik der Nachbehandlung durch _Bretonneau_ eine Höhe der Ausbildung +erfahren hat, die nur in weniger wesentlichen Dingen noch durch spätere +Aerzte und Chirurgen überschritten ist. Was das aber für die damalige +Zeit besagen will, das können wir erst recht würdigen, wenn wir +berücksichtigen, dass zwar schon _Home_ die Tracheotomie vorschlug und +Caron dieselbe befürwortete, weil er einen glücklichen Erfolg derselben +einmal gesehen hatte, als er sie bei einem Kinde ausführte, _welchem +eine Bohne in die Trachea gelangt war_, dass aber die allgemeinen +Anschauungen durchaus den Nutzen der Tracheotomie verneinten. _Jurine_, +der _Eine_ von den mit _Napoleons Crouppreis_ gekrönten Bewerbern, +lässt am besten in seiner Arbeit erkennen, worauf dieses Urtheil sich +stützte: „_Die wesentliche Ursache der Croupanfälle sei in einem +Krampfzustande zu suchen, und durch den operativen Eingriff werde der +Krampf bloss noch vermehrt._“ „Ce n’est pas toujours la présence de +la fausse membrane qui fait périr les malades; le retour périodique +des accés de suffocation, même avant la formation de la concrétion, +atteste évidemment l’action d’un autre agent. Ne sait-on pas que la +concrétion, molle et flexible de sa nature, se moule exactement sur le +conduit aërien, et n’intercepte jamais entièrement l’ouverture de la +glotte, comme pourrait le faire un autre corps étranger? Ne sait-on +pas aussi que plusieurs individus ont porté plus ou moins longtemps de +semblables concrétions sans en être suffoqués?“ (S. 259 in der Arbeit +von _Jurine_). + +Der Umstand, dass die bedeutendsten Aerzte der damaligen Zeit die +eine solche Anschauung vertheidigende Arbeit des Preises für würdig +erachteten, zeigt besser als alles Andere, wie sehr _Bretonneau_ +seine Zeitgenossen überragte, wenn er auf Grund ausschliesslich von +eigenen klinischen Beobachtungen und experimentellen und chirurgischen +Erfahrungen eine Zusammenfassung des Vorgehens bei der Tracheotomie +geben konnte, wie die folgende, welche auch heute noch den besten +Vorschriften sich würdig an die Seite stellen lässt (S. 339): „S’il +me fallait aujourd’hui pratiquer la trachéotomie sur un objet parvenu +au dernier terme de la suffocation croupable, je ferais aux téguments +une incision qui s’étendrait du corps thyroïdien a l’échancrure +sus-sternale; avec la pince à mors recourbés, j’écarterais les muscles +sternohyoïdiens, et si je ne parvenais pas, par ce même moyen, à +dégager la ligne médiane de la trachée du plexus veineux dont elle est +ordinairement recouverté, je prendrais le parti de lier dans le sens +convenable et avant de les ouvrir, celles des veines que je ne pourrais +éviter. Enfin, aprês avoir incisé un des cerceaux cartilagineux de ce +conduit, je terminerais l’opération en divisant ensuite trois ou quatre +autres anneaux avec un bistouri à lame étroite et boutonnée, _et je +me laisserais d’autant moins arrêter par l’effusion d’un peu de sang, +que l’hémorrhagie baveuse fournie par les lèvres de la plaie, s’arrête +aussitôt que la respiration s’exécute librement_.“ + +_Bretonneau_’s Schüler _Trousseau_ hat 25 Jahre später (1851) in der +Union médicale (91 und 92) viele weitere Details in meisterhafter +Weise geschildert, welche bei der Ausführung der Tracheotomie in Frage +kommen; vor Allem setzte er die Regeln fest für die Art, wie man in +einem geordneten Krankenhause zu operiren hat; jedoch seine Empfehlung, +die Unterbindung kleinerer Gefässe zu unterlassen, hat sich auf die +Dauer nicht bewährt. + +_Chassaignac_’s Verfahren bei der Tracheotomie (Leçons sur la +trachéotomie 1855), welches durch die Schnelligkeit der Ausführung +zuerst sehr imponirte, ist allgemein wieder verlassen worden. Nach +_Chassaignac_ soll die cartilago cricroidea mit seinem „ténaculum“ +fixirt werden, und danach könne man mit _einem_ Schnitt die Trachea +eröffnen, indem man ein Bistouri dem „ténaculum“ entlang durch die +Haut bis in die Trachea auf einmal („sans hésitation“) einsticht und +dann drei bis vier Trachealringe durchschneidet. („Saisissant le +ténaculum de la main gauche, attirant en avant le cartilage cricoïde +et par conséquent la trachée, puis présentant le bistouri adossé à +la convexité du ténaculum, le chirurgien le plonge par un mouvement +de ponction dans la trachée, immédiatement au contact du point où le +ténaculum est implanté et _divise le conduit d’un seul coup en même +temps que la peau_. Immédiatement aprês cette première ponction on +introduit dans la petite plaie un bistouri boutonné et l’on incise, en +suivant la ligne médiane, tous les tissus, depuis la peau jusqu’à la +trachée, dans une étendue de deux centimètres environ.“) Man hat diesem +Operationsverfahren namentlich chirurgischerseits manche ungerechten +Vorwürfe gemacht; aber beglaubigte Fälle von Scheintod und wirklichem +Tod in Folge der andauernden Fixation der Trachea bei den an sich +schon in Erstickungsgefahr befindlichen Kindern hat auch _Chassaignac_ +selbst nicht zu leugnen vermocht; dagegen ist nach dem Urtheil mehrerer +Autoren (_Isambert_, _Millet_) die Gefahr der _Blutung_ nicht so gross, +wie man von vornherein glauben sollte, und die Einführung der Canüle +macht keine Schwierigkeiten, wenn man sich des von _Chassaignac_ eigens +für diesen Zweck construirten „dilatateur“ bedient. + +Auch das ingeniös erfundene „_Tracheotom_“ von _Maisonneuve_, welches +derselbe 1861 der Akademie demonstrirte, hat nur wenige Anhänger +gefunden, und auch andere Bestrebungen, den Act der Operation zu +beschleunigen, wurden nach vorübergehendem Aufsehen bald wieder +vergessen; man hat sich immer mehr von der Richtigkeit des Ausspruchs +_Trousseau_’s überzeugt, dass die Tracheotomie nicht zu denjenigen +Operationen gehört, bei welchen es auf besondere Schnelligkeit ihrer +Zuendeführung ankomme; im Gegentheil, sie könne nicht langsam genug +gemacht werden („elle doit être faite lentement, très-lentement, trop +lentement“). + +Als einen wesentlichen Fortschritt dagegen kann man die Einführung +der _Chloroformnarkose_ bei der Tracheotomie ansehen. Zwar sind die +Meinungen über den Nutzen derselben noch nicht ganz geklärt; indessen +auf die Frage: „_Soll man chloroformiren?_“ werden gegenwärtig die +meisten Chirurgen nur wenig gegen die Antwort einzuwenden haben, +welche _F. König_ in seinem Lehrbuch der speciellen Chirurgie (1878 +S. 574) giebt. Er sagt daselbst: „Ich war früher mit vielen Anderen +aus theoretischen Gründen ein Gegner der Narkose, aber die Praxis hat +mich bekehrt. Gern gestehe ich zu, dass es Fälle giebt, in denen Zeit +zum Chloroformiren überhaupt nicht mehr bleibt, in denen auch oft +schon die Kohlensäure eine fast vollkommene Anaesthesie herbeigeführt +hat, auch sind mir ganz seltene Fälle vorgekommen, in welchen das +Chloroform die Aufregung und Erstickungsangst so vermehrte, dass man +sich dadurch bestimmen liess, lieber auf die Anwendung desselben zu +verzichten; aber im Allgemeinen ist, besonders, wenn man im Stadium +der Erstickungs_angst_ operirt, die Anästhesie ein entschiedenes +Erleichterungsmittel der Operation. Die tobenden Kleinen werden ruhig, +ja sie athmen auch weit ruhiger, und die Chloroformnarkose pflegt die +Kohlensäurenarkose durchaus nicht zu vermehren. Dazu kommt, dass die +heftigen Bewegungen und das exspiratorische Drängen durch die Narkose +aufgehoben wird und somit auch die venösen Blutungen bei weitem nicht +von der Bedeutung sind, wie bei den meisten unnarkotisirten Kranken.“ + +An die Ausführung der Tracheotomie schliesst sich noch eine grosse +Zahl anderer wichtiger Fragen an, die zum Theil auch jetzt noch immer +discutirt werden. + +_Wann soll operirt werden?_ Da stehen sich die Ansichten Derer +gegenüber, die so früh wie möglich, und Derer, die so spät wie möglich +operiren wollen. Allgemein wird aber anerkannt, dass das Auftreten +erheblicher inspiratorischer Einsenkungen im Jugulum, in der Fossa +supraclavicularis, im Scrobiculum cordis ein wichtiges Anzeichen +für die beginnende Erstickungs_gefahr_ ist. Es ist das zwar, wie +_König_ sich ausdrückt, noch ein _actives_ Stadium, in welchem noch +Sauerstoff genug im Blut ist, um das Gehirn soweit zu ernähren, dass +das Bewusstsein frei bleibt; durch forcirte Athmung wird ein Ausgleich +der durch die Stenose bedingten Erschwerung der Luftzufuhr versucht; +es besteht die äusserste Erstickungs_angst_, aber die Wangen sind noch +geröthet als Zeichen dafür, dass Kohlensäureüberladung des Blutes +noch nicht eingetreten ist. Wie lange aber dieses Stadium andauert, +ob es spontan überwunden wird, oder bald in das der Apathie mit +Schläfrigkeit übergeht, wobei das weisse Gesicht und die bläulichen +Lippen die Sauerstoffarmuth des Blutes anzeigen, das lässt sich +nicht vorausberechnen. Die meisten Chirurgen operiren in jenem +activen Stadium; freilich kann man auch im Somnolenzstadium noch +tracheotomiren; aber die Chancen für eine lebensrettende Wirkung der +Operation sind viel grösser bei früherer Ausführung derselben. + +Bezüglich der Frage, ob man statt der Tracheotomie die _Laryngotomie_ +oder die _Laryngo-Tracheotomie_ anwenden solle, können wir uns an +folgendes Urtheil _Chassaignac_’s („Leçons sur la trachéotomie“, Paris +1855) halten: „De toutes les opérations qui ont été préconisées pour +ouvrir l’arbre aërien, la trachéotomie est la meilleure à nos yeux; +elle est même la seule qui soit bonne et qui mérite d’être adopté comme +méthode générale. La laryngotomie est une mauvaise opération; on en +atténue un peu les défauts quand on la combine avec la trachéotomie; +mais dans ce dernier cas, l’incision du larynx a l’inconvénient d’être +à peu près inutile. La seule opération vraiment rationelle pour +l’ouverture chirurgicale des voies aëriennes, c’est la trachéotomie. +Sans entre dans toutes les considérations qui motivent notre manière +de voir, nous nous bornerons à dire que _la condition essentielle de +toute bonne opération faite sur les voies aëriennes, c’est de permettre +l’établissement d’une canule dans la plaie de l’opération. Or, il n’y a +que la section des anneaux de la trachée qui mette à même de réaliser +cette condition d’une manière satisfaisante._“ + +Welche Methode man aber auch wählen mag für die Operation, und in +welchem Stadium der Erstickungsgefahr bei _schwerer_ Diphtherie die +Tracheotomie ausgeführt sein mag, es haben sich die Erfolge seit +_Bretonneau_ nicht wesentlich gebessert, und die Mühen, welche _die +Nachbehandlung_ in dem ersten, glücklich verlaufenen Verfall bei +der kleinen _Elisabeth Puységur_ erforderte, sind gleichfalls nicht +geringer geworden. „Der Chirurg, welcher glaubt (sagt _König_ l. c. +S. 579), es sei mit dem Niederlegen des Messers und dem Einführen der +Canüle bei dem wegen Diphtherie tracheotomirten Kinde Alles geschehen, +hätte für die meisten Fälle besser gethan, die Operation überhaupt +nicht vorzunehmen.“ + +Abgesehen davon, dass durch die Tracheotomie ja nur ein Symptom der +Krankheit, die Kehlkopfstenose, beseitigt wird, während die Tendenz +des Krankheitsprocesses, sich auf die Luftröhre und ihre Verzweigungen +auszubreiten, sowie im Lungengewebe Veränderungen hervorzurufen, nicht +aufgehoben wird, abgesehen von dem Eintritt asphyktischer Zustände +in Folge von Verstopfungen der Canüle, welche die sorgfältigste +Beobachtung und sachverständige Behandlung erfordern, sind noch +mancherlei Folgezustände der Operation selbst oft genug unheilbringend +geworden. + +Die Erstickungsgefahr nach dem Entfernen der Canüle kann nicht bloss +durch zu frühzeitiges Entfernen, sondern auch, nachdem sie sehr lange +getragen war, eintreten; ich sah in der Praxis von Dr. _Pauly_ in Posen +solche Fälle, wo Granulationswucherungen das Leben bedrohten, nachdem +schon lange Zeit die Canüle weggelassen und die Hautwunde fast verheilt +war. Die Stimmbandmuskeln können in Folge des langen Nichtgebrauchs +gelähmt werden (_Bose_ und _Trendelenburg_). Trachealgeschwüre und +Blutungen aus denselben sind als Todesursachen beobachtet worden, wenn +schlecht passende Canülen die Trachea erodirt hatten. Narbige Stenosen +können die Kranken zum fortwährenden Tragen der Canüle verurtheilen. +Knorpelnekrose und phlegmonöse Processe an der tracheotomischen Wunde +sind zwar selten, kommen aber vor. Kurz, auch die vom Erstickungstode +durch die Tracheotomie zunächst geretteten Kranken sind noch so vielen +Gefahren ausgesetzt, dass das Wort _Malgaigne_’s sich noch jetzt immer +bewahrheitet: „Die Einführung des Luftröhrenschnitts in die Behandlung +der Diphtherie war ein grosses Verdienst um die Menscheit, ein noch +grösseres aber würde es sein, wenn es gelänge, denselben vermeidbar zu +machen.“ + +_Loiseau_, ein Arzt in Montmartre, hatte im Jahre 1857 der Académie +française ein Verfahren unterbreitet, welches diesen Zweck erfüllen +sollte. Er versuchte das Athemhinderniss der in Erstickungsgefahr +befindlichen Kinder dadurch zu beseitigen, dass er den Larynx +kathetrisirte, und die Commission, welche zur Prüfung seines +„_catheterisme laryngien_“ eingesetzt war (_Trousseau_, _Blache_ etc.), +bestätigte, dass in der That das Einführen von elastischen Kathetern +in den Larynx und die Trachea bei genügender Uebung gut gelinge; aber +_Loiseau_’s Methode, die übrigens nach _Trousseau_ schon in ähnlicher +Art 1839 von _Dieffenbach_ angegeben war, hat die Tracheotomie nicht +verdrängt. + +Ebensowenig ist das geschehen durch _Bouchut_’s „_tubage de la +glotte_“. Bouchut führte mit Hülfe von an beiden Enden offenen +Kathetern cylindrische Silberringe („des viroles d’argent +cylindriques“) von 1½-2 cm Länge in den Kehlkopfeingang ein, wo ein +solcher Ring mit seinem oberen Rande unterhalb der oberen Stimmbänder, +mit dem unteren an der Innenfläche der cartilago cricoïdea zu liegen +kam. Die Ränder des Ringes (oder besser der kurzen „Canüle“) waren oben +und unten mit Einfassungen von elastischem Material („bourrelets“) +versehen und hatten Oeffnungen, an denen Seidenfäden befestigt waren, +welche dazu dienen sollten, die Canüle aussen festzuhalten. Diese +„tubage de la glotte“ wurde von _Trousseau_ in der Académie française +auf’s heftigste angegriffen. Sie mache Ulcerationen, Nekrosen, +Phlegmonen und schliesslich Glottisoedem, so dass schliesslich doch die +Tracheotomie nothwendig werde. + + * * * * * + +Verfolgt man die Entwicklung, welche in _Frankreich_ die +Diphtheriebehandlung bis zu unserer Zeit weiter genommen hat, so +lässt sich erkennen, dass man dort sich nicht allzuweit von den +durch _Bretonneau_ aufgestellten Principien entfernte. Zwar ist seit +dem siegreichen Vordringen der antiseptischen Wundbehandlung die +_Localbehandlung_ des beginnenden diphtherischen Krankheitsprocesses +insofern etwas modificirt worden, als in Frankreich ziemlich allgemein +die Methode von _Gaucher_ acceptirt ist, welche im Wesentlichen darin +besteht, dass zunächst die Pseudomembranen künstlich entfernt und dann +die erkrankten Stellen mit einer starken antiseptischen Lösung geätzt +werden, wobei lösliche Quecksilberpräparate der Mercurireihe den Vorzug +erhalten haben vor dem unlöslichen Quecksilberchlorür _Bretonneau_’s; +auch hält man es für erforderlich, hinterher Ausspülungen der Mundhöhle +und des Rachens mit _dünnen_ antiseptischen Lösungen vorzunehmen +(_Bourges_, „La diphthérie“ S. 201); indessen einflussreiche Autoren +halten die gewaltsame Entfernung der Pseudomembranen für keinen +Fortschritt in der Behandlung; so sagt _Roux_: „Je ne suis pas du +tout partisan du raclage à outrance des fausses membranes pharyngées. +On traumatise sans cesse de la sorte la surface des amygdales. En +détruisant les fausses membranes, on détruit aussi certaines parties de +la muqueuse, et on crée de nouvelles portes à l’absorption de la toxine +sans cesse produite par les microbes qui pullulent sur l’épithélium“ +(_Bourges_ l. c. S. 205). + +In der _Allgemeinbehandlung_ wird, dem Zuge der Zeit folgend, die +Ernährungstherapie vorangestellt (l. c. S. 206), aber wir sehen doch +die Tradition der specifischen Quecksilberwirkung sich forterhalten, +wenn _Bourges_ (l. c. S. 207 ff.) sagt: „Quand l’engorgement +ganglionnaire prend des proportions trop considérables, on peut faire +sur les parties malades des onctions d’onguent napolitain“; daneben +werden allerdings auch neuere Antiseptica empfohlen. + +In Bezug auf die Beseitigung der Erstickungsgefahr ist man wohl ganz +wieder in die Fussstapfen _Bretonneau_’s gerathen, indem man die +von demselben eingeführte Tracheotomie als das beste Mittel hierfür +betrachtet. + +In _Deutschland_ ist man bis auf die Tracheotomie nur mit dem +einen Theil der therapeutischen Erfahrungen _Bretonneau_’s dauernd +in Uebereinstimmung geblieben, nämlich mit der _negirenden Kritik_. +Das Wort _Bretonneau_’s „La multitude même des moyens auxquels on a +eu recours, ne prouve que trop l’insuffisance du plus grand nombre“ +hört man in allen Tonarten variirt wiederholen; den _positiven_ +Theil der therapeutischen Errungenschaften _Bretonneau_’s hat man +aber immer wieder vergessen;[5] trotz aller Skepsis und trotz aller +streng wissenschaftlichen Kritik hat dabei aber doch jeder Kliniker +zeitweise sein besonderes Diphtheriemittel. Wenn _Gerhardt_ („Der +Kehlkopfcroup“) von der grossen Zahl von Aetzmitteln, von Excitantien, +von ableitenden Mitteln aller Art, Blutentziehungen u. s. w. nichts +hält, wenn er vor der „tubage de la glotte“ warnt, „_ehe Beweise ihrer +Leistungsfähigkeit vorliegen_,“ wenn er die scheinbar so günstigen +Erfolge der Tracheotomie in den Statistiken des „Hôpital des enfants“, +mit ihren 63% Heilungen bei früh ausgeführter Operation, in scharfer, +aber gerechter Weise mit folgenden Worten kennzeichnet: „Schon vor +diesem Stadium (vor Beginn eigentlicher Asphyxie) soll operirt werden, +um zahlreiche Heilungen zu erzielen. Wir glauben es gerne, man wird +mehr Heilungen haben, aber man wird auch den Vorwurf haben, zum +Messer gegriffen zu haben, wo kein Croup vorlag, jenen Vorwurf, den +_Malgaigne_ fest auf einzelne, wenn auch wenige Fälle gestützt gegen +das Verfahren im Hôpital des enfants erhoben hat. Freilich, was liegt +in einem Hospital daran, drei oder vier Croupfälle ohne Croup operirt +zu haben; was liegt daran, wo nur die Zahlen entscheiden, wo es nur +darauf ankommt, entscheidende Zahlen zu gewinnen“ (l. c. S. 79), -- +so wird sich gegen seine _Kritik_ nichts Stichhaltiges einwenden +lassen; aber wenn wir nun nach dem _positiven_ Theil der Therapie in +seiner Monographie uns umschauen, dann stossen wir auch wieder auf die +Empfehlung eines Verfahrens, welches sich einer unbedingten Anerkennung +kaum erfreuen wird. Er sagt (S. 81): ... „Wir rathen, schon beim ersten +Verdachte zur Anwendung von Brechmitteln zu schreiten und halten es +zwar nicht für erwiesen, doch auch keineswegs für unwahrscheinlich, +dass so eine frühzeitige Beendigung des ganzen Krankheitsprocesses +erreicht werden könne. Gelingt dies nicht, so wären unter Fortsetzung +der Emetica Aetzungen oder auch je nach Umständen einige Blutegel +an das Manubrium sterni damit zu verbinden; wo diese Mittel sich +nicht bald wirksam erweisen und die Diagnose ganz feststeht, ist die +Tracheotomie vorzuschlagen“; und bei drohender oder hereingebrochener +Asphyxie die Excitantien als unwirksam charakterisirend, fährt _G._ +an anderer Stelle fort: „Lange würde ich daher nicht auf die Wirkung +dieser Excitantien warten, sondern mich in ganz desparaten Fällen, um +dem Decorum Genüge geleistet zu haben, auf die Application einiger +Hautreize, Sinapismen u. dergl. beschränken, in etwas besseren Fällen +alsbald zur Anwendung _kalter Begiessungen_ im lauen Bade wenden. +Diese stellen das kräftigste, wirksamste, revulsorische Mittel dar +und vermögen noch am ehesten, wo es überhaupt möglich ist, das +entschwundene Bewusstsein, wenn auch nur auf Momente, zurückzurufen.“ +Seit dem Erscheinen der Arbeit von _Gerhardt_ sind jetzt mehr als +30 Jahre vergangen, aber ich glaube, dass sich bei uns noch immer +nicht eine Uebereinstimmung der Kliniker darin ergeben hat, wie man +es mit der Localbehandlung, wie mit der allgemeinen Behandlung und +dem Gebrauch von Brechmitteln, Blutentziehungen, ableitenden Reizen, +Abführmitteln, Calomel, Bädern u. s. w. zu halten habe, und eventuell +ob man überhaupt ernstlich etwas gegenüber einer Diphtherieerkrankung +thun solle. + +Ich meine, das wird auch nicht anders werden, bevor wir uns nicht +durchdringen lassen von der Wahrheit des folgenden Satzes, den +_Bretonneau_ (S. 92) seinen therapeutischen Betrachtungen zu Grunde +legt: „_C’est par le fait même de l’efficacité constante du traitement, +que ses avantages doivent être appréciés._“ + +_Das einzig sichere Kriterium eines Mittels, welches zuverlässig und +zu allen Zeiten bei einer Krankheit Bedeutung behalten wird, ist die +Constanz, die Specificität seiner Wirkung; wie in einem gut gelungenen +Experiment müssen bestimmte Veränderungen in dem erkrankten Organismus +mit Sicherheit vorausberechnet werden können nach der Application des +Mittels, und diese Veränderungen müssen zu dem Wesen der Krankheit in +intimem Zusammenhang stehen und auch objectiv nachweisbar sein._ + +Solch’ ein Mittel glaubte _Bretonneau_ in der Salzsäure +gefunden zu haben gegenüber der Hautdiphtherie und gegenüber der +Schleimhautdiphtherie bei local begrenztem Krankheitsheerd, unter +der Voraussetzung, dass das Mittel den Krankheitsheerd in seinem +ganzen Umfang treffe. Ich glaube, dass _Bretonneau_ in der That +einen glücklichen Griff mit der Wahl der Salzsäure gemacht hat, +wenn ich berücksichtige, dass _die Salzsäure zu den wenigen Mitteln +gehört, mit welchen man diphtherieinficirte Thiere mit Sicherheit +durch Localbehandlung der Infectionsstelle heilen kann. Die wenigen +anderen Medicamente, die solches leisten, stehen ausserdem in inniger +Beziehung zu der Salzsäure, bezüglich zu der Chlorwirkung. Es sind dies +Chlorzink, Goldnatriumchlorid und Jodtrichlorid._ + +_Die sonst als vorzügliche Antiseptica bekannten Präparate, welche +Sanitäts-Rath Boer in sehr sorgfältig angestellten Thierversuchen +geprüft hat, nämlich die Quecksilberpräparate der Mercurireihe, die +Anilinfarbstoffe, Arsen, die meisten Präparate aus der Benzolreihe, +viele sonst bei der Diphtherie angewendeten Mittel, wie das Kali +chloricum, leisten überhaupt nichts gegenüber der experimentell +erzeugten Diphtherie oder doch nicht annähernd so viel, wie die +Salzsäure und solche Körper, welche Salzsäure oder freies Chlor im +Contact mit lebendem Gewebe abspalten._ + +Wir können auch noch in anderem Sinne, abgesehen von der _Constanz_ der +Wirkung auf den localdiphtherischen Process, einen intimen Zusammenhang +der Salzsäure und der chlorabspaltenden Körper mit der Diphtherie +erkennen, nämlich das Zustandekommen der Immunität nach dem Ausheilen +der Heerderkrankung. In der That muss man hierin etwas Specifisches +erblicken, denn wenn Jemand die Salzsäure- und Chlorwirkung einfach +auf eine Zerstörung der kranken Stelle und in Folge dessen einer +Elimination derselben, ähnlich wie wenn man sie aus dem lebenden +Organismus herausgeschnitten hätte, zurückführen wollte, dann steht +dieser Auffassung sofort die Thatsache entgegen, dass in dem letzteren +Fall Immunität nicht eintritt. _Durch die Salzsäurebehandlung wird +der Krankheitsheerd nicht mit einem Male weggeschafft und damit die +Krankheit sofort aufgehoben, sondern es entsteht nur eine Modification +des Krankheitsprocesses, eine leichtere Form der specifischen +Diphtherieerkrankung._ + +Eine solche Constanz der Wirkung kommt weder den Antisepticis im +Allgemeinen, noch den Blutentziehungen, Brechmitteln, Abführmitteln, +Bädern, guten Nahrungsmitteln u. s. w. zu; und wenn man sich fragt, +woher es denn eigentlich komme, dass trotzdem jene Mittel und +Behandlungsmethoden mit solcher Hartnäckigkeit doch immer wieder auf +der Bildfläche erscheinen, dann ist das _eine_ ganz sicher, dass keines +derselben nachgewiesenermaassen einen specifischen Zusammenhang mit der +Diphtherie besitzt; aber sie haben vielleicht bei _anderen_ Krankheiten +gute Dienste gethan; das Kali chloricum z. B. ist ein ausgezeichnetes +Specificum gegenüber gangränähnlichen Formen von Mundkrankheiten; oder +sie haben einen symptomatischen Erfolg, setzen beispielsweise die +Temperatur herunter, etwas was im Thierexperiment zwar eine ungünstige +Beeinflussung des Krankheitsprocesses bedeutet, beim Menschen aber von +vielen Aerzten in unserer Zeit als Ziel der Behandlung hingestellt +wird; andere Mittel werden auf Treu und Glauben hingenommen, weil +einflussreiche Persönlichkeiten sie empfohlen haben. Kurz überall +haben wir zwar Gründe für die Anwendung derjenigen Mittel, die man +mehr oder weniger als Modesachen ansehen kann, aber es fehlt ihnen das +einzig sichere Kriterium eines wirklichen Heilmittels: Die Constanz +der specifischen Beeinflussung des Krankheitsprocesses unter gegebenen +Bedingungen. + +An Stelle dieses Kriteriums ist ein anderes in neuerer Zeit bei den +Klinikern herrschend geworden: _Die Wahrscheinlichkeitsrechnung der +Zählmethode_. + +Man ist sich vollkommen bewusst, welche Unzuverlässigkeit derselben +anhaftet, wenn es sich nicht um ganz einfache Fragen und um +überwältigende Majoritäten handelt; aber sie ist eben bei dem Mangel +an specifischen Heilmitteln unvermeidlich, wenn man einen Grund dafür +anführen will, warum kalte Bäder bei der Diphtherie besser sein sollen +als warme, oder gar keine, oder wenn man bei der Neueinführung des +Kairins, des Thallins, des Chinolins, Antipyrins, Salipyrins in die +Behandlung specifischer Infectionskrankheiten schnell ein Urtheil +gewinnen will, ob diese Mittel mehr leisten als diejenigen, welche +vorher Mode gewesen waren. Bei der ausserordentlich grossen praktischen +Bedeutung, welche dem jetzt üblichen Verfahren beigemessen wird, durch +_Zählung_ zu entscheiden, ob ein Mittel in der Therapie einer Krankheit +Existenzberechtigung hat, lasse ich hier die beredte Schilderung +dieser Methode folgen, wie sie von _Bouchard_ in seiner Vorrede zu +der französischen Ausgabe der Arzeneimittellehre von _Nothnagel_ und +_Rossbach_ 1880 entworfen ist (übersetzt von Jul. Grosser S. 12 ff.): + +„Wenden wir das Verfahren der Zählung auf die Pneumonien an, welche +verschiedenen Behandlungsweisen unterworfen wurden, so kommen wir zu +jenen Durchschnittszahlen, welche, zwar immer fehlerhaft, dennoch uns +zu einem Urtheil über die therapeutischen Methoden gelangen lassen. Ich +kenne nichts Gröberes, als ein solches Untersuchungsverfahren, allein +ich weiss nicht, was man ihm substituiren soll. _So hat sich eine neue +Methode gebildet, die statistische Therapeutik. Sie ist fehlerhaft +im Princip, fehlerhaft im Verfahren, sie ist nichts weiter als ein +ungezügelter Empirismus, und dennoch zweifle ich, dass man ohne sie den +Werth einer Behandlungsmethode feststellen kann_; denn sie ist nichts +Anderes als die Beobachtung, die Beobachtung, welche im allgemeinen +Ganzen gewinnt, was sie an Genauigkeit im Einzelnen verliert. Diese +empirische Methode beurtheilt nicht allein den Werth der empirischen +Mittel, sie schätzt alle anderen Methoden ab und spricht sich über die +relative Wirksamkeit aller Behandlungsarten aus, ihrerseits setzt sie +also allgemeine Indicationen fest. _Diese so hoch gepriesene und so +sehr verschrieene Methode erfindet nichts, aber sie richtet, und ihre +Gerichtsbarkeit erstreckt sich auf Alles, was auf Heilenwollen Anspruch +macht. Welchen Vorbehalt man auch in Hinsicht auf die Infallibilität +ihres Urtheils machen, mit welcher Geringschätzung man auch auf +die numerische Methode herabsehen mag, kein Arzt kann sich ihrer +Beweiskraft entziehen, denn es giebt keinen Arzt, welcher sich nicht +eine Meinung über den relativen Werth der Behandlungsarten macht oder +machen will._ Keiner wird diese nach dem glücklichen oder unglücklichen +Erfolge abschätzen, welche er in einem _einzelnen_ Falle beobachtet +hat, alle warten ab, ehe sie sich erklären, bis ihre Erfahrung +sich _vervielfältigt_ hat. Der Arzt, welcher, auf seine eigenen +Verfahrungsweisen sich stützend, den Eindruck in Betracht zieht, den +er aus einer ausgebreiteten Praxis gewonnen hat, treibt statistische +Therapeutik, nur macht er seine Statistik aus dem Gedächtniss und von +ungefähr. Wir haben alle solche Eindrücke, und es kann geschehen, +dass, wenn wir die Beobachtungen im Gedächtniss behalten, die diese +Eindrücke haben entstehen lassen, wenn wir sie zusammenstellen, wenn +wir sie analysiren, wenn wir sie zählen, wir uns oft genöthigt sehen +zu erkennen, dass unsere Verstandesrechnung irrthümlich, dass unsere +Eindrücke ungenau waren. Ein dieses Namens würdiger Arzt wird die +Elemente seiner Berechnung auswählen: er wird z. B. numerische Daten, +welche für die Behandlung der Kinder richtig sein mögen, nicht auf die +Therapie bei Greisen anwenden; er wird sich misstrauisch verhalten +gegenüber den Statistiken en bloc, welche auf Beobachtungen gegründet +sind, die wer weiss woher gekommen sind und den Horizont der Kritik +überschreiten. Aber er wird das Uebergewicht der Schlüsse aufrecht +erhalten, welche er aus den Thatsachen gezogen hat, die er selbst +beobachtete, abwog und zählte. _Daraus folgt, dass die individuellen +Statistiken die besten von allen sind._ Wenn ähnliche Statistiken, +von Aerzten geliefert, die zu beobachten und zu urtheilen verstehen, +übereinstimmende Resultate geben, so stellt sich in der Therapeutik +eine Durchschnittsannahme her, welche zwar der Revision unterliegt, +welche nicht in Rechnung zu ziehen aber Vermessenheit wäre.“ -- + +Leider spricht gerade bei der Behandlung der Diphtherie die Erfahrung +nicht dafür, dass durch die Wahrscheinlichkeitsrechnung der Zählmethode +ein einigermaassen sicheres Urtheil über den Werth einzelner Mittel +und Behandlungsmethoden gewonnen wird. Ich habe in vielen hundert +Einzelabhandlungen über die Diphtherietherapie, welche ich durch Herrn +Geh. Rath Prof. _G. Lewin_ in elf voluminösen Bänden gesammelt erhielt, +zu verfolgen gesucht, was dabei herausgekommen ist; und ich kann danach +nicht sagen, dass das Resultat ermuthigend wäre. + +_Bretonneau_’s Quecksilberbehandlung ist von der Mehrzahl der Aerzte +verurtheilt worden als unwirksam oder als schädlich, und die Zahlen, +welche man dafür anführt, scheinen in der That zu beweisen, dass +dieses abfällige Urtheil begründet ist. Aber wenn man genauer zusieht, +so zeigt sich, dass die von _Bretonneau_ so sorgfältig studirten +Bedingungen, unter welchen die Inunctionscur und die Localbehandlung +mit Calomel Gefahren bringt, vergessen waren, die Dosirung aber für +eine wirksame Therapie ganz unzureichend gewählt wurde. Für die +Salzsäure-, Alaun- und Höllensteinbehandlung ist einerseits die +sorgfältige Auswahl der dafür geeigneten Fälle vernachlässigt worden, +andererseits sind diese Präparate nicht in der richtigen Concentration +ihrer Lösung und der zweckmässigen Applicationsweise verwendet worden. +Allermeist aber kann man die betrübende Thatsache erkennen, wie die +einzelnen Beobachter in ihren Statistiken mit ganz verschiedenem +Maass messen; die alten Mittel und Methoden werden auf’s strengste +kritisirt und an ihre Leistungsfähigkeit stellt man ganz unberechtigte +Anforderungen; die neuen Mittel derselben anspruchsvollen Kritiker +werden auf Grund von so ungenügenden Erfahrungen empfohlen, dass man +sich verwundert fragt, wie es nur möglich ist, dass wahrheitsliebende +und sachlich urtheilende Autoren in dieser Weise sich selbst betrügen +können. + +Wie es aber mit dem Ergebniss der Statistik betreffend den Werth der +Tracheotomie steht, darüber möchte ich einen Mann reden lassen, über +dessen Objectivität in der Beurtheilung medicinisch-chirurgischer +Fragen nur eine Stimme herrscht, und dessen Competenz nicht +angezweifelt werden kann; ich meine _F. König_. Dass derselbe im +Uebrigen gerade bezüglich der Tracheotomie nicht zu scharf kritisirend +verfährt, wird aus dem Tenor seiner diesbezüglichen Schilderung erkannt +werden können. Auf S. 547 ff. seines Lehrbuches (l. c.) sagt _König_: + +„Es darf nicht unerwähnt bleiben, dass von manchen Seiten Angriffe +gegen die Berechtigung der Tracheotomie bei Diphtherie gemacht worden +sind, weil eben trotz der Operation viele, ja zuweilen alle operirten +Kinder sterben. Wir werden noch auf die statistischen Ergebnisse +zurückkommen, aber hier muss ich schon als meine feste Ueberzeugung +hervorheben, dass, wenn auch noch weniger Kranke gerettet würden, als +die Statistik ergiebt, der Chirurg trotzdem nicht nur die Berechtigung, +sondern die Verpflichtung hat, dem durch diphtheritische Stenose +erstickenden Kranken zu helfen, so lange er noch kann. Ob der Kranke +vielleicht später den Folgen der bösartigen Krankheit erliegen wird, +das kann den Chirurgen ebensowenig abhalten, seine Pflicht zu thun und +durch die Eröffnung der Luftröhre die bestehende Beengung momentan +zu beseitigen, als ihn etwa eine bestehende, wahrscheinlich zum Tode +führende Pyämie abhalten kann, eine während des Verlaufs derselben +auftretende schwere Blutung durch Zubinden des Gefässes zu stillen. Ich +stehe also nicht an, das Unterlassen des Vorschlags zur Tracheotomie +von Seiten des Arztes für eine Fahrlässigkeit hinzustellen, kann +aber dazu die aus meiner Praxis entnommene tröstliche Versicherung +hinzufügen, dass man für das energische Festhalten an dieser +Verpflichtung nicht selten durch die Rettung eines Lebens belohnt wird, +welches man selbst für äusserst bedroht halten musste, und dass auch +in den Fällen, in welchen der tödtliche Ausgang nicht abgewandt werden +konnte, das Sterben nach der Operation fast stets leichter wurde, als +die Erstickung bei uneröffneter Trachea. + +Bei einer solchen Auffassung ist es überhaupt nicht nöthig, darüber zu +debattiren, ob man auch operiren soll, falls bereits eine Affection der +Lunge besteht. Diese Complication kann die Prognose sehr erschweren, +aber falls eben durch die Kehlkopfstenose der grössere Antheil der +augenblicklich bestehenden Erstickungsgefahr bedingt wird, die von uns +aufgestellten Grundsätze nicht erschüttern. + +Leider sind wir nicht im Stande, in der Art, wie wir es bei anderen +Operationen können, durch zuverlässige statistische Belege die +Ungefährlichkeit und günstige Wirkung der Operation zu stützen. + +_Kühn_ hat in seiner Bearbeitung des betreffenden Gegenstandes in der +_Günther_’schen Operationslehre verschiedene, diese Frage betreffende +Zahlen zusammengestellt, aus welchen hervorgeht, dass manche Operateure +von ihren sämmtlichen Operirten auch nicht einen, während andere bis +zur Hälfte durchbrachten. Eine Zusammenstellung, welche er dann von +allen den zusammengebrachten Zahlen macht, ergiebt auf 1048 Operationen +195 Heilungen, also etwa 17½%. _Sestier_ hat aber dagegen eine +Statistik aufgestellt, welche viel bessere Ergebnisse liefert, welche +beweist, dass vielleicht ⅓ aller Operirten mit dem Leben davonkamen. +Es gehört wenig dazu, um einzusehen, wie gering der Werth aller dieser +Zusammenstellungen ist. Vorerst wissen wir ja nicht, wie viele von +den operirten Diphtheritischen ohne die Operation noch hätten genesen +können, denn diese Möglichkeit ist ja, falls wir früh operiren, nicht +ausgeschlossen. + +Aber auch wenn wir von dieser nicht zu beantwortenden Frage absehen, +so bleiben doch noch eine Reihe von Ursachen, welche für sich ganz +unabhängig von der Operation die Prognose beeinflussen. Vor Allem +ist hier zu berücksichtigen die Verschiedenartigkeit der einzelnen +Epidemien. Die Diphtherie kann in einer Epidemie einen so bösartigen +Verlauf nehmen, dass das Befallen werden von der Krankheit so gut wie +ein Todesurtheil ist, während ein andermal fast nur leichte Fälle, +nur croupöse Affectionen beobachtet werden. So kann es kommen, dass +_Gosselin_, _Deguise_, _Huguier_ und Andere bei 95 Operationen auch +nicht ein Kind genesen sahen, während Andere zu bestimmten Zeiten über +die Hälfte durchbrachten, wie ich selbst einmal in etwa einem Jahre bei +12 Operationen 7 Kinder am Leben erhielt. + +Freilich influiren auch noch andere Umstände sehr wesentlich. Von +der allergrössten Bedeutung ist der Zeitpunkt, in welchem die Kinder +operirt werden. Die frühe Operation rettet immer eine Anzahl Kinder +mehr. Da kann nun allerdings eingewendet werden, dass ein Theil +dieser Kinder auch noch ohne Operation hätte durchkommen können, ein +Einwand, welcher für den einzelnen Fall absolut nicht zu widerlegen +ist. Operirt also ein Chirurg früh, so wird er im Durchschnitt mehr +Kinder am Leben erhalten als der, welcher den Kehlschnitt als ultimum +refugium ansieht. Doch ist dies nicht der einzige Grund, weshalb der +einzelne Operateur bessere Resultate erzielt als der andere. Sehen wir +hier von der grösseren oder geringeren technischen Befähigung bei der +Operation selbst ab, so liegt der Schwerpunkt offenbar in der Methode +der Nachbehandlung, wenn bei gleichem Material der eine günstigere +Resultate erzielt als der andere. Dass aber auch individuelle +Differenzen des Operirten vorhanden sind, das ist unzweifelhaft. Ich +brauche hier nur an ein absolut unleugbares Verhältniss zu erinnern, +nämlich daran, dass die Prognose der Operation um so schlimmer wird, +je junger das Kind, so dass Kinder unter einem Jahre nur in seltenen +Ausnahmefällen durch die Tracheotomie am Leben erhalten bleiben. + +Eine sehr dankenswerthe Arbeit für die Würdigung der Tracheotomie hat +Krönlein geliefert. Er berichtet nämlich über die Resultate, welche in +Langenbeck’s Klinik bei der Behandlung von 567 diphtheritischen Kindern +erzielt wurden. Im Allgemeinen bestätigt sie das, was wir in den +vorhergehenden Zeilen angeführt haben, zum Theil erweitert sie unsere +Kenntniss, indem sie eine Anzahl von Fragen auf statistischem Wege +beantwortet. + +Die grösste Zahl der aufgenommenen Kinder befand sich im Alter von +3-4 Jahren, nahm dann allmählich ab, so dass nach dem 16. Jahr fast +keine Diphtheriekranke zum Zweck der Tracheotomie mehr aufgenommen +wurden. Die Prognose der Krankheit war am schlechtesten in den ersten 2 +Lebensjahren. Es starben von diphtheritischen Kindern in diesem Alter +89,4 pCt. Am geringsten war die Letalität der Krankheit im 7.-8. Jahr +(44,4 pCt.) + +Bei 504 Kranken musste die Tracheotomie vorgenommen werden. Nach +derselben starben 70,8 pCt. Selbst aus dem allerfrühesten Lebensalter +(7. Monat) bis zum 2. Jahr wurde eine Anzahl von Kindern erhalten (11 +unter 85).“ + +Ich schliesse hiermit die kritische Uebersicht über die +_therapeutischen_ Bestrebungen bei der Diphtherie und gehe noch kurz +ein auf ihre Prophylaxis. + +War schon bezw. der Therapie das Ergebniss ein wenig erfreuliches, +so ist es noch schlimmer bestellt mit dem, was man in der _Verhütung_ +der Diphtherie erreicht hat. Man sollte glauben, dass eine Krankheit, +die in allen Ländern gegenwärtig ungezählte Opfer in den Hütten der +Armen und in den Palästen der Reichen in tückischer Weise dahinrafft, +mit allen uns zu Gebote stehenden Mitteln auszurotten versucht würde. +Nun ist es gar keine Frage, dass die _Möglichkeit_ dazu vorhanden +ist. Auch die hartnäckigsten Zweifler an der Lehre _Bretonneau_’s von +der Entstehung der Diphtherie einzig und allein durch Uebertragung +von kranken Individuen bezw. von deren Krankheitsprodukten auf +Gesunde, sind schliesslich, wenn sie mehr Erfahrungen sammelten und +vorurtheilsfrei die Sache betrachteten, überzeugte Anhänger derselben +geworden. + +Um ein Beispiel für viele zu citiren, will ich bloss daran erinnern, +dass _Gerhardt_ im Jahre 1859 die Contagiosität für mindestens +zweifelhaft hielt und erklärte, dass der Croup bezüglich seiner +Verbreitungsweise streng an bestimmte Verhältnisse von Temperatur und +Jahreszeit gebunden ist, dass ferner „die grössere Häufigkeit, ja +Endemicität desselben in grösseren Städten, seine erwiesene Vorliebe +für die unreinen und feuchten Wohnungen der Armen, besonders sofern +eine grössere Anzahl von Kindern darin zusammengedrängt lebt“, +sowie der Umstand, dass (nach _Guersant_) „im Hôpital des enfants +sich die Zahl der innerhalb zu Stande kommenden Crouperkrankungen +mit der verminderten Zahl der Betten und der besseren Lüftung der +Säle beträchtlich verringerte“, „die Annahme einer _miasmatischen_ +Entstehung wahrscheinlich“ und die _Contagiosität_ unwahrscheinlich +machen. + +_Gerhardt_ kannte auch 1859 schon _Bretonneau_’s Argumente für +die Contagiosität des Croup und führte selbst (l. c. S. 9) ein +Beispiel an, welches ich anderweitig nicht citirt gefunden habe: Ein +anticontagionistischer Arzt „von den Ufern des Weener Sees bettete +sein eigenes Kind zu einem Croupkranken, und sah es erkranken und +bald sterben -- ein Opfer seines Versuches, dem er bald aus Gram +in’s Grab gefolgt sein soll.“ Indessen damals (1859) war _Gerhardt_ +der Meinung, (l. c. S. 10) dass viele und gewichtige Autoritäten die +Contagiosität in Abrede stellen, „dass alltäglich vereinzelte Fälle +beobachtet werden, von welchen Niemand weiss, woher sie eingeschleppt +sein könnten, und die keine weiteren Erkrankungen trotz vielfacher +Gelegenheit zur Uebertragung des Contagiums nach sich ziehen.“ Es sind +das ganz dieselben Bedenken, welche auch gegenwärtig noch wieder bei +der Entstehung der _Cholera_ zu ernsten oder scherzhaften Bemerkungen +hervorragenden Klinikern Veranlassung geben, wenn sie den Versuch für +vergeblich erklären, herauszubekommen, woher wohl die Cholerakeime nach +_Nietleben_ gekommen sein mögen. + +Im Jahre 1883 dagegen, auf dem II. Congress für innere Medicin, +ist _Gerhardt_ zu der ganz bestimmten Anschauung gekommen, dass die +Diphtherie eine contagiöse Krankheit sei. Er sagt daselbst (Verh. S. +128) „Die Diphtherie ist ansteckend und zwar wenn man unterscheiden +will zwischen ansteckend und ansteckend, so ist sie zunächst +überimpfbar. Das hat nicht allein das Thierexperiment, das haben +zahlreiche Verluste, die der ärztliche Stand erlitten hat, bewiesen, +von _Valleix_ und _Blache_ bis zu _O. Weber_ und _Carl Heine_, und +wir kennen von vielen dieser traurigen Fälle die Geschichte so +genau, dass die Ansteckung wohl kaum bezweifelt werden kann. Das +Ueberimpfbarsein beweist ja noch nicht, dass sie ansteckend ist im +gewöhnlichen Sinne. Die Intermittens ist auch überimpfbar aber gewiss +nicht ansteckend. Ich habe Blut von einem Intermittenskranken einem +Gesunden subcutan injicirt und nach 14 Tagen Incubation begannen +Frostanfälle von gleichem Rhythmus. Nun, die Diphtherie ist ansteckend; +der Ansteckungsstoff ist in den Membranen selbst enthalten.“ + +Was lag nun näher als die consequente Durchführung von Maassnahmen, +die in der Familie, in den Gemeinden, im Staat und im internationalen +Verkehr die Weiterverbreitung der Diphtherie durch die Ansteckung +gesunder Menschen durch kranke auf jede Weise verhüten? Aber was sehen +wir in Wirklichkeit geschehen? + +Selbst die Anfänge einer zweckmässigen Prophylaxis _staatlicherseits_, +wie sie von _Bretonneau_ für die _Diphtherie_ erstrebt und von _R. +Koch_ gegenwärtig für die _Cholera_ durchgeführt wird, fehlen noch +im neu projectirten Seuchengesetz des deutschen Reiches; und was in +Krankenhäusern und in der Familie geschieht, um die Uebertragung der +Diphtherie von einem Individuum auf das andere und die Entstehung von +Infectionsmöglichkeiten durch inficirte Kleider, Wäschegegenstände, +Betten, Utensilien und Möbel jeder Art zu vermeiden, das lässt nur zu +oft jedes Verständniss für die Bedingungen des Zustandekommens der +Ansteckung vermissen. Hatten wir doch jüngst noch Gelegenheit, einen +Kliniker in angesehener Versammlung von Medicinern davon reden zu +hören, dass es in seinem Krankenhause so reinlich zugeht, dass eine +diphtherische Infection daselbst unmöglich ist! Von einem ernsthaften +Bestreben, einen allgemeinen Infectionsschutz gegenüber der Diphtherie +zu erreichen, kann da bis jetzt noch nicht die Rede sein. + +Der Infectionsschutz aber für den _einzelnen_ Menschen, wie er +gegenwärtig empfohlen wird, lässt sich in die Worte zusammenfassen, +die im 17. Jahrhundert _Carnevale_ seiner Beschreibung der damals in +Italien herrschenden Diphtherieepidemie voranstellte: + +„Cede cito, longinquus abi, serusque reverte.“ + +Solange, wie noch mit Erfolg Discussionen ins grosse Publikum getragen +werden, die immer wieder die Specificität der Krankheitsursachen +in Frage stellen, wird das wohl auch nicht anders werden, und wenn +_Bretonneau_ wieder auflebend _v. Pettenkofer_ und _Hüppe_ gelegentlich +der gegenwärtig discutirten Abwehrmaassregeln gegenüber der Cholera an +der Arbeit sähe, dann würde er schwerlich das geringe Verständniss für +das, was Noth thut, als ein Zeichen bloss seiner Zeit erklären. + +Es kann keine Frage sein, dass Krankheiten wie die Syphilis, die +Diphtherie, die Cholera _vermeidbare_ Infectionen sind, und man +mag noch so sehr darüber spötteln, dass der Verkehr sich nicht +„_pilzdicht_“ gestalten lässt, -- für denjenigen, der in zielbewusster +experimenteller Arbeit erfahren ist, kann gar kein Zweifel darüber +bestehen, dass wir in früherer oder späterer Zeit diese Krankheiten für +das Menschengeschlecht ebenso ungefährlich machen werden, wie das für +die _Pocken_ schon jetzt geschehen ist. + +Allerdings werden wir zur Beurtheilung darüber, welche Mittel hierfür +zu wählen sind, uns nicht auf die Statistik verlassen dürfen, +weder wenn wir diese Mittel auffinden, noch wenn wir sie auf ihre +Leistungsfähigkeit prüfen wollen. + + +[5] Die Quecksilberinunctionen hat _Frerichs_ specifisch wirksam + gefunden, wie _Bartels_ (Deutsches Archiv f. klin. Med. II. Bd. + S. 367 bis 452) aus seiner Assistententhätigkeit bei demselben + berichtet (1852); auch _Bohn_ in Königsberg und _G. Lewin_ rühmen + eine energische Quecksilberbehandlung bei der Diphtherie. + + + + +V. + +Die wissenschaftlichen Voraussetzungen der Blutserumtherapie. + + +Es stände schlimm um die medicinische Kunst, wenn sie auf immer in der +_therapeutischen Statistik_ das einzige Mittel besitzen sollte, um zu +neuen Heilmitteln zu gelangen. + +Wir wollen jetzt Anderes und Besseres, wir wollen in noch höherem +Grade, als wie _Bretonneau_ schon es sich zum Ziele setzte, +_specifische_ Mittel anwenden, die im _Experiment_ constant +und ausnahmslos unter gegebenen Bedingungen den diphtherischen +Krankheitsprocess in eigenartiger Weise beeinflussen. Unsere +specifischen Mittel müssen freilich _jeder_ Kritik und so auch +derjenigen, welche auf die Zählungsmethode begründet ist, Stand +halten, wenn sie das leisten, was wir von ihnen erwarten; aber die +therapeutische Statistik hat weder bei dem Auffinden dieser Mittel +mitgewirkt, noch ist sie entscheidend für die Zuversicht, mit welcher +wir darauf rechnen, dass sie uns in der Heilung und Verhütung der +Diphtherie weiter bringen werden. + +Eine Geschichte über die Auffindung der specifischen Heilkörper für die +Diphtherie zu schreiben, wird die Aufgabe späterer Zeiten sein. + +Ich möchte aber meine historisch-kritischen Untersuchungen über +die Wandlungen, welche im Laufe der Jahrhunderte die ärztlichen +Anschauungen in Bezug auf die Diphtherie erfahren haben, doch nicht +weiterführen, ohne wenigstens den Ideengang anzudeuten, der nach vielen +Irrwegen mich schliesslich zur Entdeckung specifischer Heilkörper +führte. Man wird auch hier die Verbindungsfäden wahrnehmen, welche die +uns beschäftigenden Probleme mit denen früherer Zeiten auf’s engste +verknüpfen. + +Naturforschenden Aerzten war von jeher bei ihrer Beobachtung des +Verlaufes von Krankheiten die spontane Heilbarkeit derselben eines der +schwierigsten Probleme. + +Am meisten musste dieses Problem bei kritisch endigenden Krankheiten +sich dem medicinischen Denken aufdrängen. + +Eine Krankheit beispielsweise wie die Pneumonie, wenn sie den kräftigen +gesunden Menschen befällt, von Tag zu Tag immer bedrohlicheren Umfang +annimmt, immer mehr die normaler Weise ablaufenden Lebensfunctionen +revolutionirt, sieht man von einem bestimmten Tage, ja von einer +bestimmten Stunde an rückläufig werden; zu einer Zeit, wo die +Perturbationen am heftigsten geworden sind und der Lebensfaden +abzureissen scheint, nimmt Alles eine andere Wendung. Die heisse +trockene Haut wird feucht, bedeckt sich mit Schweiss, die stürmische +und mühsame Athmung wird ruhiger, die Delirien hören auf, es +tritt Schlaf ein, und nach dem Erwachen sehen wir statt eines +lebensgefährlich kranken einen genesenden Menschen vor uns; schwach +zwar noch und wie von einem schweren Kampfe erschöpft, aber in nichts +mehr erinnernd an den stürmisch aufgeregten und die beobachtende +Umgebung aufregenden Zustand von vorher. + +Es ist, wie wir sagen, die Krisis eingetreten. + +Was ist es da, was diese wunderbare Wendung herbeigeführt hat? + +Gewohnt, überall, wo wir eine Wirkung sehen, auch eine Ursache +vorauszusetzen, stehen wir hier vor einer ähnlichen Frage, wie wenn +wir in einem stürmischen Gebirgsbach die herunter rollenden Wässer mit +einem Male stillstehen und schliesslich sogar wieder zurückfliessen +sehen würden. + +Unser Causalitätsbedürfniss zwingt uns, nach der Kraft zu forschen, +die diesen Stillstand und die rückläufige Bewegung bewirkt hat, +und so sehen wir in der That, wie die Aerzte von _Hippokrates_ +an in der Krisenlehre die Kräfte, welche in den fortschreitenden +Krankheitsprocess eingreifen, zum Gegenstand ihrer tiefsinnigsten +Studien gemacht haben. + +Ist nun im Laufe der Jahrtausende, während welcher die scharfsinnigsten +Köpfe mit dem hier vorliegenden Problem sich beschäftigt haben, +dasselbe gelöst oder auch nur der Lösung näher gebracht worden? + +Ich will gleich hier meine Meinung dahin abgeben, dass das nicht der +Fall ist. + +Zwar sind eine grosse Menge von Begleiterscheinungen, die in näherer +oder entfernterer Beziehung zur Beendigung ursprünglich progredienter +Krankheitsprocesse stehen, aufs sorgfältigste analysirt worden; aber +das Grundproblem, welches auf den vorurtheilsfreien Beobachter einen +ähnlich verwunderlichen Eindruck macht, wie _Münchhausen_’s Erzählung, +dass er sich am eigenen Schopfe aus dem Sumpfe gezogen, dieses +Grundproblem ist nach wie vor das gleiche Räthsel für uns geblieben. + +Wir sind jetzt in der Erkenntniss einiger Bedingungen für das +Zustandekommen vieler Krankheitsprocesse mit exquisit progressivem +Charakter weitergekommen, als unsere Altvorderen. Es ist der +unanfechtbare Beweis geliefert worden, dass dieselben ausgelöst werden +durch von aussen stammende materielle Ursachen; und durch _R. Koch_’s +bahnbrechende Untersuchungen haben wir für diejenigen Krankheiten, +welche jetzt einer Infection zugeschrieben werden, diese materiellen +Ursachen auf belebte Mikroorganismen zurückzuführen gelernt. + +Jenes Grundproblem, welches uns Aerzte beschäftigt, ist dadurch +zunächst aber noch räthselhafter geworden. + +Wenn eine Krankheit durch lebende Mikroorganismen erzeugt und +unterhalten wird, sei es direkt durch die parasitische Existenz +derselben im Wirthsorganismus, sei es indirekt durch chemische Gifte, +die von den Mikroorganismen erzeugt werden, wie sollen wir uns dann +vorstellen, dass dem Leben der Parasiten, ihrer Vermehrung und der +Giftproduction ein Ende gesetzt wird, ohne dass ein neues Kraftmoment +eingreift? Der _progressive_ Charakter der Infectionskrankheiten +ist durch die Lehre von den belebten Krankheitsursachen in durchaus +befriedigender Weise verständlich geworden; und ohne Weiteres verstehen +wir es, wenn die Tendenz der Parasiten zur ungemessenen Vermehrung und +Ausbreitung das Verderben und den Tod des Wirthsorganismus zur Folge +hat. + +Wie aber ist es zu begreifen, dass dieser tödtliche Ausgang zuweilen +ausbleibt; wie sollen wir die _Heilung_ von einer schweren Infection +erklären? + +Wenn im einzelnen Fall der behandelnde Arzt zu einer schweren +Infection hinzugezogen wird und ein Medicament dem kranken Organismus +einverleibt, dann können wir sagen, dass mit dem Medicament eine neue +den Krankheitsprocess alterirende Kraft zur Wirkung gelangt. + +Wie aber, wenn ohne jeden äusseren Eingriff die Heilung eintritt? + +Die alten Aerzte wussten sich nicht anders zu helfen, als dass sie +eine besondere Kraft im Innern des erkrankten Individuums annahmen; +sie personificirten dieselbe gewissermaassen und waren nur darüber +uneinig, ob sie solche eclatante Umstimmung eines Krankheitsprocesses, +wie wir sie bei der Pneumonie beobachten, der allgemeinen Lebenskraft +oder einer besonderen Naturheilkraft zuschreiben sollten. Unter allen +Umständen war es für sie kein Zweifel, dass etwas Metaphysisches hinter +den Heilungsvorgängen stehe; auch da, wo offenbare Beeinflussung durch +Medicamente zu constatiren war, fassten sie die medicamentöse Wirkung +immer nur so auf, dass durch dieselbe die Thätigkeit der Naturheilkraft +in andere Bahnen gelenkt wurde; immer aber war es diese geheimnissvolle +_vitale_ Kraft, welcher bei günstigem Ausgang die Genesung zu danken +war. In unserer Zeit ist die Lebenskraft und die Naturheilkraft in +Misscredit gekommen. Wir bemühen uns auf’s sorgfältigste bei unseren +naturwissenschaftlichen Erklärungsversuchen, derartige metaphysische +Kräfte auszuscheiden, und an Stelle derselben physische und mechanische +zu setzen, die nicht willkürlich und capriciös in das Geschehen der +Dinge eingreifen, sondern den allgemeinen Naturgesetzen folgen. + +Und so sind wir auch hier nicht auf dem Standpunkt stehen geblieben, +dass wir die Heilung von parasitären Krankheiten einer nicht weiter +zu untersuchenden Naturheilkraft zurechnen, sondern wir bemühen uns, +in der scheinbaren Willkürlichkeit und Regellosigkeit ein Gesetz zu +entdecken, dem Alles sich fügt. + +Aus diesem Bestreben sind die Untersuchungen hervorgegangen, welche +nach _Pasteur_’s Vorgang dazu geführt haben, in einer solchen Weise +gesunde Individuen vorzubehandeln, dass sie durch sonst tödtliche +Infectionen nicht mehr gefährdet werden. + +Aus dem gleichen Bestreben sind die Untersuchungen entstanden, welche +darauf gerichtet waren, den Mechanismus aufzudecken, dessen der lebende +Organismus sich bedient, wenn er einer schon bestehenden Krankheit Herr +wird. + +Zu dem Zweck wurden lebende und leblose Theile gesunder, kranker und +geheilter Individuen daraufhin geprüft, ob etwa ganz regelmässige +Unterschiede in ihren Eigenschaften den verschiedenen Zuständen, die +zwischen Gesundheit, Krankheit und Heilung liegen, entsprechen. + +Es ist nun in der That, zunächst allerdings nur für einzelne +Infectionen, ein solches Verhalten festgestellt worden, indem nämlich +in den zellenfreien Körperflüssigkeiten ganz specifische Differenzen +nachgewiesen wurden, je nachdem die Untersuchung eines und desselben +Individuums _vor_, _während_ und _nach_ der Infection stattfand. + +Die specifischen Differenzen, welche im Verhalten der +Körperflüssigkeiten eines Individuums in gesundem, krankem und +geheiltem Zustande zu constatiren sind, bestehen in Folgendem: + +1. Die Körperflüssigkeiten des gesunden Individuums, wenn sie auf +Individuen gleicher oder ähnlicher Art übertragen werden, sind an sich +nicht im Stande, krankmachende Wirkungen hervorzurufen. + +2. Die Körperflüssigkeiten des kranken Individuums sind befähigt, +die gleiche Krankheit auch auf andere Individuen zu übertragen, auch +wenn die Anwesenheit lebender Krankheitserreger mit aller Sicherheit +ausgeschlossen wird. + +3. Die Körperflüssigkeiten, insbesondere das Blut, des geheilten +Individuums besitzen die Fähigkeit, andere gesunde Individuen so zu +beeinflussen, dass sie auf die Infection nicht mehr mit Kranksein +reagiren, dass sie dadurch also, wie wir sagen, „immun“ werden. +Ebendasselbe Blut, nachdem es von allen körperlichen Elementen befreit +ist, besitzt auch die Fähigkeit, Individuen nach der Infection mit den +in Frage kommenden Infectionsstoffen zu heilen. + +Es sind dies die _Endresultate_ der Blutuntersuchungen, wie sie zuerst +für die Diphtherie und dann für den Tetanus ausgeführt wurden. Man +darf aber im einzelnen Fall nicht darauf rechnen, so ohne Weiteres den +Nachweis jener im Princip ganz ausnahmslos bestehenden Beziehungen +führen zu können. + +Im einzelnen Fall kann das Blut eines ganz gesunden Individuums durch +Uebertragung auf ein anderes Krankheit und Tod desselben herbeiführen. +Wir wissen, dass mit dem Blut aus der Luft und von unreinen +Instrumenten krankheitserregende Agentien zur Wirkung gelangen können, +dass die Bluttransfundirung als solche bei unzweckmässiger Ausführung +Gefahren mit sich bringt; vor Allem aber ist es wichtig zu wissen, +dass in das Blut eines ganz gesunden Individuums heterogene Stoffe von +aussen hineingelangen können, welche zwar für dieses unschädlich sind, +für andere Individuen aber krankheitserzeugend wirken können. All das +hat aber mit unserem ersten Satz nichts Wesentliches zu thun, welcher +nur den _specifischen_ Unterschied im Verhalten des Blutes _vor_ und +_nach_ der Infection zum Ausdruck bringen soll. + +Noch viel mehr Schwierigkeiten kann die Bestätigung des zweiten Satzes +machen. + +Wenn wir erwägen, dass die Ursache einer krankmachenden Wirkung +des von allen körperlichen Elementen befreiten Blutes nur in einem +gelösten, also zweifellos chemisch wirksamen Agens, welches einer +Reproduction nicht fähig ist, gesucht werden kann, dann ist es auf +den ersten Blick gar nicht einmal so leicht, den Gedanken zu fassen, +dass man mit Blutserum überhaupt die gleiche Krankheit auf ein +anderes Individuum zu übertragen vermag. Chemisch wirksame Stoffe +kann man quantitativ begrenzen und berechnen; bezeichnen wir nun +beispielsweise diejenige Menge des diphtherieerzeugenden Giftes, welche +ein Meerschwein zu tödten im Stande ist, mit der Zahl 1, dann werden +wir mit einem Bruchtheil der gesammten Blutmenge dieses Meerschweins +offenbar auch nur einen Bruchtheil der den Tod herbeiführenden +Giftmenge auf ein anderes übertragen können. Im günstigsten Fall +wird durch eine solche Blutübertragung höchstens eine leichte +Localerkrankung erzeugt werden, aber nicht eine tödtliche Vergiftung. + +Wenn wir nun doch tödtliche Diphtherievergiftungen mit dem Blutserum +diphtherieverendeter Thiere zu Wege bringen können, dann kann das erst +durch Ausnützung ganz besonderer Verhältnisse geschehen, welche durch +weitere Studien aufgedeckt sind. + +Wir wissen, dass, auf das Körpergewicht eines Thieres berechnet, die +tödtliche Minimaldosis an Diphtheriegift für verschiedene Thierarten +verschieden ist. + +Für Ratten z. B. ist sie viel grösser als für Meerschweinchen, +und so kann es verständlich werden, dass man mit dem Blut einer +diphtherievergifteten Ratte leichter bei Meerschweinen Diphtherie +hervorzurufen vermag, als mit der gleichen Menge Blut von einem +diphtheriekranken Meerschwein. + +Ebenso ist die tödtliche Minimaldosis für ein Meerschwein, das schon +Diphtherieerkrankungen durchgemacht hat und dadurch immun wurde, +grösser als 1. Daher kann man auch mit dem Blut solcher immuner +Meerschweine, wenn sie durch eine intensivere Infection doch noch +diphtheriekrank gemacht sind, zuweilen andere gesunde Meerschweine an +Diphtherie sterben lassen. Man kann aus alledem erkennen, dass der +Satz „mit bacterienfreiem Blutserum eines an einer Infectionskrankheit +leidenden Individuums kann anderen Individuen die gleiche Krankheit +übertragen werden“ nicht unrichtig zu sein braucht, wenn im einzelnen +Fall es nicht gelingt, die Richtigkeit durch’s Experiment zu erweisen. + +Vollends mühsam und auf fast unüberwindlich scheinende Schwierigkeiten +stossend, erwies sich Anfangs die Beweisführung für die beiden, in +dem dritten Satz ausgesprochenen Principien, welche besagen, dass die +Körperflüssigkeiten, in specie das Blutserum geheilter Individuen, +andere Individuen gegen die gleiche Krankheit zu schützen und von +derselben zu heilen vermag. Erst die Erkenntniss, dass die Production +von Heilkörpern um so grösser ist, je intensiver der Krankheitsprocess +war und weiterhin das Auffinden des merkwürdigen Verhaltens, dass +durch öfteres Ueberstehen der gleichen Krankheit eine Anhäufung der +Heilkörper zu Stande kommt, schaffte überhaupt die Möglichkeit, die +Heilkörper durch’s Experiment nachzuweisen, und wenn Jemand der Meinung +sein sollte, dass zum Nachweis der specifischen Heilwirkung bei einer +Infectionskrankheit das Blut eines jeden Individuums, welches schon +einmal diese Krankheit überstanden hat, genüge, dann würde er in der +Mehrzahl der Fälle sich täuschen. + +_Virtuell und qualitativ ist in der That bei jedem Individuum nach dem +Ueberstehen einer Infectionskrankheit der specifische Heilkörper im +Blute desselben vorhanden, ob er aber in solcher Menge darin enthalten +ist, dass man mit grösseren oder kleineren Quantitäten solchen Blutes +bei anderen Individuen die gleiche Krankheit heilen kann, das ist eine +Frage, die mit jener Thatsache im Princip nichts zu thun hat._ + +Wenn ich nun nach diesen Ausführungen die Untersuchung der oben +aufgestellten Frage von Neuem aufnehme: „Was ist es, was in den +Krankheitsprocess der Diphtherie, der Pneumonie und anderer +Infectionskrankheiten eingriff, wenn derselbe zum Stillstand und +zur Heilung gebracht wird?“ dann werden wir jetzt geneigt sein, für +den Versuch der Beantwortung die Heilkörper chemischer Art im Blut +zu berücksichtigen, die ja auch bei der _Pneumonie_, wie die Brüder +_Klemperer_ gezeigt haben, mit dem Eintritt der Genesung im Blut +nachweisbar sind; und dass diese Heilkörper in Wirklichkeit eine +wesentliche Beziehung zur Spontanheilung haben, dass sie unter den +Momenten, die dieselbe herbeiführen, ein integrirendes darstellen, +darüber dürfte gegenwärtig wohl kaum noch irgendwo ein Zweifel sein, +nachdem auch bei von der Cholera geheilten Menschen ihr Vorhandensein +von allen Seiten bestätigt ist. + +Da müssen wir aber sofort weiter fragen, wo kommen diese Heilkörper +her, in welchem Moment der beginnenden und fortschreitenden Krankheit +stellen sie sich ein, und was ist es, was den lebenden Organismus +veranlasst, diese Heilkörper das eine Mal in solcher Menge zu +produciren, dass die Krankheit überwunden wird, das andere Mal nicht? + +Da stehen wir genau wieder auf demselben Fleck, wie unsere Vorfahren, +und mir scheint, dass auch bei der Fortführung unserer Studien bis +zur äussersten Grenze des menschlichen Könnens immer noch die Frage +nach dem primum movens übrig bleiben, dass immer noch ein mechanisch +unerklärbarer Rest speculativen Köpfen zu schaffen machen wird. + +In meiner Eigenschaft als Mediciner habe ich nicht geglaubt, der +Neigung zu weiteren theoretischen Untersuchungen gar zu sehr nachgeben +zu sollen. Vielmehr habe ich mich begnügt, den Mechanismus, dessen +der lebende Organismus sich bedient, wenn er der Krankheit Herr wird, +soweit zu verfolgen, dass die Bedingungen, unter welchen die Production +der specifischen Heilkörper erfolgt, _experimentell_ wiederholt werden +konnten. + +Vor Allem aber habe ich dann versucht, die experimentellen Arbeiten +bei Versuchsthieren so zu gestalten, dass die Ausbeute an Heilkörpern +eine so grosse wird, um mit derselben auch für den _Menschen_ die +Blutserumtherapie brauchbar zu machen. + +Das ist jetzt, wie ich glaube, für zwei Krankheiten der Fall, für den +Tetanus und für die Diphtherie. + +Ich werde in dem experimentellen Theil, welcher dieser meiner +geschichtlichen Darstellung folgen wird, über gelungene Immunisirung +von 40 Schafen berichten, die ein Serum liefern, welches +nachgewiesenermaassen für den Menschen ebenso unschädlich ist, wie das +Tetanusheilserum, und dort Gelegenheit nehmen, über den gegenwärtigen +Stand der Diphtherieheilungsfrage mich auszusprechen. In diesem +geschichtlichen Ueberblick bleibt mir aber noch übrig, der Methoden, +mit Hülfe deren zum Zweck der Gewinnung von Diphtherieheilserum Thiere +gegenüber der Diphtherie immunisirt werden können, zu gedenken. + + + + +VI. + +Aufzählung und Classificirung + +der bisher bekannt gegebenen Methoden der Diphtherie-Immunisirung. + + +Die künstliche Immunisirung gegenüber der Diphtherie wurde im +Hygienischen Institut des Geh. Raths _R. Koch_ im Jahre 1890 von +Prof. _C. Fraenkel_ und von mir in Angriff genommen und ist von +mir dort auch zu Ende geführt worden, während _C. Fraenkel_ seine +Arbeit in _Königsberg_ beendigte. Wir gingen von ganz verschiedenen +Gesichtspunkten aus. Während _C. Fraenkel_ gleich von vornherein +sein Augenmerk auf die Immunisirung mit Hülfe von Diphtherieculturen +und den Stoffwechselproducten der Diphtheriebacillen richtete, ergab +sich mir diese Art der Immunisirung erst als Resultat von Versuchen, +die ursprünglich auf die _Heilung_ der Diphtherie mit _Chemikalien_ +gerichtet waren. In meiner ersten Diphtheriearbeit sagte ich darüber +Folgendes (Deutsche med. Wochenschrift 1890 No. 50): „Eine bis jetzt +wohl noch nicht benutzte Immunisirungsmethode ... _besteht darin, +dass man die Thiere zuerst inficirt und dann die deletäre Wirkung der +Infection durch therapeutische Behandlung aufhebt_. Es erinnert diese +Methode einigermaassen an das Zustandekommen der Immunität nach dem +Ueberstehen mancher Infectionskrankheiten des Menschen. + +Die in einer später mitzutheilenden, gemeinschaftlich mit Herrn Hofarzt +Dr. _Boer_ ausgeführten Arbeit erzielten Versuchsresultate bei ca. 30 +Mitteln beweisen, dass es nicht leicht ist, diphtherieinficirte Thiere +zu heilen. Sehr vorzügliche Desinficientien, wie das Silbernitrat +und das Quecksilber in seinen verschiedenen Verbindungen, das +Goldkaliumcyanid u. s. w. lassen da vollkommen im Stich. Aber es +giebt einige wenige Desinfectionsmittel, welche Meerschweinchen, die +nach subcutan erfolgter Infection alsbald in Behandlung genommen +werden, zu heilen vermögen. So besitzt Dr. _Boer_ vereinzelte +Meerschweinchen, die durch _Goldnatriumchlorid_, durch Naphtylamin, +durch Trichloressigsäure, Carbolsäure geheilt sind. + +Obenan in der Leistungsfähigkeit steht aber das Jodtrichlorid. Von +acht Meerschweinchen, die ich mit 0,3 ccm Cultur subcutan inficirte, +starben zwei nicht behandelte Thiere nach 24 Stunden. Vier Thiere, +welchen sofort nach der Infection 2 ccm einer Jodtrichloridlösung (zwei +kleinere erhielten 1%ige, zwei grössere 2%ige Lösung) an die Stelle der +Infection subcutan eingespritzt wurden, blieben sämmtlich am Leben; bei +zwei Thieren wurde die Behandlung erst nach sechs Stunden begonnen; +eins derselben starb nach vier Tagen, das andere blieb am Leben; +bei allen Thieren wurde an den drei nächstfolgenden Tagen eine neue +Jodtrichlorideinspritzung gemacht. Ueber sechs Stunden hinaus nach der +Infection habe ich bei Meerschweinchen einigermaassen sichere Resultate +nicht mehr bekommen, auch dann nicht, wenn die Thiere so schwach +geimpft wurden, dass dabei normale Thiere erst nach vier Tagen starben. + +Die überlebenden Meerschweinchen sind lange Zeit krank; ihre +Heilung wird eingeleitet durch eine demarkirende Entzündung an der +Injectionsstelle; später bildet sich ein trockener Schorf, der immer +weniger festsitzend wird, bis man ihn schliesslich abheben kann; +_unter diesem Schorf sind noch nach drei Wochen lebende und virulente +Diphtheriebacillen nachweisbar gewesen_. + +Inficirt man nun solche Thiere, bei denen zwar das Allgemeinbefinden +schon ganz gut geworden ist, bei denen aber noch eine offene +Geschwürsfläche besteht, so zeigen sie eine erheblich grössere +Widerstandsfähigkeit gegen die Infection als normale; jedoch +erst nach vollkommener Verheilung und Narbenbildung habe ich +mehrere jodtrichloridgeheilte Thiere, und hat Dr. _Boer_ ein mit +Goldnatriumchlorid geheiltes soweit immun gefunden, dass diese +Meerschweinchen vollvirulente Diphtherieimpfung vertrugen, an der die +Controllthiere in 36 Stunden starben. + +Ich will noch beiläufig erwähnen, dass man mit dem Jodtrichlorid +bessere Heilerfolge bei Kaninchen erzielen kann. Diese Thiere können +geheilt werden, ohne dass sie einen Aetzschorf bekommen, und es gelingt +noch nach 24 Stunden eine erfolgreiche Behandlung, wenn die Infection +etwa so stark war, dass Controllkaninchen in vier Tagen starben. Ueber +die etwa eintretende Immunität der geheilten Kaninchen bin ich bis +jetzt noch nicht in der Lage, etwas aussagen zu können. + +„_Ich benutze diese Gelegenheit, um dem Irrthum vorzubeugen, als +ob wir in dem Jodtrichlorid, welches bei Thieren so respectable +therapeutische Wirkungen hervorzurufen im Stande ist, nun auch ein +Diphtherieheilmittel für den Menschen besässen. Abgesehen von der +starken Aetzwirkung dieses Mittels, und abgesehen davon, dass ich über +die Heilungsmöglichkeit solcher Thiere, die von dem Larynx oder der +Trachea aus inficirt worden sind, nur wenig Erfahrungen habe, bin ich +durch besondere, vorsichtig an diphtheriekranken Kindern angestellte +Versuche zur forcirteren Anwendung des Jodtrichlorids nicht sehr +ermuthigt worden, und ich betone, dass ich für den Menschen kein +Diphtherieheilmittel habe, sondern erst danach suche._“ + +Die im Vorstehenden geschilderten Erfahrungen sind für mich der +Ausgangspunkt geworden für die Aufsuchung einer Methode, durch +deren Anwendung schnell und sicher hohe Diphtherie-Immunitätsgrade +erreicht werden können. Meine diesbezüglichen Versuche sind bis in die +jüngste Zeit fortgesetzt worden; sie haben schon jetzt ein Resultat +ergeben, welches die kühnsten, ursprünglich gehegten Erwartungen +weit übertrifft, ohne dass ich deswegen glaube, an der Grenze der +Verbesserungsfähigkeit meiner jetzt bevorzugten „_combinirten +Immunisirungsmethode_“ angekommen zu sein. Worauf es mir _hier_ +ankommt, ist jedoch nicht sowohl die Beschreibung des am meisten +zweckmässigen Immunisirungsverfahrens, als vielmehr die Aufzählung der +einzelnen bis jetzt bekannt gegebenen Methoden. + +Die ersten Mittheilungen über gelungene Diphtherie-Immunisirung bei +Thieren sind, nach vorhergehender Besprechung und Verständigung +zwischen Professor _C. Fraenkel_ und _mir_, zwar an verschiedenen +Stellen, jedoch zu gleicher Zeit erfolgt. + +Die diesbezügliche Mittheilung von _C. Fraenkel_ ist aus dem +Laboratorium desselben in Königsberg in der Berliner klinischen +Wochenschrift No. 49 vom 3. December 1890 publicirt unter der +Ueberschrift „Immunisirungsversuche bei Diphtherie“. + +Meine eigene erste Mittheilung findet sich in der Arbeit „Ueber das +Zustandekommen der Diphtherie-Immunität und der Tetanus-Immunität +von Thieren“ von _Behring_ und _Kitasato_, publicirt in No. 49 der +deutschen medicinischen Wochenschrift vom 4. December 1890. + +Die zeitliche Differenz der Publication wurde durch den Umstand +bedingt, dass die deutsche medicinische Wochenschrift am Donnerstag +jeder Woche, die Berliner klinische nominell am Montag, de facto +aber am Sonnabend ausgegeben wird; das ist einigermaassen dadurch +auszugleichen gesucht worden, dass ausnahmsweise zwischen die No. +49 und No. 51 der Berl. klin. Wochenschrift eine Zwischennummer +eingeschoben wurde; diese (No. 50) wurde am Mittwoch, also sogar schon +einen Tag früher, ausgegeben als die No. 49 der Deutsch, medicin. +Wochenschrift, und so lässt sich denn die Thatsache nicht aus der +Welt schaffen, dass _C. Fraenkel_’s Publication eine Priorität +von _einem_ Tage besitzt. In Wirklichkeit hat uns, den _Autoren_, +ein Prioritätsstreit so fern gelegen, dass wir monatelang vor der +Publication uns gegenseitig über unsere Arbeiten orientirten, wie ich +denn auch in der Lage war, in meiner eigenen Diphtheriearbeit schon +die _Fraenkel_’sche Immunisirungsmethode als eine „sehr zuverlässige“, +auf Grund _eigener_ Versuche, zu bezeichnen. Andererseits sind auch +die von mir angegebenen vier Diphtherie-Immunisirungsmethoden in +_C. Fraenkel_’s Laboratorium in _Königsberg_ nachgeprüft worden; +die Publication der Resultate dieser Nachprüfung erfolgte freilich +erst zu einer Zeit (durch _Zimmer_), als durch die Mittheilung +wesentlich erweiterter Erfahrungen „Ueber Immunisirung und Heilung von +Versuchsthieren bei Diphtherie“ (von _Wernicke_ und _mir_, Zeitschrift +für Hygiene und Infectionskrankheiten 1892 Bd. XI.) die _actuelle_ +Bedeutung meiner ersten Veröffentlichungen sehr verringert war. + +Zur Klarlegung des Antheils, welchen verschiedene Autoren an der +Diphtherie-Immunisirung haben, bedarf es noch einiger weiterer +Bemerkungen. Aus dem Umstande, dass meine erste diesbezügliche +Mittheilung in einer gemeinschaftlich mit _Kitasato_ veröffentlichten +Arbeit enthalten war, haben weniger aufmerksame Leser deducirt, dass +auch _Kitasato_ an den Untersuchungen über die Diphtherie-Immunisirung +betheiligt gewesen sei. Das ist nicht der Fall. In unserer +gemeinschaftlichen Arbeit ist expressis verbis darauf aufmerksam +gemacht worden, dass die Diphtherieuntersuchungen von mir allein +ausgeführt worden sind, und dass unsere gemeinschaftlichen Experimente +nur die Anwendung meiner bei der Diphtherie gesammelten Erfahrungen +auf den _Tetanus der Kaninchen_ betreffen. _Die Immunisirung gegenüber +dem Tetanus der Kaninchen ist von mir und Kitasato gemeinschaftlich, +die Immunisirung gegenüber der Diphtherie aber von mir allein gefunden +worden, und zwar vor dem Beginn der Tetanus-Immunisirungsversuche._ + +Bisher war nur von der gelungenen Diphtherie-Immunisirung _im +Allgemeinen_ die Rede ohne Rücksicht auf die Auffindung der _einzelnen_ +Immunisirungsmethoden. + +Es sind das folgende: + +1. Die Vorbehandlung von Meerschweinchen mit Diphtheriebouilloncultur, +welche durch Einwirkung höherer Temperatur sterilisirt ist. + +2. Die Vorbehandlung von Meerschweinchen mit jodtrichloridbehandelten +Diphtheriebouillonculturen. + +3. Die Vorbehandlung von Meerschweinchen mit Körpersäften +diphtheriekranker und diphtherieverendeter Thiere. + +4. Die Heilung diphtherieinficirter Meerschweinchen durch +Localbehandlung mittelst verschiedener chemischer Agentien. + +5. Die Vorbehandlung von Meerschweinchen und Kaninchen mit +Wasserstoffsuperoxyd. + +6. Die Vorbehandlung von Meerschweinchen mittelst einer combinirten +Methode zum Zweck der Erreichung hoher Immunitätsgrade, bei welcher +zuerst die Behandlung mit _abgeschwächten_ Culturen und hinterher +mit allmählich gesteigerten virulenten Culturen, bezw. mit nicht +abgeschwächtem Diphtheriegift vorgenommen wird. + +7. Die Vorbehandlung von _Kaninchen_ durch subcutane Impfung mit einem +erhitzten diphtheriegifthaltigen Kalkniederschlag. + +8. Die Vorbehandlung von _Hunden_ mit steigenden Dosen eines nicht +abgeschwächten Diphtheriegiftes und mit nicht abgeschwächten +Diphtheriebouillonculturen. + +9. Die Fütterung von Meerschweinchen, Kaninchen und Hunden mit +Diphtheriegift. + +Von diesen Methoden ist die erste auf _C. Fraenkel_, die vier folgenden +sind auf mich zurückzuführen. + +Bei der sub 4. genannten Methode hat Sanitätsrath _Boer_ mitgewirkt; +bei der sub 5. zum Theil (soweit es sich um Kaninchen handelte) +Stabsarzt _Lübbert_ (jetzt in Dresden). + +Die sub 6., 7. und 9. genannten Methoden sind in gemeinschaftlich von +Stabsarzt _Wernicke_ und mir ausgeführten Arbeiten gefunden worden; +die sub 8. von _Wernicke_ allein, und unabhängig von ihm auch von Dr. +_Aronson_. + +Die diesbezüglichen Mittheilungen sind erfolgt für die Methoden sub +2. bis 5. in meiner Arbeit „Untersuchungen über das Zustandekommen der +Diphtherie-Immunität bei Thieren“ Deutsche med. Wochenschrift 1890 +No. 50; für die Methode sub 6. in einem auf dem VII. internationalen +Congress in London vorgelesenen Vortrag „Ueber Desinfection am +lebenden Organismus“ (im August 1891), für die Methode sub 7. und zum +Theil der sub 9. in der Arbeit: „Ueber Immunisirung und Heilung von +Versuchsthieren bei der Diphtherie“ von _Behring_ und _Wernicke_ (im +Februar 1892; in dieser Arbeit ist auch die Anwendung der Methode sub +7. auf _Schafe_ mitgetheilt worden); die Methode sub 8. hat _Wernicke_ +am 19. December 1892 im Verein für öffentliche Gesundheitspflege +beschrieben und dabei ausserdem auch die Verfütterung eines +diphtherieverendeten Schafes an _Hunde_ erwähnt; _Aronson_ brachte in +der Sitzung vom 21. December 1892 der medicinischen Gesellschaft, also +2 Tage später als _Wernicke_, seine Mittheilung. + +Es ist dann noch zu Beginn des Jahres 1892 eine +Diphtherie-Immunisirungsmethode von _Brieger_, _Kitasato_ +und _Wassermann_ angegeben worden, welche mit Hülfe von +Thymusdrüsenextract den Immunisirungsvorgang erleichtern sollte, indem +Diphtheriebouillonculturen, welche mit solchem Extract behandelt waren, +zur Vorbehandlung von _Meerschweinchen_ benutzt wurden. Indessen diese +Behandlungsweise kann auf den Namen einer selbstständigen Methode +nicht Anspruch machen, da die Culturen von jenen Autoren, ebenso +wie von _C. Fraenkel_, erhitzt wurden; immerhin würde das Verfahren +derselben noch in dem Falle als besondere Methode aufgeführt werden +können, wenn die Voraussetzung und Behauptung stichhaltig wäre, dass +das Thymusdrüsenextract vermöge einer antitoxischen Wirkung das +Diphtheriegift zu verändern im Stande sei. Diese Voraussetzung hat sich +aber als irrig erwiesen. + + * * * * * + +Untersuchen wir nunmehr, inwieweit durch die oben aufgezählten +Immunisirungsmethoden nicht bloss für die _Diphtherie_, sondern +für die Immunisirung gegenüber den Infektionskrankheiten überhaupt +etwas Neues hinzugekommen ist, dann finden wir, dass zwar jede +derselben ihre Besonderheiten hat, dass aber mit Ausnahme der +Wasserstoffsuperoxydmethode bei allen das immunisirende Princip sich +an die in Frankreich von _Pasteur_ bei der Hühnercholera und beim +Milzbrand entdeckte, und dann von seinen Schülern und Nachfolgern beim +Rauschbrand, bei der Pyocyaneus-Erkrankung und anderen Krankheiten +weiter ausgebildete Vaccinationsmethode anschliesst, während +andererseits bekanntlich die _Pasteur_’sche Methode auf _Jenner_’s +Schutzpockenimpfung fusst, und diese wieder zurückzuführen ist auf +Beobachtungen von der Schutzwirkung des Ueberstehens der Pocken +nach Spontanerkrankung und von der Schutzwirkung der willkürlichen +Pockenerzeugung durch den Contact gesunder Menschen mit Pockenkranken, +wovon Lady _Montague_ im Anfang der 40ger Jahre des vorigen +Jahrhunderts die Kunde aus China nach West-Europa brachte. + +Dass nicht bloss die Uebertragung _lebender_ Keime die Schutzwirkung +ausüben könne, wie _Pasteur_ anfänglich annahm, sondern auch die von +lebenden Krankheitserregern befreiten specifischen Krankheits_gifte_, +hatte zuerst wohl _Toussaint_ in einem am 12. Juli 1880 der +französischen Akademie übergebenen und am 2. August desselben Jahres +geöffneten „pli cacheté“ thatsächlich angegeben, indem er dort das +Gelingen der Milzbrandimmunisirung durch erhitztes Milzbrandblut +mittheilte. Als jedoch die Immunisirung gegen Milzbrand durch Anwendung +_lebender_ Culturen, nachdem dieselben durch höhere Temperaturen +_abgeschwächt_ sind, Seitens _Pasteur_, _Chamberland_ und _Roux_ (am +28. Februar 1880) ihre epochemachende Bedeutung documentirt hatte, gab +_Toussaint_ seine Hypothese von der vaccinirenden Wirkung durch ein +_chemisch_ wirksames Agens wieder auf, und der alleinige Vertreter +dieser Idee blieb nunmehr _Chauveau_, welcher der französischen +Akademie am 19. Juli 1880 bekannt gegeben hatte, dass die Föten +von milzbrandvaccinirten Mutterschafen, wenn sie nach der Geburt +heranwuchsen und dann versuchsweise geimpft wurden, einen gewissen +Grad von Milzbrandimmunität erkennen liessen. _Chauveau_ hatte daraus +den ganz richtigen Schluss gezogen, dass hier das immunisirende +Princip ein chemischer löslicher Körper sein müsse, der aus dem Blute +des mütterlichen Organismus in den fötalen Kreislauf übergetreten +sei. Auf Grund unserer gegenwärtigen Kenntnisse kann freilich der +weitergehende Schluss _Chauveau_’s, dass dieses chemische Agens +von den Milzbrandbakterien producirt werde, nicht als einwandsfrei +bewiesen betrachtet werden; es ist sogar sehr wahrscheinlich, dass +es sich hier nicht um die immunisirende Wirkung eines supponirten +Milzbrandgiftes handelt, sondern um die Wirkung von direkten +Heilkörpern des mütterlichen Organismus. Der einwandsfreie Beweis einer +„vaccination chimique“ ist erst 6 Jahre später durch _Salmon_ und +_Smith_ im September 1887 und durch _Charrin_ in einer Mittheilung vom +24. October 1887 geliefert worden. Die beiden ersteren hatten Tauben, +wie _Bouchard_ S. 50 seines Buches „Les microbes pathogènes“ (Paris +1892) berichtet, „avec les produits solubles du choléra des porcs“ +immunisirt; und _Charrin_ hatte ähnliches für die Pyocyaneus-Erkrankung +der Kaninchen bewiesen. In einem Briefe _Pasteur_’s an _Duclaux_ vom +25. Januar 1887 (veröffentlicht in _Pasteur_’s Annalen) war jedoch +auf die Thatsächlichkeit und Wichtigkeit der „vaccination chimique“ +schon vorher hingewiesen worden auf Grund von theils experimentellen +Beobachtungen, theils theoretischen Erwägungen. + +Die Methoden sub 1, 2, 4, 6, 7 und 8 sind ihrem Princip also bis +in das Jahr 1887 und dann weiter bis 1880 und schliesslich bis +zu _Jenner_ und bis zu dem Pockenschutz der Chinesen in alten +Zeiten zurückzuverfolgen, und gegenwärtig mag es einigermaassen +unverständlich sein, wie seinerzeit die gelungene Immunisirung von +diphtherieempfänglichen Thieren als die Lösung eines sehr schwierigen +Problems gelten konnte, da ja doch die Idee der Immunisirung eine schon +längst bekannte sei und da es auf so viele Arten gelinge, zum Ziele +zu kommen. Demgegenüber ist es vielleicht nicht unnöthig, daran zu +erinnern, dass die Mehrzahl der Aerzte und Bakteriologen beim Beginn +der Versuche von _C. Fraenkel_ und von mir der Meinung war, dass die +Diphtherie eine Krankheit sei, bei welcher eine Immunisirung überhaupt +nicht gelingen _könne_. Es wurde da das schon gegenüber _Pasteur_’s +Milzbrandimpfungen von _Löffler_ benutzte Argument (I. Band der Mitth. +aus dem Reichsgesundheits-Amt) in’s Feld geführt, dass eine Krankheit, +deren einmaliges Ueberstehen keinen Schutz gegen eine Neuerkrankung +gewähre (und als solch’ eine Krankheit wurde die Diphtherie ebenso +wie früher der Milzbrand angesehen) keine Aussicht biete, dass man +bei ihr, wie bei den Pocken, durch Einimpfung der Krankheitsprodukte +eine Schutzwirkung erreichen könne. Jetzt ist freilich von solchen +apriorischen Argumenten nicht mehr die Rede; jetzt hält man selbst eine +Immunisirung gegenüber den Streptokokkenkrankheiten nicht mehr für +unmöglich. Aber dabei wird dann wieder leicht die Schwierigkeit des +Auffindens von geeigneten Immunisirungs_methoden_ gegenüber solchen +Krankheiten übersehen, die nicht erfahrungsgemäss, jedes Mal, nachdem +sie überstanden sind, einen Infectionsschutz hinterlassen. + +In der That kann man es _heute_ noch als ein Zeichen sehr guter +Schulung ansehen, wenn unter Benutzung der schon bekannten +Immunisirungsmethoden Jemand ohne erhebliche Verluste eine grössere +Zahl von _Meerschweinchen_ bis zu einem nennenswerthen Grade der +Diphtherieimmunität zu bringen vermag. + +Die _Möglichkeit_ der Diphtherieimmunisirung war übrigens schon durch +_Löffler_ bewiesen. + +In dem Bericht „Ueber den gegenwärtigen Stand nach der Frage der +Diphtherie“, (Dtsch. med. Wochenschrift 1890 No. 5 u. 6) findet sich +folgende Notiz darüber: „Ein schwarzweisses Meerschweinchen wurde am +30. Mai 1888 mit einer vom 14.-29. Mai auf Agar gewachsenen Cultur der +Stäbchen geimpft. Das Thier wurde schwerkrank, es entwickelte sich eine +ausgedehnte Hautnekrose. Als der grosse Defekt der Haut verheilt war, +was etwa 4-5 Wochen nach der Impfung der Fall gewesen war, impfte ich +das Thier mit einer frischen Blutserumcultur. Es entwickelte sich nur +eine lokale Schwellung, wenige Tage später aber fand ich eines Morgens +das Meerschweinchen in folgendem Zustande. Die Haare waren struppig, +das Thier sehr mager, die Athmung mühsam. Das hintere Körperende lag +glatt auf dem Boden, nur mühsam vermochte das Thier bei Anreizungen +zu Bewegungen diesen Körpertheil mit Hilfe der Rumpfmuskulatur +nachzuschleppen. Es bestand eine ausgesprochene Lähmung der hinteren +Körperhälfte. Dabei frass das Thier vorgehaltene Kohlblätter mit +Begier. Ich glaubte nicht, dass das Meerschweinchen diesen Zustand +überleben würde. Im Verlauf der nächsten 14 Tage indes besserten sich +die Erscheinungen. Das Haar wurde glatter, die Parese nahm ab, die +Respiration wurde freier, und nach etwa 3 Wochen war das Thier als +geheilt zu betrachten. Es ist noch jetzt in meinem Besitz. Seit jener +Zeit ist es mehrere Male mit Bacillenculturen geimpft worden, hat die +Impfungen aber überstanden ohne erhebliche locale Reaction.“ + +Ganz ähnliche Beobachtungen habe ich selbst im Laufe der beiden letzten +Jahre mehrfach gemacht, und es ist gegenwärtig gar kein Zweifel +mehr, dass man durch die von _Löffler_ berichtete Behandlungsweise +gleichfalls immune Meerschweinchen sich verschaffen kann. Wollte man +dieselbe methodisch verwerthen, und als Methode classificiren, so würde +sie ihre geeignetste Stelle neben der von mir sub 4 angeführten finden, +die ja gleichfalls von diphtherieinficirten Thieren ausgeht, bei der +aber der Heilungsvorgang durch eine Nachbehandlung mit Jodtrichlorid +in höherem Grade sichergestellt wird, als wenn man denselben ganz der +Natur überlässt. + +Die sub 5 aufgeführte Immunisirung mit Wasserstoffsuperoxyd hat kaum +bisher ein Analogen; je mehr die Immunitätsstudien vertieft werden, um +so mehr gewöhnen wir uns an die Annahme einer derartigen Specificität +der Immunisirungsmittel, dass dieselben in irgend einem directen oder +indirecten Zusammenhang stehen mit dem Krankheitserreger selbst, gegen +welchen man immunisiren will, oder mit seinen Stoffwechselproducten. +Es sind ja Bedingungen bekannt, die bis zu einem gewissen Grade +die Widerstandsfähigkeit gegenüber verschiedenen Infectionen +dadurch beeinflussen, dass sie auf den allgemeinen Ernährungs- und +Gesundheitszustand einwirken; wir wissen namentlich auch, dass das +Aelter- und Grösserwerden der Individuen nicht gleichgiltig für die +Empfänglichkeit ist; aber eine so sehr der specifischen Immunisirung +gleichende Wirkung, wie die des Wasserstoffsuperoxyds gegenüber der +Diphtherie der Meerschweinchen, habe ich bei keiner Krankheit und durch +keine Beeinflussung bisher gefunden, ausgenommen vielleicht noch durch +das Goldnatriumchlorid auch gegenüber der Diphtherie. + +Was die Besonderheit der Methode sub 3 betrifft, welche +darin besteht, dass bacterienfreie diphtheriegifthaltige +Körperflüssigkeiten eine Immunisirung zu Stande bringen können, +so ist auch das Princip _dieser_ Methode nicht neu. An sich macht +es ja überhaupt keinen _principiellen_ Unterschied aus, ob die +chemisch vaccinirenden Bacterienprodukte sich in einer bacterienfrei +gemachten Culturflüssigkeit oder -- nach ihrer Isolirung -- wieder +aufgelöst im Wasser befinden, oder ob sie im Urin oder im Blut +oder in Exsudaten gelöst zur Wirkung kommen; ihr naheliegendes +Analogon findet diese Methode in der Immunisirung gegen die +Pyoceanuskrankheit, welche _Bouchard_ und seine Schüler erzielten, +als sie den pyoceanusgifthaltigen Urin von Kaninchen dazu benutzten +(Mittheilung vom 4. Juni 1884); das ist ohne Weiteres verständlich. +Entgangen ist es aber den meisten Autoren, die über die Entwicklung +der Immunisirungslehre nachgedacht haben, dass auch die Versuche von +_Héricourt_ und _Richet_ hierher gehören, in welchen eine Immunisirung +gegenüber dem „staphylococcus pyosepticus“ bei Kaninchen mit dem +_Blute_ solcher Hunde erreicht wurde, denen vorher eine Cultur eben +desselben Staphylococcus eingespritzt worden war, und welche eine +darauf erfolgende Erkrankung überstanden. Die Hierhergehörigkeit dieses +Versuchsresultates ist wohl nur deswegen übersehen worden, weil in der +Benutzung von Blut für die Immunisirung eine äussere Aehnlichkeit mit +der immunisirenden Wirkung eines aus dem Blute immunisirter Thiere +gewonnenen Heilserums besteht. Aber abgesehen davon, dass _Héricourt_ +und _Richet_ selber, sowie auch andere französische Autoren, z. B. +_Bouchard_, diesen Immunisirungseffect ganz richtig als „vaccination“ +bezeichneten, bedarf es nur einer Nachuntersuchung, um sich davon zu +überzeugen, dass man auf die Art, wie _Héricourt_ und _Richet_ es +machten, nämlich bei einmaliger Staphylokokkeninfection, nie zu einem +_heilenden_ Blut, d. h. zu einem solchen gelangen kann, welches bei +schon erkrankten Thieren lebensrettende Wirkung ausübt, sondern bloss +zu einem immunisirenden, welches einige Zeit _vor_ der Infection zur +Anwendung kommen muss. Solch eine immunisirende Wirkung _kann_ von +Heilkörpern herstammen, die sich bei immunisirten Thieren infolge +specifischer Reactionen allmählich im Blute ansammeln; sie kann aber +auch herstammen von den im Blute inficirter Thiere noch kreisenden +Bakterien oder von Bakterienproducten. Welche dieser drei Möglichkeiten +im einzelnen Falle zutrifft, das muss jedesmal besonders untersucht +werden. Speciell in Bezug auf den Staphylococcus pyogenes aureus habe +ich mich davon überzeugt, dass _Heil_körper in so kurzer Zeit, wie es +von _Héricourt_ und _Richet_ in ihren Versuchen berichtet wird, sich +nicht in solcher Menge im Blute einfinden, dass man damit Kaninchen +immunisiren, geschweige denn heilen könnte. Es wäre gewiss der Mühe +werth, wenn solche Autoren, die in den Versuchen von _Héricourt_ +und _Richet_ den Beginn der Blutserumtherapie erblicken, sich durch +_eigene_ Nachforschungen das Recht zu einer solchen Behauptung erwerben +wollten. + +Ich möchte bei dieser Gelegenheit darauf aufmerksam machen, dass es +Mittel giebt, um sich davon zu überzeugen, ob die noch nicht ganz +geschwundenen Staphylokokken bezw. ihre Producte die Schutzwirkung +ausüben, oder ob in der That _Heilkörper_ im Blute vorhanden, aber +zur Rettung schon kranker Thiere nicht ausreichend sind. Man inficire +mehrere Kaninchen von gleichem Alter, Körpergewicht und Race mit +der als sicher tödtlich erprobten Dosis einer Staphylokokkencultur +und bringe einem Theil derselben die zur Immunisirung ausreichende +Blutmenge bei zu einer Zeit _nach_ der Infection, in welcher +Krankheitserscheinungen noch nicht deutlich bemerkbar sind. Handelt +es sich nun um immunisirende Heilkörper im eingespritzten Blute, dann +wird mindestens eine Verzögerung des Todes erkennbar sein müssen; +sind es aber Staphylokokken oder giftige, von denselben herstammende +Substanzen, welche im Blute immunisirend wirken, dann tritt eine den +Tod verzögernde Wirkung voraussichtlich nicht zu Tage; ja es werden +dann möglicherweise die blutbehandelten Thiere noch in kürzerer Zeit zu +Grunde gehen als die Controlthiere. + +Wir werden in dem folgenden Capitel uns mit solchen Versuchsbedingungen +zu beschäftigen haben, unter denen auch giftige Producte krankmachender +Bacterien nicht bloss bei einer _Vor_behandlung Krankheitsschutz +gewähren, sondern auch _nach_ stattgehabter Infection; es ist +selbstverständlich, dass in solchen Fällen eine den tödtlichen Ausgang +hinausschiebende oder gänzlich verhütende Wirkung nicht als Beweis für +das Vorhandensein von _directen_ Heilkörpern gelten kann. Derartige +Versuchsbedingungen kommen aber bei dem Immunisirungsverfahren von +_Héricourt_ und _Richet_ nicht in Frage. + +Ueberblicken wir jetzt zum Schluss die bei der Diphtherie zum Ziele +führenden Immunisirungsmethoden, welche oben beschrieben sind, und +versuchen wir es, dieselben dem Schema einzufügen, welches ich in +meiner _Blutserumtherapie I_ (Leipzig, bei Thieme 1892) S. 60 ff. +aufgestellt habe, so finden wir fast alle Arten der Immunisirung +vertreten. + +_Die Abschwächungsmethode durch Anwendung abgeschwächter lebender +Culturen_ (Pasteur’s vaccination) ist die einzige, von welcher bisher +Erfolge nicht publicirt sind. Dagegen ist _die Abschwächungsmethode +durch Anwendung abgeschwächten Giftes_ in den sub 1, 2, 4, 7 +und 9 aufgezählten Methoden repräsentirt. Ich rechne auch die +sub 9 (Fütterung von Meerschweinchen, Kaninchen und Hunden mit +Diphtheriegift) hierher, weil in der That durch die Einwirkung der +Verdauungssäfte, hauptsächlich wohl durch die Magensäure, eine +Abschwächung des Diphtheriegiftes resultirt, ehe die Aufnahme desselben +in die Blutbahn erfolgt. + +Für diejenige Methode, welche ich als _Verdünnungsmethode_ bezeichnet +habe, und deren Wesen darin besteht, dass man die Behandlung +mit kleineren Dosen vollvirulenter Cultur und vollgiftiger +Culturflüssigkeiten beginnt, worauf dann die Dosirung allmählich +gesteigert wird, bieten die sub 3 und 8 genannten Verfahren Beispiele. + +_Meine combinirte Methode_ ist sub 6 angeführt. + +_Die Immunisirung endlich mit Hilfe von krankmachenden Stoffen anderer +Art, als diejenigen sind, gegen welche immunisirt werden soll_, gelangt +in der Wasserstoffsuperoxydmethode (sub 5) zur Anwendung. + +Von vornherein hat sich nicht voraussehen lassen, auf welchem +dieser verschiedenen Wege man am schnellsten und sichersten zu hohen +Immunitätsgraden gelangen kann, und ich habe daher jede dieser +Methoden eine Weile weiterverfolgt. _Gegenwärtig bevorzuge ich für die +Immunisirung von grossen Thieren (Schafen) zum Zweck der Gewinnung +von Diphtherieheilserum meine combinirte Methode._ Ich gehe dabei +in der Weise vor, dass ich abgeschwächtes Diphtheriegift in einer +solchen Dosis den Schafen unter die Haut spritze, dass dieselben +ähnliche Fieberreactionen bekommen, wie das bei der nach _R. Koch_’s +Vorschrift geleiteten Tuberkulinbehandlung des Menschen der Fall +ist. Diese Einspritzungen werden solange wiederholt, bis keine +Temperatursteigerung mehr eintritt. Danach steigere ich zunächst die +Dosis des abgeschwächten Giftes, um immer neue Reactionen zu bekommen, +und erst wenn auch auf grosse Quantitäten desselben (50 bis 100 +ccm) keine Reaction mehr erfolgt, gehe ich zu nicht abgeschwächten +Culturflüssigkeiten über. Die Frage, ob bezüglich der letzteren sich +vollvirulente _lebende_ Culturen oder vollgiftige _bacterienfreie_ +Culturflüssigkeiten mehr bewähren werden, ist für mich noch nicht +abgeschlossen; positive und befriedigende Resultate habe ich sowohl mit +den ersteren wie mit den letzteren bekommen. Misserfolge habe ich im +Laufe der letzten 6 Monate nicht mehr gehabt, obwohl ich während dieser +Zeitdauer mehr als 40 Schafe gegen Diphtherie immunisirt habe. + + + + +VII. + +Von den Bedingungen, + +unter welchen die Immunisirung gegenüber der Diphtherie sich vollzieht. + + +Obwohl die verschiedenen Immunisirungsverfahren, welche auf der +Anwendung des Princips der Giftabschwächung basiren, sämmtlich zuerst +bei der Diphtherie ausgearbeitet und später erst für die Immunisirung +gegen andere Infectionskrankheiten verwerthet sind, so hat doch die +Vertiefung in die Bedingungen des Zustandekommens der erworbenen +Immunität besonders gute Früchte getragen, als ich in Gemeinschaft mit +mehreren Mitarbeitern die _Tetanusimmunisirung_ genauer studirte, und +allmählich ist jetzt das Verhältniss ein umgekehrtes geworden. Zuerst +suche ich die neu aufstossenden Probleme in der Immunisirungslehre +durch Experimente zu lösen, die den _Tetanus_ betreffen, und hinterher +erst sehe ich zu, ob die Ergebnisse auch für die _Diphtherie_ Anwendung +finden. Es hat sich im Laufe der Zeit dabei gezeigt, dass in allen +principiellen Fragen eine vollkommene Analogie zwischen diesen beiden +Krankheiten besteht, so sehr sie auch in ihren Erscheinungsformen von +einander differiren. Wegen der mehr in die Augen springenden Art der +Tetanuserkrankung, ferner wegen des Umstandes, dass das Bacteriengift +aus Tetanusculturen schneller und in stärkerer Wirksamkeit zu gewinnen +ist, als aus Diphtherieculturen, endlich wegen der Möglichkeit, die +Tetanusexperimente an einem verhältnissmässig billigen Thiermaterial +auszuführen, ist aber das Arbeiten über die Tetanusimmunisirung +erheblich leichter, als das über die Diphtherieimmunisirung, und das +ist der Grund, aus welchem -- trotz der grösseren Wichtigkeit der +Diphtheriestudien -- in letzter Zeit die Publicationen über den Tetanus +in den Vordergrund gerückt sind. + +Es ist nur ein Act der Gerechtigkeit, wenn ich auch an dieser Stelle +bei der Besprechung der Bedingungen, unter welchen die Immunisirung +mit Hilfe von Bacteriengiften sich vollzieht, vom Tetanus ausgehe +und dabei der unermüdlichen Mitarbeit des Herrn Dr. _Knorr_ gedenke, +welche allein es ermöglicht hat, dass in verhältnissmässig kurzer +Zeit eine ganze Reihe von principiellen Fragen entschieden werden +konnte oder wenigstens der Entscheidung näher gebracht worden ist. +_Vor allem bedeutungsvoll ist von den hauptsächlich durch Knorr +eruirten Versuchsergebnissen der Nachweis, dass es gelingt aus +Tetanusbouillonculturen, durch eigenartige Behandlung derselben, +Stoffe herzustellen, welche auch noch nach der Tetanusinfection und +Tetanusintoxication lebensrettend wirken._ Die zunächst in diesem +Capitel zu besprechenden Verhältnisse, betreffend die _Reactionen_, +welche man im Gefolge der immunisirenden Behandlung auftreten +sieht, sind allerdings in ihren wesentlichsten Zügen zuerst bei der +_Diphtherieimmunisirung von Schafen_ beobachtet und dann erst beim +Tetanus genauer studirt worden. + +Gelegentlich der Immunisirung von Pferden und Schafen gegenüber +dem Tetanus mit Hülfe von Culturflüssigkeiten zeigte sich, dass dem +Immunwerden mehr oder minder ausgesprochene Reactionen voraufgehen, +welche durch die Immunisirungsmittel ausgelöst werden. + +Diese Reactionen können sich äussern durch ein Krankwerden unter den +charakteristischen Symptomen des Tetanus. + +Es können aber auch tetanische Erscheinungen gänzlich fehlen und dabei +doch recht erhebliche und langandauernde krankhafte Veränderungen +bestehen; die Thiere haben dann wochenlang Fieber, verlieren die +Fresslust und magern ab; bei mehreren _Schafen_ zog sich ein solches +Kranksein, auch nachdem die immunisirende Vorbehandlung gänzlich +eingestellt war, sogar zwei bis vier Monate lang hin. Prüfte man +während dieser Zeit die Widerstandsfähigkeit der Thiere gegenüber dem +Tetanusgift, so wurde dieselbe im Vergleich zu derjenigen, welche +vor dem Krankwerden constatirt war, nicht grösser, sondern geringer +gefunden. Zuweilen war die Giftwiderständigkeit um mehr als das +hundertfache zurückgegangen. Erst wenn nicht bloss die Körpertemperatur +wieder normal geworden ist, sondern auch das Gewicht seine alte Höhe +erreicht hat, fängt die Zunahme der Giftimmunität an, und diese Zunahme +lässt sich dann wochenlang und monatelang weiter verfolgen, auch wenn +man inzwischen keine weiteren Gifteinspritzungen macht. + +Eine dritte Art der Reaction äussert sich in kurzdauerndem Fieber +ohne nennenswerthe Gewichtsabnahme. Diese Reaction kann man kaum +als eine Krankheit bezeichnen. Auch wenn die Temperatursteigerung, +welche in diesem Fall schon wenige Stunden nach der Gifteinspritzung +beginnt, sehr hoch wird, bei Pferden von 37,0 bis 41°, bei Schafen +von 39,5 bis 41,5° und darüber, merkt man äusserlich den Thieren kein +Kranksein an; ihre Fresslust ist unvermindert; die Munterkeit zuweilen +scheinbar noch gesteigert; und die Gewichtsmessungen ergeben höchstens +am zweiten und dritten Tage nach der das Fieber hervorrufenden +Injection eine geringe Abnahme; dieselbe wird aber an den folgenden +Tagen nicht bloss ausgeglichen, sondern erheblich übercompensirt. Der +Verlauf der Temperatursteigerung und des Temperaturabfalls entspricht +genau dem, was wir von kräftigen Reactionen bei einer gut geleiteten +Tuberkulinbehandlung wissen. + +Endlich lässt sich noch eine vierte Art der Reaction auf das +Tetanusgift beobachten, die dadurch charakterisirt ist, dass das +Fieber vollständig fehlt oder bloss durch Decigrade angedeutet ist, +dass auch ein Gewichtsverlust gar nicht eintritt, dass aber die +Blutuntersuchung objectiv nachweisbare Veränderungen erkennen lässt. +Ich habe meine Aufmerksamkeit nach dieser Richtung besonders dem +Gerinnungsprocess des Aderlassblutes zugewendet und gefunden, dass +derselbe in Fällen von einer solchen Vorbehandlung mit Tetanusgift, +die ohne ein Erkennbarwerden sonstiger Krankheitssymptome zur Erhöhung +der Tetanusgiftwiderständigkeit führte, verlangsamt ist, und ausserdem +dass die Ausbeute an Serum auch bei längerem Stehen des Blutes eine +geringere wird. + +Die sehr zahlreichen Einzelbeobachtungen haben ergeben, dass diese +vier Arten der Reaction, von denen die letzte den leichtesten Grad, +die erste den schwersten repräsentirt, ohne markante Unterschiede +in einander übergehen. Im Allgemeinen liess sich dabei erkennen, +dass die der vierten Art der Reaction zukommende Veränderung des +Gerinnungsprocesses bei der dritten, zweiten und ersten Reaction, +ferner das hohe Fieber der dritten als Initialfieber bei der zweiten +und ersten und das continuirliche bezw. remittirende Fieber der zweiten +Reaction nebst dem Gewichtsverlust bei der ersten wiederzufinden +sind. Hierzu bedarf es jedoch einiger einschränkender Bemerkungen. +Bei der ersten Reaction _kann_ das hohe Initialfieber vorhanden sein, +es kann aber auch gänzlich fehlen oder nur angedeutet sein; und zwar +fehlt es um so gewisser, je schwerer die tetanische Erkrankung ist. +Die verlangsamte Gerinnung aber des Aderlassblutes hält nicht während +der _ganzen_ Dauer des Krankseins an, sondern nur so lange, als +dabei Temperatursteigerung besteht, und wenige Tage nach dem Ablauf +derselben; in der Periode des Gewichtsverlustes erfolgt bei _niedriger_ +Temperatur sogar die Beendigung der Blutgerinnung schneller, als bei +normalem Verhalten der Thiere, und die Serumausbeute ist eine abnorm +grosse. + +Nachdem ich diese bemerkenswerthen Verhältnisse erkannt und +classificiren gelernt, und nachdem ich für die Leitung der Immunisirung +die genaue Verfolgung des Ablaufs der Reactionen als ein überaus +werthvolles Kriterium ausgenützt hatte, ging das weitere Bestreben +dahin, diejenige Art derselben ausfindig zu machen, welche für meine +Zwecke am vorteilhaftesten erschien. + +Nun sind meine Immunisirungsarbeiten stets auf das Ziel gerichtet, +mit Hülfe derselben ein möglichst heilkräftiges Blut von den Thieren +zu bekommen; zur Erreichung dieses Zieles aber ist es _im Princip_ +gleichgültig, ob wir die Immunisirung so handhaben, dass wir die +Thiere schwere Erkrankungen überstehen lassen, oder ob wir alle +äusserlich wahrnehmbaren, oder auch durch Temperaturmessungen und +Gewichtsbestimmungen zu constatirenden Gesundheitsstörungen vermeiden +und nur durch sorgfältige Blutuntersuchungen kenntlich werdende +Reactionen auslösen. + +Es erwies sich dagegen die Art des Vorgehens _nicht_ gleichgiltig, wenn +nicht bloss ein hoher Grad der Tetanusimmunität und dementsprechend +ein kräftiges Heilserum bekommen, sondern wenn dieses Ziel auch in +möglichst kurzer Zeit und möglichst ohne die Gefahr von Verlusten +erreicht werden sollte. + +Positive und befriedigende Resultate habe ich gewonnen sowohl bei +solchen Thieren (Pferden), die einen regulären Tetanus überstanden, wie +bei solchen, die zu keiner Zeit nennenswerthe Krankheitserscheinungen +erkennen liessen. _Aber die schnellste und sicherste Art der +Immunisirung ist bisher diejenige gewesen, welche durch häufige +Wiederholung von Reactionen der dritten Art erhalten wird, die also +nach dem Typus der von R. Koch empfohlenen Tuberkulinbehandlung +beginnender Tuberkulose verläuft._ Es verdient hier erwähnt zu werden, +dass vielleicht die günstigen Erfolge bei meinem Immunisirungsverfahren +gegenüber dem Tetanus nicht sobald gewonnen worden wären, wenn nicht +ganz analoge Beobachtungen bei der Diphtherieimmunisirung von Schafen +voraufgegangen wären; und diese wiederum ist in ganz bewusster Weise +angelehnt worden an _R. Koch_’s epochemachende Mittheilungen über den +Eintritt der Tuberkulinimmunität nach subcutaner Injection allmählich +gesteigerter Tuberkulindosen. + +Auf welche Weise man diese schnell und ohne sonstige krankhafte +Veränderungen ablaufenden Fieberreactionen im Verlauf der +Tetanusimmunisirung erreicht, ob durch lebende Tetanusculturen, +oder durch Culturen, in denen die Tetanusbacillen durch Carbolsäure +abgetödtet sind, sodass bloss noch das Tetanusgift und vielleicht die +Tetanussporen für die Wirkung in Frage kommen, ob durch filtrirte +Culturen, in denen das Gift sicher allein als wirksames Princip +enthalten ist, ob endlich durch _unverändertes_ oder ein durch langes +Stehenlassen und Einwirkung des atmosphärischen Sauerstoffs, durch +Hitze oder Chemikalien _abgeschwächtes_ Gift, das alles ist wiederum +_an sich_ ganz gleichgiltig. + +Fragt man aber, wie _im concreten Fall_ sich die Sache gestaltet, dann +bedarf es der sorgfältigsten Abwägung der verschiedensten Umstände. + +Vor Allem kommt es darauf an, von welcher Art die Thiere sind, +die man immunisiren will, und in welcher Immunisirungsperiode sich +dieselben befinden. Thiere, welche für die Erkrankung an Tetanus durch +Gifteinspritzung und durch Infection mit den lebenden Bacillen weniger +leicht empfänglich sind, wie Hunde und alte Schafe, kann man gleich von +vornherein mit kleinen Dosen des unveränderten Tetanusgiftes behandeln. +Allenfalls angängig ist das auch bei Kaninchen. Mäuse, Meerschweinchen, +Lämmer, Pferde müssen aber, wenn man bei diesen Thieren sicher und +schnell zum Ziel gelangen will, mit _abgeschwächtem_ Gift in der +ersten Immunisirungsperiode behandelt werden. Sind sie erst auf einen +gewissen Immunitätsgrad gebracht, dann _können_ sie nicht bloss mit +unverändertem Gift oder mit vollvirulenter Cultur zur Erreichung sehr +hoher Immunitätsgrade weiter behandelt werden, sondern es _muss_ das +geschehen, da sonst Reactionen ausbleiben und damit auch die Steigerung +der Immunität. + +In Gemeinschaft mit Herrn Prof. _Schütz_ habe ich mich durch eigens +darauf gerichtete Versuche an Pferden von der _Möglichkeit_, +durch gleich von vornherein verabfolgte Gaben sehr kleiner +Mengen _unveränderten_ Tetanusgiftes diese Thiere über die erste +Immunisirungsperiode hinwegzubringen, überzeugt. Wir haben dabei aber +Verluste gehabt und gesehen, dass man schneller und sicherer vorwärts +kommt bei der Anwendung abgeschwächter Culturen. + +Wie bei Meerschweinchen und Mäusen die principielle Entscheidung der +Frage von der Anwendbarkeit dieser _Verdünnungsmethode_ schliesslich +lauten wird, muss vorläufig noch in suspenso gelassen werden. + +Dagegen habe ich in Gemeinschaft mit Dr. _Knorr_ eine andere, +zunächst theoretisch wichtig erscheinende Frage durch Experimente +an Mäusen zu beantworten gesucht, die mit dem fundamentalen Problem +des Unterschiedes zwischen der _Verdünnungsmethode_ und der +_Abschwächungsmethode_ in innigster Beziehung steht. + +Das hier in Frage stehende Problem ist folgendes: + +Nach der bis vor Kurzem in _Frankreich_ geltenden Doctrin sollen in den +Culturen krankmachender Bakterien Giftstoffe und vaccinirende Stoffe +nebeneinander vorkommen, und man gab sich demgemäss der Hoffnung hin, +dass man durch geeignete Maassnahmen die Giftwirkung aus den Culturen +eliminiren und die vaccinirende Wirkung allein übrig behalten könne. +_Charrin_, _Roger_, später wohl auch die in _Pasteur_’s Institut +dieses Gebiet bearbeitenden Bakteriologen, nahmen das auf _Bouchard_ +zurückzuführende Dogma von der Selbstständigkeit und Präexistenz eines +immunisirenden Princips in den Culturen an, wobei namentlich die +Pyocyaneusimmunisirung der Kaninchen als Paradigma diente. + +In _Deutschland_ wurde dieses Dogma von _C. Fraenkel_ für die +Diphtherie, von _Brieger_, _Kitasato_ und _Wassermann_ für die +Immunisirung gegenüber dem Tetanus, der Diphtherie, dem Typhus, der +Cholera gläubig acceptirt und womöglich noch bedingungsloser bekannt. +Von dieser Doctrin aus musste selbstverständlich die Immunisirung +als am besten erreichbar betrachtet werden, wenn der Giftstoff von +dem supponirten immunisirenden Stoff reinlich getrennt würde, und es +sind denn auch Versuche nach dieser Richtung hin angestellt worden. +Als dieselben resultatlos verliefen, wurde mehr oder weniger bewusst +damit gerechnet, dass der Giftstoff durch Hitze und durch Chemikalien +leichter zerstörbar sei, als die supponirte immunisirende Substanz; +und so hat _C. Fraenkel_ geglaubt, das giftige Princip aus drei Wochen +alten Diphtherieculturen vollständig zu entfernen, wenn er dieselben +auf 65° C. erhitzte, und _Brieger_, _Kitasato_ und _Wassermann_ +haben Aehnliches behauptet für die Wirkung von Thymussubstanz auf +Bakterienculturen. + +Ich habe nun genügende Veranlassung, die diesen Versuchen zu Grunde +liegende Theorie _Bouchard_’s als nicht zutreffend zurückzuweisen, +insofern als in meinen eigenen Versuchen Alles dafür spricht, dass +die giftige und immunisirende Substanz identisch sind und dass in den +Versuchen _Bouchard_’s und seiner Schüler, sowie in denen der genannten +_deutschen_ Autoren die Giftwirkung nicht _eliminirt_ worden ist, +sondern dass die in Frage kommenden Gifte thatsächlich bloss _schwächer +wirksam_ gemacht worden sind. + +Indessen, gar so einfach sind die Verhältnisse nicht, und ein so +scharfsinniger Beobachter, wie _Bouchard_ es ist, wäre gewiss +nicht zu seiner Lehre gekommen, wenn nicht eine Reihe wichtiger +Thatsachen zu Gunsten derselben sprechen würde. Die wichtigste +unter diesen Thatsachen ist aber eben die, dass es Fälle giebt, wo +nach dem bisherigen Stande unserer Kenntnisse eine Immunisirung +mit Bakterienculturen nur dann möglich ist, wenn dieselben durch +physikalische oder chemische Agentien verändert sind, und dass man da, +wo _vor_ der Einwirkung der letzteren schon mit kleinen Culturmengen +der Tod der Versuchsthiere herbeigeführt werden konnte, _nach_ einer +abschwächenden Behandlung der Culturflüssigkeiten selbst mit sehr +grossen Mengen derselben nicht einmal eine deutliche Erkrankung +zu erzielen war, dass aber gerade hierbei, bei der Anwendung +grosser Mengen scheinbar ungiftig gewordener Cultur, die besten +Immunisirungseffekte erreicht wurden. + +Die Hoffnung, welche an diese Thatsache geknüpft wurde, dass +es gelingen könnte, unter _gänzlicher_ Ausschaltung des fertigen +Giftes oder der krankmachenden Wirkung lebensfähiger Parasiten, den +Krankheitsschutz zu erreichen, hat sich aber nicht erfüllt. Der +premier vaccin für den Milzbrand der _Schafe_, welcher für diese +Thiere fast inoffensiv ist, bleibt ein tödtliches Virus für _Mäuse_, +die immunisirenden Producte in Pyoceanusculturen, welche durch +Erhitzen und andere Behandlungsmethoden derselben in Erscheinung +treten, rufen immer noch Fieber hervor, wenn sie in genügender Menge +Kaninchen incorporirt werden. Aehnliches gilt für die erhitzten und +mit Chemikalien behandelten immunisirenden Diphtherie-, Tetanus-, +Typhus- und Choleraculturen und Gifte, und ich habe mich durch eigene +Versuche davon überzeugt, dass es ein Irrthum ist, wenn _C. Fraenkel_ +glaubt, dass das Diphtheriegift durch Erhitzung auf 65° C. zerstört +werde. Das ist so wenig der Fall, dass man vielmehr genau die gleiche +typische Diphtherievergiftung mit so erhitztem Diphtheriegift erzeugen +kann, wie mit nicht erhitztem und unverändertem, wenn nur die Quantität +genügend gross genommen wird. Man kann eigentlich kaum mit Sicherheit +behaupten, dass das Gift eine _qualitative_ Veränderung durch die +Abschwächung erfährt. Wenn man eine Diphtheriecultur, die nur so wenig +Giftsubstanz enthält, wie das in 3 Wochen alten, _mässig_ virulenten +Diphtheriebouillonculturen der Fall ist, eine halbe Stunde lang auf +65° C. erhitzt, dann wird in der That eine Giftzerstörung vorgetäuscht. +Selbst 15 ccm, in die Bauchhöhle von Meerschweinchen injicirt, rufen +bei denselben äusserlich kaum wahrnehmbare Vergiftungserscheinungen +hervor; _erhitzt man dagegen ebenso stark und ebenso lange eine 6 +Wochen alte, ursprünglich sehr virulente Cultur, oder ein Filtrat +derselben, so sterben auch grosse Meerschweinchen schon nach 3 ccm +unter den typischen Symptomen der Diphtherievergiftung, und bei +der Section findet man genau die gleichen Veränderungen, wie bei +solchen Meerschweinchen, welche von derselben Cultur die tödtliche +Minimaldosis vor dem Erhitzen bekommen haben. Der Unterschied ist nur +ein quantitativer: Während man nach dem Erhitzen 3 ccm zur tödtlichen +Vergiftung einspritzen muss, genügt zur Erreichung des gleichen +Effektes von der vollen Cultur 0,01 ccm und noch weniger, von dem +Filtrat derselben aber 0,15 ccm. Der Wirkungswerth der Cultur ist nach +der Ausschaltung der noch lebenden Diphtheriebacillen durch Abfiltriren +also um’s 15fache geringer geworden, nach Abtödtung der Bacillen und +nach der Beeinflussung des Giftes durch die Erhitzung auf 65° C. +während ½stündlicher Dauer im Wasserbade mindestens um’s 300fache._ + +Das Problem, welches uns gegenwärtig noch interessirt, ist nach alledem +ein anderes geworden, als wie es von _Bouchard_ und seinen Nachfolgern +aufgestellt wurde. Wir werden jetzt nicht mehr von der irrigen Annahme +einer _qualitativen_ Differenz der giftigen und immunisirenden Substanz +in Bacterienculturen ausgehend uns bemühen, einen hypothetischen rein +vaccinirenden Stoff aus denselben auszuscheiden; wir werden aber +nichtsdestoweniger uns weiter mit der Frage zu beschäftigen haben, wie +wir die Thatsache von der differenten immunisirenden Leistungsfähigkeit +stark giftiger Culturen vor und nach der Verminderung ihrer Giftigkeit +uns praktisch zu Nutze machen können. + +Ich habe diese Thatsache in meinen mit Stabsarzt _Wernicke_ bei +Meerschweinchen, Kaninchen und Schafen ausgeführten und publicirten +_Diphterie_immunisirungsversuchen und bei der mit Prof. _Schütz_ +in der thierärztlichen Hochschule erreichten Immunisirung von +Pferden und Schafen gegenüber dem _Tetanus_ in Wirklichkeit schon +früher genügend dadurch berücksichtigt, dass ich ein _combinirtes_ +Immunisirungsverfahren einschlug, indem Stabsarzt _Wernicke_, Prof. +_Schütz_ und ich zunächst jodtrichloridbehandelte Culturen und +dann erst vollvirulente anwendeten. Eine genaue Untersuchung der +Unterschiede, welche bei der Anwendung der _Abschwächungsmethode_, +die mit weniger giftig gemachten Culturen arbeitet, und der +_Verdünnungsmethode_, bei der vollvirulente und vollgiftige Culturen +in anfänglich sehr kleinen und dann allmählich gesteigerten Dosen +eingespritzt werden, ist aber erst möglich geworden, seitdem ich in +Gemeinschaft mit Dr. _Knorr_ die subtilen Verhältnisse in der Wirkung +des Tetanusgiftes auf weisse Mäuse kennen gelernt hatte. + +Es ist in dieser geschichtlichen Darstellung vielleicht nicht +ohne Werth, wenn ich hier mittheile, wie wir zur Feststellung der +differenten Leistungsfähigkeit jener beiden Immunisirungsmethoden auf +einem weit abseits liegenden Wege gekommen sind, nämlich gelegentlich +von _Untersuchungen über den Wirkungsmodus des Tetanusheilserums_. + +Aus mehrfachen Gründen war es uns zweifelhaft geworden, dass das +Tetanusheilserum in _der_ Weise die Giftwirkung des Tetanusgiftes +und der lebend eingeführten Tetanusbacillen und Sporen unschädlich +mache, wie ich es anfänglich darstellte, dass nämlich das Gift durch +die im Blutserum immunisirter Thiere vorzufindenden Heilkörper +_zerstört_ werde. Ursprünglich nämlich stellte ich mir vor, dass bei +dem Contact der im Serum enthaltenen Heilkörper, der Antitoxine, mit +dem Tetanusgift das letztere thatsächlich zerstört, gewissermaassen +chemisch abgebaut oder demolirt wird. Wenn man eine Tetanusgiftlösung +mit Heilserum zusammen einer Maus einspritzt, dann hört die Lösung +auf, ein Gift zu sein. Da aber andererseits in einer solchen Mischung +auch Antitoxin verbraucht resp. unwirksam wird, so hatte ich weiterhin +angenommen, dass auch dieses sich chemisch zersetzt, so dass wir es +mit einer Wechselwirkung zu thun hätten, bei der Antitoxin und Gift +auf einander wirken und dabei beide ihre specifischen Eigenschaften in +Folge einer chemischen Umsetzung einbüssen. + +Wenn aber die lebensrettende Wirkung des Serums auf eine +Gift_zerstörung_ zurückzuführen ist, dann ist nicht recht einzusehen, +aus welchem Grunde so grosse Unterschiede in dem Serumbedarf existiren, +wenn man die Behandlung _vor_ oder _nach_ einer Giftapplication +vornimmt, so dass zur Heilung kranker Mäuse schliesslich das +millionenfache derjenigen Serummenge erforderlich ist, die zur +Immunisirung ausreicht. + +Dieses Bedenken und manche andere führten uns zur Untersuchung +der Frage, ob auch die Thatsachen, welche mir früher für eine +Giftzerstörung durch das Serum zu sprechen schienen, zu solch’ einer +Annahme durchaus zwingen. + +Das ist nun nicht der Fall. Nehmen wir einmal an, dass das Serum +gar nicht auf das Tetanusgift _direct_ einwirke, sondern dass seine +immunisirende Wirkung auf eine Action zurückzuführen ist, die es auf +irgend welche Theile des lebenden Organismus ausübt, dass z. B. Gift +und Serum auf gleiche Apparate desselben, aber in entgegengesetztem +Sinne, wirken, so wird auch unter dieser Annahme das Tetanusgift in +einer Mischung von Tetanusgiftlösung mit Heilserum unwirksam werden +müssen. Denn wenn bei der _gesonderten_ Gift- und Serumeinspritzung der +Tetanustod verhütet wird, so wird er auch verhütet werden müssen, wenn +beides _zusammen an dieselbe Stelle_ eingespritzt wird, ohne dass man +daraus auf eine Destruction des Giftes mit Sicherheit schliessen kann. + +Diese Ueberlegungen gaben Veranlassung zur Aufsuchung einer Methode, +welche die Entscheidung durch das Experiment ermöglichen sollte. + +Ich glaubte mit Dr. _Knorr_, auf gutem Wege zur Auffindung einer +solchen Methode zu sein bei der Anwendung folgenden Verfahrens. + +Wir erhitzten im Reagensglase eine Mischung von Serum mit Tetanusgift, +welche das letztere im Ueberschuss enthielt, auf 65° eine halbe +Stunde lang. Bei dieser Temperatur wird das Tetanusgift für Mäuse +selbst in grossen Dosen unschädlich; das Heilserum aber behält dabei +seine specifische Wirkung. Wenn nun die nicht erhitzte Mischung Mäuse +unter tetanischen Erscheinungen tödtet, die erhitzte aber nicht, +_und wenn dann weiter die mit erhitzter Mischung behandelten Mäuse +bei gleichzeitiger anderweitiger Intoxication mit Tetanuscultur +gegen die tödtliche Wirkung derselben geschützt sind_, so glaubten +wir, dadurch erwiesen zu haben, dass noch wirksames Antitoxin in der +Mischung vorhanden sein müsse; und wir glaubten, dass dadurch ein +Nebeneinanderexistiren des Tetanusgiftes und der Heilkörper, _ohne eine +eingreifendere gegenseitige Einwirkung derselben aufeinander_, zum +mindesten wahrscheinlich gemacht werde. + +Das Ergebniss war nun in der That für die Hypothese des +_Nebeneinanderexistirens von Gift und Heilserum in der Mischung ohne +gegenseitige chemische Zersetzung_ ausserordentlich günstig; die +Mischung war nach dem Erhitzen ungiftig geworden, und nicht bloss +erwiesen sich die mit derselben behandelten Mäuse als immun gegen +_nachfolgende_ Tetanusintoxication, sondern auch wenn sie _vorher_ mit +einer sicher tödtlichen Dosis vergiftet waren, blieben sie nach dem +Einspritzen der erhitzten Mischung am Leben. + +Es ist dabei zu berücksichtigen, dass nach den Mittheilungen von +_Kitasato_ und anderen Autoren, besonders aber auch nach den Angaben +von _Brieger_, _Kitasato_ und _Wassermann_, eine Immunisirung von +Mäusen gegen Tetanus mit Hülfe von Tetanusculturen unmöglich sein +sollte, wenn nicht denselben Thymussubstanz hinzugefügt wird; dass +ferner auch bei dieser Immunisirungsmethode, ebenso wie bei meiner +Jodtrichloridmethode längere Zeit, Wochen, mindestens aber mehrere Tage +vergehen müssen, ehe man die Thiere immun findet. Da schien denn der +Einwand geradezu ausgeschlossen, dass vielleicht der Immunisirungs- +und Heilerfolg nach Anwendung der erhitzten Mischung auch zum Theil +oder gar ganz auf Rechnung des in der Mischung enthaltenen erhitzten +Tetanus_giftes_ gesetzt werden könne. Indessen bei einer solchen +fundamentalen Frage hielt Dr. _Knorr_ es doch noch für erforderlich, +durch’s Experiment diesen Einwand zurückzuweisen; er liess das +Heilserum weg, nahm bloss diejenige Menge von Tetanusgift, die mit der +Mischung den Mäusen eingespritzt war, und die beiläufig in unerhitztem +Zustande das 1500fache bis 10000fache der tödtlichen Minimaldosis +betrug, erhitzte dasselbe auf 65° eine halbe Stunde lang, und was +wir für ausgeschlossen hielten, das trat in Wirklichkeit ein: _Das +erhitzte und dadurch abgeschwächte Tetanusgift hatte allein für sich +die Fähigkeit, nicht bloss Mäuse zu immunisiren, sondern auch nach der +Vergiftung noch vom Tetanustode zu retten._ + +Diese Beobachtung wurde der Ausgangspunkt einer Reihe von anderen +Studien, die sich mit der quantitativen Bestimmung der immunisirenden +und heilenden Leistungsfähigkeit des erhitzten Tetanusgiftes +beschäftigten. An dieser Stelle kommt es mir nur darauf an, zu +constatiren, dass wir für _die Frage nach der differenten Wirkung +kleiner Dosen einer vollgiftigen Cultur und grosser Dosen einer +abgeschwächten_ zu einem Resultat gekommen sind, welches auf den ersten +Blick geeignet scheint, _Bouchard_’s Annahme von der Existenz eines +selbstständigen immunisirenden Princips in den Culturen zu stützen; +in Wirklichkeit beweist es aber auch nicht das geringste für eine +_qualitative_ Differenz zwischen immunisirendem und giftigem Agens. +Auch hier wieder lassen sich die Versuchsbedingungen so herstellen, +dass man bei genügender Steigerung der Dosis von der scheinbar +ungiftig, aber um so mehr immunisirend gewordenen Cultur doch noch +wieder Krankheitserscheinungen mit derselben erzeugen kann. + +Ich habe im Vorstehenden eine grössere Zahl von noch schwebenden +Fragen in der Immunitätslehre gestreift, deren endgiltige Beantwortung +vielleicht in langer Zeit noch nicht möglich sein wird. Die +Erörterung derselben war aber unvermeidlich, wenn es verständlich +sein soll, wie ich zu der Wahl des gegenwärtig von mir bevorzugten +Diphtherie-Immunisirungsverfahrens gekommen bin, von welchem im +experimentellen Theil dieser Arbeit in dem Capitel „Ueber die +Heilserumgewinnung zum Zweck der Behandlung diphtheriekranker Menschen“ +(„Die Diphtherie“, 2. Heft) die Rede sein wird. + +Es hat sich nämlich gezeigt, dass die bei der Immunisirung +gegenüber dem Tetanus der Mäuse gemachten Erfahrungen auch +für die Tetanusimmunisirung aller anderen bis jetzt daraufhin +untersuchten Thiere Geltung haben. Und nicht bloss das: Auch für +die Diphtherieimmunisirung sind die aus den Beobachtungen an +tetanusimmunisirten Thieren abgeleiteten Grundsätze maassgebend +gefunden worden. + +Diese Grundsätze lassen sich nach dem gegenwärtigen Stande meiner +Kenntniss hierüber in folgender Weise zusammenfassen. + +_Bei der Anwendung von gifthaltigen Culturflüssigkeiten zum Zweck der +Immunisirung ist der Immunisirungseffect abhängig:_ + +_I. von den Reactionen, welche das Gift erzeugt,_ _II. von der +absoluten Menge des Giftes._ + +_ad I. 1) Bei gegebener Culturflüssigkeit mit constantem Giftwerth ist +die Dosirung derselben durchaus nach der individuellen Empfänglichkeit +des zu immunisirenden Individuums für das Gift zu bemessen. Eine +immunisirende Wirkung durch dasselbe tritt dabei nur in dem Falle ein, +wenn durch das Gift Reactionen ausgelöst werden._ + +_2) Unter sonst gleichen Bedingungen ist der infolge der +Einzelreaction schliesslich resultirende Immunisirungseffect um so +grösser, je kräftiger dieselbe gewesen war._ + +_3) Dagegen erfolgt der Eintritt der Immunität um so später, je +stärker die Reaction gewesen war, und der Immunisirungserfolg kann +gänzlich vereitelt werden, wenn infolge von zu heftiger Reaction der +Tod eintritt, oder wenn die als Krankheit sich äussernde Reaction in +Siechthum übergeht._ + +_4) Die am meisten gefahrlose und sicherste Art der Immunisirung wird +erreicht durch Erzeugung von Reactionen nach dem Typus mässig starker +Tuberkulinreactionen bei R. Koch’s Behandlung der Tuberkulose des +Menschen. Diese Reactionen lassen ausser einer schnell vorübergehenden +Temperatursteigerung keinerlei Krankheitserscheinungen erkennen._ + +_ad II. i) Obwohl wir noch nicht wissen, ob das für die Immunisirung in +Frage kommende Gift überhaupt ein chemisch definirbarer und wägbarer +Stoff ist, so können wir doch bis zu einem gewissen Grade dasselbe +schon jetzt zahlenmässig durch seine Wirkung auf bestimmte Thiere +umgrenzen._ + +_2) Sowohl das Diphtheriegift wie das Tetanusgift erfahren durch höhere +Temperatur und durch chemische Agentien verschiedenster Art eine +willkürlich zu dosirende Abschwächung, von der es noch nicht feststeht, +ob dabei das Gift in seiner specifischen Wirkung qualitativ verändert +wird, die aber dadurch zum Ausdruck gebracht werden kann, dass man erst +durch höhere Dosen die gleichen Vergiftungserscheinungen hervorrufen +kann._ + +_3) Mit einer Culturflüssigkeit, deren tödtliche Minimaldosis für +die zur Bestimmung des Giftwerthes gewählte Thierspecies bekannt ist, +lassen sich die zur schnellen und gefahrlosen Immunisirung geeigneten +Reactionen um so besser erzielen, je grösser die Dosis ist, mit +Hilfe deren man die Einzelreaction auslöst. Aus diesem Grunde ist +es zweckmässig, bei Thieren, die für die Giftwirkung der in Frage +kommenden Culturflüssigkeit sehr empfänglich sind, was an der geringen +Höhe der tödtlichen Minimaldosis erkannt werden kann, zur Erreichung +einer gefahrlosen und schnellen Immunisirung die Abschwächungsmethode +zu wählen, während man bei weniger empfänglichen Individuen die gleiche +Culturflüssigkeit in unverändertem, vollgiftigem bezw. vollvirulentem +Zustande anwenden kann._ + +_4) Auch ursprünglich sehr empfängliche Individuen werden für die +Behandlung mit unverändert giftiger Culturflüssigkeit geeignet, wenn +man sie mittelst der Abschwächungsmethode weniger empfänglich gemacht +hat._ + + + + +VIII. + +Das Diphtherieheilserum und seine Eigenschaften. + + +Detaillirte Angaben über die Eigenschaften des Diphtherieheilserums +sind bisher nur an zwei Stellen gemacht worden; zuerst in der +Arbeit „_Ueber Immunisirung und Heilung von Versuchsthieren bei der +Diphtherie_“ von _Behring_ und _Wernicke_ (Zeitschr. f. Hyg. (1892) Bd. +XI, S. 10-44) und dann neuerdings in einem _Vortrage von Wernicke_, +dessen wesentlichster Inhalt in den Verhandlungen der _Physiologischen +Gesellschaft_ zu Berlin (No. 6 u. 7 10./2. 93, S. 5 ff.) abgedruckt ist. + +In meiner gemeinschaftlich mit _Wernicke_ publicirten Arbeit +(l. c. S. 18 ff.) sind eine Reihe von wichtigeren Merkmalen des +Diphtherieheilserums genauer erörtert worden. + +Als solche führe ich hier an: + +_Erstens_: Durch einen Carbolsäurezusatz zum Serum bis zu einem Gehalt +von 0,5% lassen sich die Heilkörper in demselben gut conserviren (S. +18). + +_Zweitens_: Die Wirkungsweise des Heilserums ist keine solche, wie +ich sie für die immunitätverleihende Action der Bacterienproducte +supponire; diese ist nach meiner Auffassung eine fermentähnliche +in dem Sinne, „_dass sie nur den Anstoss zu gewissen Veränderungen +im behandelten Organismus liefert, die dann ihrerseits erst die +Immunität bedingen_“ (S. 18); „_durch die Serumzufuhr dagegen geben +wir einem Thiere ein anderes Blut und damit gewisse Eigenschaften und +Fähigkeiten desjenigen Individuums, von welchem das Serum, gewonnen +ist. Dementsprechend kommen wir nicht mit einfachen Blutimpfungen aus, +sondern wir müssen ausgerechnete Serummengen transfundiren_“ (S. 18). + +_Drittens_: Die Hauptmenge der heilbringenden Substanz, welche im Blute +immunisirter Thiere enthalten ist, wird in dem bei der Blutgerinnung +ausgeschiedenen Serum wieder gewonnen (S. 19). + +_Viertens_: „Zur Erreichung von Heileffecten braucht man +grössere Mengen Serum als für die Immunisirung; und zwar sind +die zur erfolgreichen Behandlung von vorher diphtherieinficirten +Meerschweinchen erforderlichen Serummengen um so grösser, je später +nach der Infection die Behandlung eingeleitet wird. „_Bei solchen +Infectionen, an welchen Meerschweinchen nach 3 bis 4 Tagen zu Grunde +gehen, wurde sofort nach der Infection das 1½ bis 2fache derjenigen +Dosis zur glatten Heilung gebraucht, die zur einfachen Immunisirung +ausgereicht hatte, wenn das Serum vor der Infection eingespritzt wurde; +8 Stunden nach der Infection mussten wir das 3fache nehmen; und wenn +wir erst nach 24 bis 36 Stunden die Behandlung begannen, so mussten wir +bis zum 8fachen steigen_“ (l. c. S. 19). + +Die hier berührten Verhältnisse sind es hauptsächlich, welche in +_Wernicke_’s Vortrag in der Berliner physiologischen Gesellschaft +vom 3./II. 93 noch präciser auseinandergesetzt und an der Wirkung +eines von _Hunden_ gewonnenen Diphtherieheilserums auf Meerschweine +demonstrirt wurden. In den Verhandlungen der phys. Ges. (l. c. S. 6) +drückt sich _Wernicke_ in folgender Weise hierüber aus: „Je immuner die +Hunde gegen Diphtherieinfection würden, desto stärker immunisirende +und heilende Eigenschaften entfaltete ihr Blutserum. _Bei so starken +Diphtherieinfectionen, dass Controlthiere in 36 bis 48 Stunden sterben, +wurden Meerschweinchen durch Seruminjectionen von 1 : 5000 bis +1 : 10000 (auf das Körpergewicht der Thiere berechnet) noch gerettet, +wenn man ihnen das Heilserum ¼ Stunde nach der Infection einspritzte. +Bei 8 Stunden nach der Infection in Behandlung genommenen Thieren +hatten Serummengen von 1 : 500 noch heilenden Einfluss; aber auch +Meerschweine, die erst 24 Stunden nach der Infection, während sie schon +sehr schwere locale und allgemeine Krankheitserscheinungen zeigten, mit +Serum behandelt wurden, konnten durch Injectionen grösserer Dosen, wie +1 : 100, 1 : 200, 1 : 300, ja 1 : 500, sicher gerettet werden._“ + +Die Multipla des Serumbedarfs sind nach diesen Angaben _Wernicke_’s +etwas grösser, als die aus unserer gemeinsamen Arbeit oben citirten +Zahlen; es erklärt sich das daraus, dass dort die Behandlung von +Thieren berichtet wird, welche mit der _einfachen_ tödtlichen +Minimaldosis einer Diphtheriebouilloncultur inficirt waren, an der sie +erst nach ca. 4 Tagen zu Grunde gehen, während in _Wernicke_’s neueren +Versuchen die Infection viel stärker gewählt wurde. Wie sehr aber durch +diese Differenz der Serumbedarf zur Heilung einer Infectionskrankheit +beeinflusst werden kann, das habe ich in einer besonderen Arbeit +in Gemeinschaft mit Dr. _Knorr_ („Ueber den Immunisirungswerth und +Heilwerth des Tetanusheilserums bei weissen Mäusen“, Zeitschr. f. Hyg. +u. Inf. K., Bd. XIII (1893) S. 407 ff.) für den _Tetanus_ zu zeigen +versucht. + +Eine Vergleichung der diesbezüglichen Versuchsergebnisse beweist +übrigens, dass trotz aller principiellen Analogien und trotz +_qualitativer_ Gleichheit doch _quantitativ_ sich überaus grosse +Unterschiede erkennen lassen, wenn man das Verhältniss der zur +_Immunisirung gesunder_ und zur _Heilung kranker Individuen_ +erforderlichen Serumquantität genauer untersucht. _Zur Heilung +von tetanuskranken Individuen in vorgeschrittenem Stadium braucht +man schliesslich millionenmal mehr Heilserum als zur Immunisirung +gesunder; während die Heilung diphtheriekranker Thiere, selbst wenn +sie schon Pleuraexsudat haben und wenn ihre Athmung sehr erheblich +erschwert ist, nur ein mässiges Multiplum der zu ihrer Immunisirung +ausreichenden Dosis erfordert. Selbst wenn wir die grösste von Wernicke +für die Heilung benutzte Serumquantität für die Berechnung zu Grunde +legen (1 : 100), so beträgt dieselbe doch immer nur das 100fache der +immunisirenden Dosis._ + +Es ist ohne Weiteres verständlich, wie durch diesen Umstand die +Diphtherieheilung auch in weiter vorgeschrittenen Krankheitsstadien +günstigere Chancen darbietet als die Tetanusheilung. + +_Fünftens_: Bezüglich der differenten Applicationsweise des Serums +erwies sich die intraperitoneale Injection desselben etwas wirksamer +als die subcutane, jedoch nicht in dem Grade, dass man deswegen die +bequemere und weniger gefährliche letztere Art der Injection durch die +erstere zu ersetzen einen Anlass sehen müsste (l. c. S. 20). + +_Wernicke_ und ich haben (l. c. S. 37 ff.) auch darüber Auskunft +gegeben, wie wir vorzugehen beabsichtigten, um die allgemeinere +Einführung des Diphtherieheilserums in der Behandlung der Diphtherie +vorzubereiten. Wir sagten in unserer Arbeit: + +„Wir untersuchen von Zeit zu Zeit das Serum des Blutes der immunisirten +Thiere auf seine immunisirende und heilende Leistungsfähigkeit. + +Finden wir schliesslich dieselbe so gross, dass wir damit eclatante +therapeutische Resultate bekommen können, dann suchen wir uns von +den Eigenschaften und Fähigkeiten dieses Diphtheriemittels genauere +Kenntniss zu verschaffen. + +Der Endzweck unserer Versuche bleibt immer der, das Mittel in solcher +Menge und Wirksamkeit zu gewinnen, dass damit auch beim Menschen die +Diphtherie behandelt werden kann. + +Man erkennt ohne Weiteres, dass für den einwandsfreien Beweis +unserer Behauptung, „jetzt so weit zu sein, dass an die Verwerthung +unseres Diphtherieheilmittels auch beim Menschen gedacht werden +könne,“ es genügt, wenn wir unser Mittel in applicabler Form fertig +solchen Personen behufs eigener Prüfung in die Hand geben, die ein +sachverständiges Urtheil über die hierher gehörigen Fragen haben. + +Wenn dann zunächst bei Versuchsthieren bestätigt wird, dass dieses +Mittel in der That ein specifisches Diphtherieheilmittel ist, welches +von der Blutbahn aus überall im Körper die krankmachenden Wirkungen +der Diphtheriebacillen aufhebt, wenn dann weiter bestätigt wird, +dass dasselbe für das behandelte Individuum absolut unschädlich ist, +dann haben wir zum Beweise jener Behauptung Alles beigebracht, was +billigerweise verlangt werden kann; und es ist sachlich dabei ganz +gleichgültig, wie wir zu unserem Heilmittel gekommen sind. + +Man hört jetzt oft die Forderung erheben, dass bei Neueinführung +eines Heilmittels dessen Zusammensetzung genau bekannt sein müsse, ja +womöglich „dasselbe müsse rein dargestellt sein“. + +Nun, wir wissen selber noch gar nichts Genaues über die chemische Natur +der im Blute wirksamen Heilkörper; und nur soweit sind wir darüber +orientirt, dass wir selbst auf eine sogenannte „Reindarstellung“ +verzichten. + +Gleichwohl, wenn wir so weit gekommen sein werden, dass, auf das +Körpergewicht eines Kindes berechnet, eine Einspritzung von wenigen +Cubikcentimetern einer im Uebrigen indifferenten Flüssigkeit +sichere Heilwirkung gegenüber einer sonst absolut tödtlichen +Diphtherieinfection zu Stande bringt, -- dann haben wir keine Sorge +darum, dass das Mittel auch beim Menschen angewendet werden wird, auch +wenn es nicht in seiner Zusammensetzung genau bekannt und nicht rein +dargestellt ist, ja selbst wenn über seine Herkunft gar nichts bekannt +wäre. + +Soweit sind wir jetzt noch nicht; die grösste Wirkung, welche wir +mit den bis jetzt untersuchten Serumsorten erzielt haben, ist die +Heilwirkung des Serums von einigen Meerschweinchen mit 1 : 1000 bei +sofort nach der Infection eintretender Behandlung und 1 : 400 nach dem +Auftreten deutlicher und allgemeiner Erkrankung. + +Wenn wir nun unter Berücksichtigung der Thatsache, dass der +Mensch nicht in gleichem Grade wie die Meerschweinchen als +diphtherieempfänglich angesehen werden kann, und dass die Infection +in der Regel nicht so stark ist, wie wir sie künstlich machen, +voraussetzen dürfen, dass die Heilung des Menschen leichter gelingen +wird, als die der Versuchsthiere, so kommen wir doch noch zu recht +erheblichen Zahlen für die Serummenge, die voraussichtlich zur Heilung +eines schwer diphtheriekranken Kindes nothwendig ist. + +Bei Zugrundelegung der Zahl 1 : 400 würden wir für ein Kind mit +einem Körpergewicht von 20 kg noch 50 ccm Heilserum gleich am Anfang +verbrauchen müssen und zur Weiterbehandlung dann wahrscheinlich noch +ebensoviel. + +Wir möchten noch besonders hervorheben, dass Niemand mit Sicherheit +voraussagen kann, ob die Diphtherie des Menschen leichter oder schwerer +durch unser Mittel zu heilen ist, als die der Versuchsthiere; wir +müssen aber mit der ungünstigeren Möglichkeit rechnen und uns auch auf +den Fall gefasst machen, dass nicht gleich die ersten Heilversuche +unzweideutig positiv ausfallen. + +Unter diesen Umständen und aus dem weiteren Grunde, weil wir +selbst darauf verzichten, orientirende Vorversuche am Menschen zu +machen, halten wir es für zweckmässig, demjenigen, der mit unserem +Diphtherieheilmittel solche Versuche anstellen will, nicht bloss an +Thieren die vollkommene Unschädlichkeit desselben zu demonstriren, +sondern auch ihm ein selbstständiges Urtheil darüber zu verschaffen, +dass die therapeutische Leistungsfähigkeit unseres Mittels einer noch +nicht abzusehenden Steigerung fähig ist. + +In dem hier dargelegten Sinne sind wir im Laufe der beiden letzten +Jahre ununterbrochen thätig gewesen, und gegenwärtig können wir sagen, +dass das Ziel, welches wir uns gesteckt haben, erreicht ist. + +_Wernicke_ und ich haben in dieser Zeit aus äusseren Gründen bis zu +gewissem Grade eine Arbeitstheilung vorgenommen. + +Das Ziel „_Diphtherieheilserum in solcher Menge und Wirksamkeit zu +gewinnen, dass damit auch beim Menschen die Diphtherie behandelt werden +kann_“, liess sich nur erreichen, wenn mit grossen Mitteln an vielen +Schafen oder anderen blutliefernden Thieren die Immunisirungsarbeit +ausgeführt wurde. Ich habe es mir angelegen sein lassen, diese Mittel +von solchen Stellen zu beschaffen, deren Interesse für die Sache ich +wachzurufen versuchte. Einen solchen Appell an die Mitbetheiligung +weiterer Kreise liess ich zunächst ergehen am Schluss meiner +Abhandlung „Die praktischen Ziele der Blutserumtherapie“ (_Behring_, +Blutserumtherapie I., Thieme, Leipzig 1892) S. 17 u. 18. + +„Wenn ich es unternommen habe, nicht bloss die bisherigen Leistungen +auf dem Gebiete der Blutserumtherapie, sondern auch die Perspective +zu schildern, welche die Resultate von Laboratoriumsarbeiten uns +zu gewähren im Stande sind, so geschieht das hauptsächlich aus dem +Grunde, weil ich die Erfahrung gemacht habe, dass die Mittheilungen der +experimentell-wissenschaftlichen Originalarbeiten in Fachzeitschriften +nur einem kleinen Theile des ärztlichen Publicums zugänglich sind, +während es doch wünschenswerth ist, dass vor der Uebertragung der +durch Thierexperimente gewonnenen Ergebnisse auf den kranken Menschen +die Principien und die Ziele der neuen Heilmethode in der Hauptsache +_allgemein_ bekannt werden. + +Wie man aus meiner Schilderung erkennen kann, wachsen jetzt die +Arbeiten aus dem Rahmen der eng begrenzten Laboratoriumsthätigkeit +heraus. + +So lange es sich darum handelte, die wissenschaftlichen _Vorarbeiten_ +für die Begründung der neuen Heilmethode auszuführen, konnte es der +Sache nur förderlich sein, wenn von derselben nicht viel Geräusch +gemacht und die öffentliche Discussion darüber möglichst vermieden +wurde. Die Controlle der Arbeiten durch meinen hochverehrten Lehrer, +Herrn Geheimrath _Koch_, sein Rath und seine Hülfe in allen Stadien +derselben bot die beste Gewähr dafür, dass ich nicht gar zu sehr auf +Abwegen mich verlor. + +An der Uebertragung der wissenschaftlichen Resultate auf die ärztliche +Praxis sind wir aber nicht wesentlich mehr interessirt, als alle +anderen Aerzte und als die kranken und die krankheitbedrohten Menschen, +denen die neuen Heilmittel zugute kommen sollen. + +Es ist jetzt Sache der weiter betheiligten Kreise, dafür zu sorgen, +dass die Arbeiten im Interesse der leidenden _Menschen_ in ähnlicher +Weise ermöglicht werden, wie das durch die thatkräftige Unterstützung +des landwirtschaftlichen Ministeriums im Interesse landwirthschaftlich +werthvoller _Thiere_ schon jetzt geschehen ist.“ + +Dem Einwand aber, dass für eine solche Arbeit in grösserem Maassstabe, +wie ich sie plante, die Zeit noch nicht gekommen sei, suchte ich zu +begegnen durch folgende Ausführungen (l. c. S. 55 u. 56): + +„Nun könnte man sagen: „Dann ist ja der Appell am Schluss des ersten +Theils dieser Arbeit an weitere Kreise, die Inangriffnahme der +Diphtherieimmunisirung von grossen Thieren in erweitertem Maassstabe zu +ermöglichen, verfrüht. Zeigt erst, dass Ihr den Menschen sicher heilen +könnt, dann kommt das Uebrige von selbst, dann werden auch die Mittel +zu weiteren Arbeiten nicht fehlen.“ + +Bis zu einem gewissen Grade ist das richtig. + +Ich glaube aber doch nicht unterlassen zu dürfen, auf die Consequenzen +einer solchen Argumentation hinzuweisen. + +Wie schon erwähnt, vergehen voraussichtlich auch später Jahre, ehe +die Diphtherieimmunisirung ein und desselben Thieres uns ein solches +Heilserum liefert, dessen Anwendung für praktische Zwecke allen unseren +Anforderungen Genüge leistet. + +Wenn nun mit dem Beginn der Inangriffnahme der Versuche im Grossen +gewartet wird, bis _Wernicke_ und _ich_ sagen, jetzt können wir die +Diphtherie des Menschen ganz sicher heilen (da wir vorsichtige Leute +sind, kann das noch recht lange dauern); 100 und mehr hintereinander +geheilte Fälle liefern den Beweis dafür, -- dann stehen wir vor der +Situation, dass wir wissen, es _giebt_ ein specifisches Heilmittel +gegen die Diphtherie des Menschen, wir _haben_ es bloss nicht und +können es auch im günstigsten Fall -- unsere dauernde Arbeitsfähigkeit +und Arbeitsfreudigkeit vorausgesetzt -- erst in einigen Jahren +bekommen. Da fragt es sich denn doch, ob es nicht besser ist, jetzt +schon anzufangen.“ + +Dankbar muss ich anerkennen, dass meine Worte nicht ungehört verhallt +sind. + +Von den verschiedensten Seiten habe ich bei meinen weiteren +Bestrebungen wirksame Unterstützung gefunden. + +Vor Allen aber sind es der Herr Generalstabsarzt der Armee, Excellenz +_von Coler_, der Geh. Med.-Rath Prof. _R. Koch_ und der Geh. +Oberregierungsrath Dr. _Althoff_, die ich zu nennen habe, wenn ich +auch auf den äusseren Erfolg meiner Thätigkeit in der Herstellung von +Diphtherieheilserum mit Befriedigung zurückblicken kann. + +Ferner haben mich meine Mitarbeiter bei der Diphtherie, Herr Stabsarzt +Dr. _Wernicke_ und San.-Rath und Hofarzt Dr. _O. Boer_, auch bei den +Arbeiten, welche auf die _Diphtherieheilserumgewinnung im Grossen_ +gerichtet sind, unentwegt unterstützt. + +Endlich verdanke ich es der materiellen Unterstützung der Farbwerke +vorm. _Meister, Lucius & Brüning_, dass ich unter bequemen +Arbeitsbedingungen die Serumgewinnung an einem grossen Thiermaterial +ausführen konnte. Zum Theil in _Berlin_, in der Nähe des Instituts für +Infectionskrankheiten, zum Theil in _Höchst a. M._, sind Stallungen +eingerichtet worden, welche für meine Zwecke vorzüglich geeignet +sind; in denselben finden vorläufig ca. 60 Schafe und mehrere Pferde +Unterkunft, und die Wartung, Beobachtung und Behandlung dieser Thiere +hat sich in solcher Weise einrichten lassen, dass meine eigene +Arbeitsleistung dabei nicht übermässig gross ist. + +In letzter Zeit habe ich eine Berechnung versucht, was mit dem jetzt +zur Verfügung stehenden Diphtherieheilserum event. geleistet werden +kann. Ich legte bei dieser Berechnung die Schlussfolgerungen zu +Grunde, welche ich aus der Behandlung von ca. 80 diphtheriekranken +Kindern mit Heilserum (in verschiedenen Kliniken)[6] gezogen habe, +die allerdings aber vorläufig nur für mich selbst überzeugende Kraft +haben. Danach ist der Immunisirungsprocess bei 30 Schafen soweit +vorgeschritten, dass dieselben mir brauchbares Heilserum liefern. +Die Leistungsfähigkeit desselben ist bei verschiedener Provenienz +verschieden und nicht überall genau berechnet. Bei mehreren Schafen ist +sie so gross, dass nach meiner Berechnung und Erfahrung 0,5 ccm Serum +für ein Jahr alte Kinder zur Immunisirung ausreichen, zur Heilung aber +nicht sehr schwerer Fälle bei 3 bis 4 Jahre alten Kindern 10 bis 15 +ccm. Nun liefert ein einzelnes Schaf, wenn nöthig, alle 4 Wochen eine +Serumquantität von mindestens 50 ccm, ohne dass es dadurch irgendwie +geschädigt wird. _Rechne ich den Serumertrag pro Jahr auf rund 2½ +Liter, so kann also von 1 Schaf pro Jahr die zur Immunisirung von 5000 +Kindern erforderliche Serummenge gewonnen werden._ Eben dieselbe Menge +würde nach vorstehender Berechnung zur Heilung von ca. 200 Kindern +ausreichen, wenn die Behandlung derselben alsbald nach festgestellter +Diagnose vorgenommen wird. + +Ich benutze diese Stelle noch, um die Gründe anzuführen, aus welchen +ich es vorziehe, erst dann das Serum zu Heilversuchen beim Menschen +abzugeben (ohne dass ich mir die Bestimmung über die Art der Anwendung +und über den Ort der Publication der Resultate vorbehalte), wenn die +specifische Heilwirkung klinischerseits, unter meiner Mitbeobachtung, +ganz einwandsfrei festgestellt ist. Diese Gründe sind zu suchen in den +Erfahrungen, welche ich bei der Abgabe von Tetanusheilserum gemacht +habe: Trotzdem ich mich bemühte, so verständlich, wie irgend möglich, +auseinanderzusetzen, („Das Tetanusheilserum und seine Anwendung auf den +tetanuskranken Menschen“, _Behring_, Blutserumtherapie II, _Thieme_, +Leipzig), dass mein bisher verabfolgtes Tetanusheilserum nur für die +Anfangsstadien der Erkrankung ausreicht, haben doch manche Empfänger +auf eigene Hand sich überzeugen wollen, ob noch kurz vor dem Tode, mit +anderen Worten, wenn nach ihrer Ansicht die Prognose _absolut_ schlecht +geworden ist, eine Heilwirkung eintritt; und wenn dann der Erfolg +ausblieb, so bemängelten nicht bloss sie selbst die Heilkraft des +Mittels überhaupt, sondern sie veranlassten auch ihre Umgebung zu einer +Auffassung, die durchaus geeignet war, mein Mittel zu discreditiren; +ich hatte dann alle Mühe, brieflich oder auf anderem Wege diese mir +selbstverständlich unerwünschte Wirkung aufzuheben. + +_Aus diesem Grunde werde ich von jetzt ab nur dann Tetanusheilserum +abgeben, wenn ich selbst oder Dr. Knorr die in Frage kommenden +Fälle mitbeobachten, solange, bis wir auch mit kleineren Mengen bei +subcutaner Injection schwere und vorgeschrittene Tetanusfälle sicher +heilen können. Das Angebot der Serumabgabe durch Vermittelung von Herrn +Meinhardt und Herrn Lautenschläger, welches in meiner Blutserumtherapie +II, S. 81 ff. enthalten ist, wird demnach hierdurch aufgehoben, und +zunächst wird überhaupt nur innerhalb von Berlin von Dr. Knorr_ +(Institut für Infectionskrankheiten, Charitéstr. 1) _Tetanusheilserum, +welches von mir geprüft ist, zu bekommen sein. Für Militärärzte in +Garnisonlazarethen wird Tetanusheilserum von Herrn Stabsarzt Wernicke, +Klosterstr. 36 abgegeben._ + +Auch die Gründe, aus welchen ich bisher über Diphtherieheilungsversuche +an Menschen nichts habe verlauten lassen, trotzdem dieselben an +verschiedenen Orten schon seit einem Jahre ausgeführt werden, sind auf +meine Erfahrung beim Tetanus zurückzuführen. + +Wenn man sich eine Vorstellung davon zu machen sucht, wie es +anzufangen ist, um ein Urtheil zu bekommen, ob die Heilkraft des +Diphtherie- oder Tetanusheilserums schon gross genug ist, um damit +in die Oeffentlichkeit treten zu können, dann sollte man glauben, +dass nichts einleuchtender wäre als die Nothwendigkeit, sowohl solche +Dosirung zu versuchen, welche unterhalb der heilenden bleibt, als +diejenige, welche ein Multiplum derselben darstellt; denn unter der +Voraussetzung, dass für eine bestimmte Kategorie von Krankheitsfällen +das Serum überhaupt specifisch heilend und lebensrettend wirkt, +wollen wir zwar eine _ausreichende_ Dosirung haben, wir wollen aber +das Mittel auch nicht _verschwenden_. Da macht man’s dann wie der +Artillerist, wenn er sich auf ein Ziel einschiesst; zuerst geht man +darüber weg, dann schiesst man zu kurz, und zuletzt stellt man die +Richtung des Geschützes so ein, dass dieselbe ziemlich genau auf +das Ziel gerichtet ist. Der Vergleich hinkt zwar etwas; unser Ziel, +die Krankheit zu heilen, erreichen wir auch, wenn wir die Dosis +grösser nehmen als nothwendig; _worauf ich aber hinaus will, ist die +Kenntniss der heilenden Minimaldosis, und diese kann nicht erlangt +werden, ohne dass probeweise man absichtlich unter der heilenden +Dosis bleibt_; es sind demnach bei dem Versuch, die richtige Dosirung +herauszubekommen, eo ipso Misserfolge in der Behandlung nothwendig, +und es wäre ganz verfehlt, danach den Werth oder Unwerth des Mittels +aus solchen _Vorversuchen_ abmessen zu wollen; da ich gleichwohl +aber ein Verständniss hierfür bei meinen Erfahrungen über den +Tetanus nicht gefunden habe, so theile ich die Vorversuche bei der +Diphtherie überhaupt nicht mit, bevor sich nicht für mich aus denselben +diejenige Dosirung ergeben hat, welche ohne Serumverschwendung zur +Heilung ausreicht. Nachdem diejenigen Herren Kliniker, welche im +Einverständniss mit mir die Diphtherieheilversuche vornehmen, von +der Unschädlichkeit des Diphtherieheilserums einerseits, von seinem +Nutzen andererseits sich überzeugt haben, wird es nicht schwer sein, +an Hunderten von Fällen schliesslich zu einem gesicherten Urtheil zu +kommen. + +Zum Schluss dieses Capitels habe ich noch einer praktisch wichtigen +Frage zu gedenken, die gleichfalls schon in der oben citirten Arbeit +von _Wernicke_ und mir berührt ist, der Frage nach der _Dauer der durch +das Diphtherieheilserum übertragenen Immunität_. Wir sagten dort (S. +9): „Was die Dauer der Immunität betrifft, wenn Meerschweinchen bloss +Serum bekommen haben und keine nachfolgenden Diphtherieinfectionen +erlitten hatten, so können wir darüber noch nichts Endgiltiges +aussagen. Mindestens einige Wochen dauert in diesem Falle die Immunität +an.“ Diesen Worten kann gegenwärtig hinzugefügt werden, dass die +Dauer der Immunität abhängig ist von der Menge der incorporirten +Heilsubstanz. Je grösser dieselbe ist, für um so längere Zeit kann man +das behandelte Individuum immun machen. + +Bei der weitgehenden Analogie zwischen den Heilkörpern für die +Diphtherie und für andere Infectionskrankheiten trage ich kein +Bedenken, hier auch die Erfahrungen zu verwerthen, welche für +den Tetanus und für die Hundswuth beweisen, dass die Dauer der +Immunität über das Individualleben hinaus auf die Descendenten sich +erstrecken kann. Es sind dabei die Untersuchungen von _Ehrlich_ zu +berücksichtigen, welche die Vererbung der Tetanusimmunität _von der +Mutter_ auf die Nachkommen unter gewissen Bedingungen ergeben haben, +und die Untersuchungen von _Tizzoni_ und seiner Mitarbeiter, aus +welchen hervorgeht, dass sowohl bei der Hundswuth, wie beim Tetanus die +erworbene Immunität _vom Vater_ auf die Descendenten vererbt werden +kann. + +Bezüglich der Tragweite namentlich der Resultate _Tizzoni_’s schliesse +ich mich durchaus der Auffassung des letzteren an, welcher er in seinen +Mittheilungen vom December 1892 („Die Vererbung der Immunität gegen +Rabies von dem Vater auf das Kind“, Centralblatt für Bacteriologie und +Parasitenkunde 1893, No. 3) Ausdruck gegeben hat. _In der That, die +Thatsache der germinalen Vererbung eines Krankheitsschutzes ist ein +weiterer Ansporn, die Immunisirungsarbeiten zum Wohle der Menschheit +mit allen uns zu Gebote stehenden Mitteln fortzusetzen._ + + +[6] Ueber die Einzelbeobachtungen wird erst in späterer Zeit berichtet + werden. + + + + +Schlusswort zum geschichtlichen Theil. + + +Wenn wir zurücksehen auf die Thatsachen und Probleme in der +Krankheitslehre der Diphtherie, die bisher erörtert worden sind, so +lässt sich erkennen, wie dieselben in innigem Zusammenhang stehen mit +denen der Krankheitslehre überhaupt. + +Die Diphtherie zeigt vieles Bemerkenswerthe in der Art ihres +_epidemischen_ und _endemischen_ Auftretens. Das Entstehen und +Vergehen der Epidemien; ihr Charakter in Bezug auf den Procentsatz +der befallenen Individuen und in Bezug auf die grössere oder +geringere Mortalität derselben; die in verschiedenen Epidemien, +Ländern, Zeiten und bei verschiedenen Racen und Lebensaltern zu Tage +tretenden Differenzen im Krankheitsbilde und in den Morbiditäts- und +Mortalitätsziffern bieten noch immer eine unerschöpfliche Fundgrube für +die epidemiologische Forschung; aber die Errungenschaften der genialen +Arbeiten _Bretonneau_’s auf diesem Gebiete sind nicht der Diphtherie +allein zugute gekommen, sondern haben anregend und klärend gewirkt auf +die Auffassungsweise auch aller anderen Infectionskrankheiten. + +Die Lehre von der _Contagiosität_, die für die Diphtherie von +_Bretonneau_ fest begründet wurde, und die in seinem offenen Briefe +einen so überzeugenden Ausdruck gefunden hat, kann fast mit denselben +Worten auf die Cholera übertragen werden; sie zeigt aber auch, wenn +wir uns in dieselbe vertiefen, wie sehr man sich hüten muss, mit +Schlagworten und Gemeinplätzen _alle_ Infectionskrankheiten nach +demselben Schema rücksichtlich ihrer Verbreitungsweise zu beurtheilen. +Die Unterschiede sind da so gross, dass man fast einen vollständigen +Gegensatz herausfinden kann, wenn man _die acuten Exantheme_ damit +vergleicht. Bei einer solchen Gegenüberstellung wird es verständlich, +wie man zu einer Eintheilung der Infectionskrankheiten in _contagiöse_ +und _miasmatische_ kommen konnte. Auf der einen Seite die Diphtherie, +die Syphilis, die Pocken; auf der anderen Scharlach, Masern, +Flecktyphus. + +Wie unzulänglich aber solche Unterscheidungen sind, das zeigte sich +schon früher darin, dass man sich zur Aufstellung einer Gruppe +von contagiös-miasmatischen Krankheiten genöthigt sah; und seit +von _R. Koch_ eine Reihe von Krankheiten als Infectionen erkannt +sind, deren _specifisch infectiösen Charakter_ noch jetzt manche +Leute in Frage stellen möchten, die Cholera, die Tuberkulose, die +Pneumonie, der Tetanus, der Abdominaltyphus, da ist es bloss noch +ein _Streit um Worte, ob man eine Krankheit, welche durch belebte +und vermehrungsfähige Parasiten übertragen werden kann, deswegen als +contagiös oder nicht contagiös bezeichnen will, weil der Krankheitskeim +leichter oder schwerer haften bleibt_. + +Der die Diphtherie erzeugende Bacillus haftet im Allgemeinen ziemlich +leicht, insbesondere bei jugendlichen Individuen und zumal in Zeiten, +in welchen erfahrungsgemäss die zur Aufnahme der Bacillen befähigten +Schleimhäute unter dem _Einfluss atmosphärischer Verhältnisse_ +stehen, welche Reizzustände derselben bedingen. Aber wie bei allen +Infectionskrankheiten gehört zum Entstehen von Diphtherieepidemien +ausser dem _specifischen Krankheitserreger_ und ausser einer durch +Witterungseinflüsse und andere Verhältnisse bedingten _Disponirung_ +der Schleimhäute nach manches andere. Unter sonst gleichen Bedingungen +wird das Umsichgreifen der Diphtherie um so leichter erfolgen, je +_virulenter_ die in einer Gegend, in einem Hause oder in einem +bestimmten Zimmer deponirten Krankheitskeime sind. Es wird aber weniger +leicht stattfinden, je mehr Individuen durch das _Ueberstehen der +Krankheit_ vor weiteren Infectionen geschützt sind. + +In dieser Richtung sind freilich die statistischen Erhebungen noch +nicht ausreichend, um auch den bisherigen Zweiflern an der _Schutzkraft +der einmaligen Erkrankung_ zu beweisen, dass eine solche besteht. +Aber ich habe in der ganzen Litteratur keinen nennenswerthen Autor +gefunden, welcher nicht mindestens zugesteht, dass eine mehrmalige +Infection zu den Ausnahmen gehört; und die wenigen beglaubigten Angaben +darüber sind ausserdem noch einer verschiedenen Deutung fähig; so +werden von _Millet_ aus _Tours_, einem Schüler _Bretonneau_’s, in +dessen Preisarbeit vom Jahre 1863 („Traité de la diphtherie“ [ouvrage +couronné par la société des sciences de Bruxelles] Paris bei F. Savy) +die oft citirten Fälle von mehrmaliger Tracheotomie bei denselben +Individuen als _Recidive_ gedeutet, nicht als _Neuinfectionen_, und +ich möchte glauben, mit vollem Recht, wenn ich meine Erfahrungen in +den Thierexperimenten berücksichtige. Dass Recidive bei der Diphtherie +vorkommen, ebensogut wie bei der Syphilis, ohne dass man deswegen an +der Schutzkraft des einmaligen Ueberstehens der letzteren zweifelt, ist +ganz sicher; nur nehmen dann dieselben noch viel häufiger als bei der +Syphilis _besondere Krankheitsformen_ an. Sie documentiren sich als +Lähmungen und Kachexien; ob aber solche Erkrankungen, die der _primären +Diphtherie_ gleichen, als Recidive aufzufassen sind oder nicht, das +lässt sich hier nicht so leicht feststellen, wie bei der Syphilis, beim +Typhus, bei der Malaria. + +Wie lange die Schutzkraft andauert, darüber wissen wir noch weniger +Sicheres. Von grossem Interesse war es mir bei _Millet_ davon zu +lesen, dass man in _Tours_, wo _Bretonneau_’s Wirksamkeit naturgemäss +die Augen für die epidemiologische Beobachtung geschärft hatte, sogar +über das Individualleben hinaus für die Descendenten eine solche +nicht ausschloss. Seite 358 (l. c.) sagt er: „A Tours, on dit que +le croup suit le sang.“ Allerdings wird, wie der Krankheitsschutz, +auch die _vermehrte Krankheitsdisposition_ „im Blute“ liegen; für +die hier angeregte Frage nach den Bedingungen des Zustandekommens +von Diphtherieepidemien werden wir dadurch aber nur noch mehr darin +bestärkt werden, auch _die Heredität_ als einen wirksamen Factor in +Rechnung zu ziehen. + +Wir sehen, es sind das die gleichen Probleme, die uns bei anderen +verderblichen Krankheiten des Menschengeschlechts beschäftigen. + +Mehr, als je hat aber in neuerer Zeit die medicinische Forschung +bewiesen, wie man aus der Klarlegung des Krankheitswesens _einer_ +Krankheit reichen Gewinn ziehen kann auch für das Verständniss vieler +anderer. + +Nachdem für die Diphtherie auf’s strengste bewiesen ist, wie +bei ätiologischer Einheit ein fast in’s Ungemessene gehender +_Polymorphismus ihrer Erscheinungsformen_[7] bestehen kann, können wir +mit gutem Muth auch an die Aufgabe herangehen, das vielgestaltige Bild +der Streptococcenkrankheiten einheitlich zu betrachten, und welchen +praktischen Werth eine solche Betrachtungsweise für die Verhütung und +Heilung der Infectionen zur Folge haben kann, das können wir so recht +erkennen, wenn wir die Tragweite berücksichtigen, welche _die auf dem +Boden der ätiologischen Einheit erwachsene Lehre von der Specificität +des krankheitserzeugenden Diphtheriegiftes_ bekommen hat. + +Es dürfte in der Geschichte der Medicin noch nicht dagewesen sein, +dass in dem kurzen Zeitraum von wenigen Jahren sich eine so totale +Umwälzung in der Krankheitslehre vollzogen hat, wie wir sie erlebten. +Man lese _Hufeland_’s und _Schönlein_’s oder auch _Virchow_’s +Darstellung solcher Krankheiten, die wir jetzt als tuberculöse, +pneumonische, diphtherische u. s. w. bezeichnen, und vergleiche damit, +was seit _R. Koch_’s Eintreten in die medicinische Forschung daraus +geworden ist. Man vergegenwärtige sich den gegenwärtigen Stand unserer +Kenntniss von der Natur der Krankheitsgifte, seitdem vor vier Jahren +das Diphtheriegift entdeckt ist, und erinnere sich dabei an die vorher +an die Herstellung der sogenannten Ptomaïne geknüpften Hoffnungen. Man +berücksichtige die Thatsache, dass seit der Entdeckung von specifischen +Krankheitsgiften es kaum noch eine Infection giebt, gegen welche +man nicht willkürlich _unter Zuhülfenahme der Abschwächungsmethode +Immunität_ erzeugen kann, wo doch, nach den ersten Mittheilungen +_Pasteur_’s darüber, auf Grund von epidemiologischen Erwägungen +selbst die _Möglichkeit_ der Schutzimpfung gegenüber der Mehrzahl +der menschlichen Infectionskrankheiten in Abrede gestellt wurde. Man +denke daran, dass noch vor wenigen Jahren auf medicinischen Congressen +die versammelten Kliniker Europa’s kategorisch erklärten, dass _die +Entgiftung im lebenden Organismus_ in Ewigkeit ein frommer Wunsch +bleiben werde, und dass _das Auffinden specifischer Heilmittel_ nie und +nimmer in irgend wie beschaffenen Laboratorien erwartet werden könne, +während jetzt selbst die hartnäckigsten medicinischen Pessimisten +zum mindesten eine wohlwollend abwartende Stellung gegenüber der +_Blutserumtherapie_ für angezeigt halten: und man wird zugeben, dass es +der Mühe werth ist, sich in das Studium _einer_ Krankheit zu vertiefen. +Denn in der That, diese Errungenschaften sind nicht das Verdienst der +Encyclopädisten, die sich ein System zurecht machten, in welchem sie +von allgemeinen Krankheitsbegriffen ausgehend die wissenschaftliche +Medicin zu einer Sammlung von schönen Wortdefinitionen machten; sondern +sie sind das Verdienst von Männern, die in einsamer Arbeit vom Kleinen +und Kleinsten anfingen, und die sich nicht beirren liessen durch den +Vorwurf, als ob sie bei ihren bacteriologischen Studien den Blick für’s +Grosse und Ganze verloren hätten. All’ diese Errungenschaften sind +schrittweise erworben worden in der Art, dass an einer kleinen Stelle +zuerst Fuss gefasst und kein Schritt weiter gethan wurde, ehe nicht +fester Boden für das weitere Vorschreiten gewonnen war. + +Diese Art des Vorgehens garantirt auch den neuen Lehren Dauer und +Bestand. Wohl ist es verständlich, wenn die in der speculativen und +systematisirenden Methode der medicinischen Wissenschaft alt gewordenen +verdienstvollen Forscher skeptisch bleiben. Wer nicht mitten in der +neuen Arbeit drin steht, kann ja über die Zuverlässigkeit der durch +dieselbe gewonnenen Resultate sich ein eigenes Urtheil nicht bilden. + +_Für die selbstthätig experimentell arbeitenden Mediciner ist es aber +kein Zweifel mehr, dass diese Zuverlässigkeit eine ganz andere ist, +in Bezug auf die Diagnose der Infectionskrankheiten sowohl, wie in +Bezug auf ihre Heilung und Verhütung, als wie die, welche man früher +durch die Statistik bekam._ Wir werden die Statistik auch jetzt noch +als ein werthvolles Mittel benutzen, um uns Auskunft zu verschaffen +über die Häufigkeit der Diphtherie und anderer Krankheiten in +verschiedenen Klimaten und Lebensaltern, über ihre Prognose und über +den Werth von Abwehrmaassregeln und Heilmitteln; wir werden uns dabei +aber immer bewusst bleiben der ausserordentlich zahlreichen und meist +unvermeidbaren Fehlerquellen, welche den aus der Statistik gezogenen +_Schlussfolgerungen_ anhaften. Der Boden, auf welchem wir fussen, +wenn wir zum Zweck der Beantwortung wissenschaftlicher Fragen den Weg +der Statistik beschreiten, ist eben ein so schwankender, dass man da +nicht weit kommt. _Ganz anders verhält es sich mit den experimentell +gewonnenen, in jedem Einzelfall ausnahmslos wie ein Naturgesetz +sich wiederholenden Ergebnissen, die zur Kenntniss der Specificität +der Krankheitserreger, der Specificität der Krankheitsgifte, der +Specificität der Immunisirungsmittel und der Specificität der +Heilkörper im Blute immunisirter Thiere geführt haben._ Mit diesen +Dingen wird gerechnet werden müssen, solange es eine medicinische +Forschung giebt. + +Mehr noch als die Statistik muss die _Speculation_ mit kritischem +Auge betrachtet werden, wenn sie den Anspruch erhebt, auf unser +medicinisches Handeln Einfluss zu gewinnen. _Die Krankheitstheorien_ in +der Medicin, die humoral-pathologische, die solidare und cellulare und +alle ihre Unterarten und Abarten sind als speculative Constructionen +von der Zeitmeinung und dem Stande unserer Kenntnisse abhängig; +brauchbares Material enthalten sie alle, und jede von ihnen besitzt +einen gewissen heuristischen Werth, den experimentell arbeitende +Mediciner nicht hoch genug schätzen können; die Krankheitstheorien +werden aber verderblich, wenn man sich ihnen nicht als _Kritiker_ +gegenüberstellt, sondern als _Dogmatiker_. + +Im Uebrigen giebt es über jede wichtigere medicinische Thatsache ebenso +viele Theorien, als selbstständig darüber nachdenkende Mediciner; +und es wäre ein vergebliches Bemühen, wenn ich in dieser Geschichte +der Diphtherie den Spuren für das _Entstehen der individuellen +Auffassungsweise von dem Wesen der Krankheit, ihrer Heilung und ihrer +Verhütung_ ebenso würde nachgehen wollen, wie ich es in Bezug auf +feststehende Thatsachen und wichtige Probleme gethan habe. + + +[7] Dieser Polymorphismus geht jedoch nicht so weit, wie ein Kliniker + der Jetztzeit annimmt, der sogar eine _Diphtherie mit + Tetanussymptomen_ für möglich hält. + + + + +Namen-Register. + + + A. + + Adamkiewicz 87 (Reaction auf die Indolgruppe). + + Aetius 19. + + Alayma 10 (Egyptisch. Geschwüre). + + Albers 13 (Napoleons Crouppreis). + + Althoff 191. + + Aretaeus 4. 10. 12. 19. 104. 106. + + Aronson 153 (Diphtherie-Immunisirung von Hunden). + + + B. + + Bard, Samuel 39. (Hautdiphtherie) 48. (Diphtherische Lähmungen) 54. + + Bartels 120 (Quecksilberbehandlung bei Diphtherie). + + Behring 150. (-- u. Kitasato) 153. (-- u. Wernicke) 182. 183. + + Bergmann, v. 97 (-- u. Schmiedeberg -- „Sepsin“). + + Billroth 97 (Putrider Eiter). + + Blache 3. 4. 118. 133. + + Blin 55 (-- u. Chavanne, Diphtherie im Anschluss an operirte + Urogenitalfisteln). + + Boer 123. (Antiseptica) 148. 149. 153 (Diphtherie-Immunisirung). + + Bohn 120 (Inunctionscur bei Diphtherie). + + Bonac 48 (Demoiselle de). + + Bose 117 (Stimmbandlähmung in Folge von Nichtgebrauch). + + Bouchard 125 (Zählmethode). 156. 159 (Vaccination). 160. 171. 172. + 174 (produits bactériens vaccinantes) 178. + + Bouchut 118 (tubage de la glotte). + + Bourges 119 („La diphtherie“). + + Boussuge 55 (de la diphthéroide). + + Brault 9. + + Bretonneau 3. 4. 8. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. + 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. + 41. 44. 48. 49. 52. 53. 54. 55. 57. 59. 72. 99. 100. 101. 102. + 104. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 116. 118. 119. 122. + 127. 132. 134. 135. 136. 197. 199. 200. + + Brieger 84 (-- und Fraenkel). 97. (Ptomaïne) 171. (-- Kitasato u. + Wassermann) 178. + + Buchner 94 (Alexine). + + Buhl 50 (Diphtherische Affection der peripherischen Nerven). + + + C. + + Carnevale 19. 134. + + Caron 111 (Tracheotomie). + + Chamberland 155 (-- Pasteur und Roux). + + Champagny 58 (Napoleons Crouppreis). + + Charcot 50. + + Charrin 156. 171 (Pyocyaneus-Immunisirung). + + Chassaignac 113. 114. 116 (Tracheotomie). + + Chaussier 59 (Arteficielle Erzeugung von Croup). + + Chauveau 155 (Immunität, Vererbung derselben). + + Chavanne 55 (-- u. Blin). + + Chenusson 30. 104 (Diphtherieepidemie). + + Chomel 48. 54 (Hautdiphtherie). + + Christmas-Dirking-Holmfeld 80. 92 (Jecquiritygift). + + Cohn 67. 77. + + v. Coler 191. + + Corvisart 14. + + + D. + + Deguise 130 (Tracheotomie). + + Déjérine 50. 51 (Diphtherische Lähmung). + + Dieffenbach 118 (cathéterisme laryngien). + + Duclaux 85. 86. 91 (Eiweisskörper). 156 (Brief Pasteur’s an --). + + + E. + + Ehrlich 195 (Vererbung erworbener Immunität). + + + F. + + Fränkel, A., 52 (Pneumoniebacillus). + + Fränkel, C., 84. 147. 150. 151. 154. 156. 171. 173. + + Ferrichs 120 (Inunctionscur bei Diphtherie). + + Friedländer 58 (Napoleon’s Crouppreis). + + + G. + + Gadet de Gassicourt 50 (Diphtherische Herzlähmung). + + Galen 12. + + Gamaleïa 82. 84. 97 („Les poisons bactériens“). + + Gaucher 119 (Methodische Diphtheriebehandlung). + + Gerhardt 28 (Maligne Angina). 31 (Scorbutische Gangrän). 32. 34 + (Scarlatinöse Angina). 53. 120. 121 (Kritik). 132. 133 + (Contagiosiät). + + Ghisi 18. 19. 47. 48. 53. + + Gombault 50 (Diphtherische Herzlähmung). + + Gosselin 130 (Tracheotomie). + + Grimaux 87 (Biuret-Reaction). + + Günther 129 (Operationslehre). + + Guersant 3. 39. 132. + + Guimier 49 (Diphtherische Lähmung). + + Guinochet 81 (Züchtung von Diphtheriebacillen im menschlichen Urin). + + Gyoux 55 (Hautdiphtherie). + + + H. + + Habermann 86 (-- u. Hlasiwetz, Eiweisskörper). + + Hallier 66. 67. 71. 77. + + Hansemann 51. + + Heine 133 (Tod an Diphtherie). + + Henoch 34. 35. 40. 47. 49. 51. 52. + + Hericourt 159. 160. 161 (u. Richet). + + Herpin 14 (Tod an diphtherischer Lähmung). + + Hippocrates 12. 138. + + Hlasiwetz 86 (-- u. Habermann). + + Hochhaus 51 (Diphtherische Muskelentzündung). + + Home 18. 19. 21. 111 (Croup). + + Hortense 13. 14 (Königin, Gingivitis diphtheritica). + + Hufeland 201. + + Huguier 130 (Tracheotomie). + + Hunter 41 (Immunität gegen Eiterungsprocesse). + + Husson 7 (Secretär des Pockenimpfungs-Comité). + + + I (J). + + Jenner 4. 154. 156. + + Jobert de Lamballe 55 (Diphtherie bei Urogenitalfisteln). + + Josephine 13 (Kaiserin, Tod an Croup). + + Isambert 113. + + Jurine 13. 111. 112 (Crouppreis). + + + K. + + Kitasato 98. 150. 151. 152. 154. 171. 177. + + Klebs 72. 73. 75 (Diphtheriebacillus). + + Knorr 165. 170. 175. 176. 178. 184. 193. + + Koch, Robert 37. 73. 76. 77. 78. 96. 97. 98. 134. 138. 147. 163. 169. + 189. 191. 198. 201. + + König 114. 115. 116. 128 (Tracheotomie). + + Kolisko 34 (-- u. Paltauff, scarlatinöse Angina). + + Kühn 129 (Tracheotomie). + + + L. + + Laënnec 16. 21 (Tuberculose). 22. 58 (Napoleon’s Crouppreis, + Commission). + + Lautenschläger 193. + + Lewin, G. 120 (Inunctionscur bei Diphtherie). 127 (Literatur über + Diphtherie). + + Lichtheim 61 (Diphtherie-Aetiologie). + + Löffler 34. 72. 73. 75. 76. 77. 80. 81. 84. 92. 98. 156. 157. 158. + + Loiseau 118 (cathéterisme laryngien). + + Löw 87 (Biuret-Reactlon). + + Loyatete 49 (Diphtherische Lähmung). + + Lübbert 153 (Wasserstoffsuperoxydmethode). + + + M. + + Maingault 48. 49 (Monographie über diphtherische Lähmungen). + + Maisonneuve 114 („Tracheotom“). + + Malgaigne 117. 120 (Kritik des Werthes der Tracheotomie). + + Mead 7 (Pockenerkrankung des Fötus ohne Erkrankung der Mutter). + + Meinhardt 193. + + Meister, Lucius & Brüning 191 (Farbwerke in Höchst a. M.). + + Mercatus 19. + + Meyer, P. 50 (Parenchymatöse Neuritis nach Diphtherie). + + Millet 113. 199. 200 (Traité de la diphthérie). + + Millon 86 (Eiweissreaction). + + Mohr 18 (Uebersetzung von Home’s Crouparbeit). + + Montague 155 (lady; Pockenimpfung). + + Moore 15 (Motto zu Bretonneau’s traité de la diphthérite). + + Moreau 58 (Commission für Napoleon’s Crouppreis). + + Moynier 55 (Schüler Trousseau’s). + + + N. + + Napoleon 13 (Crouppreis). + + Naegeli 67. 71. 77. + + Nasse 90 (Fällungsreactionen für Eiweisskörper). + + Nencki 97 (Ptomaïne). + + Nola, Franciskus 16. 17. 18 („Bodentheorie“ betreffend die Entstehung + der Diphtherie). + + + O. + + Oertel 61. 62. 64. 71. 72. 77 (Aetiologie der Diphtherie). + + Orillard 49 (Taubheit und Sehstörungen nach Diphtherie). + + Orth 44. 45 (Pathologisch-anatomische Begriffsbestimmung der + Diphtherie). + + Ozanam 49 (Diphtherische Lähmung). + + + P. + + Paltauff 34 (-- und Kolisko, Scharlach-Angina). + + Panum 97 (Putrides Bacteriengift). + + Pariset 58 (Croup-Commission). + + Pasteur 79. 140. 154. 155. 156. 162. 201. + + Pauly 117 (Granulations-Stenose nach der Tracheotomie). + + v. Pettenkofer 135 (Contagiosität der Infectionskrankheiten). + + Pfeiffer 73 (Influenzabacillus). + + Proskauer 85 (-- und Wassermann, Diphtheriegift). + + Puységur 107. 116 (Elisabeth de; 3. Tracheotomie Bretonneau’s). + + + R. + + Ramon 11 (Tödtlich verlaufene Fälle von Diphtherie der Vulva). + + Rhasez 6 (Teleologische Theorie betreffend die Entstehung der Pocken). + + Richet 159. 160. 161 (-- u. Héricourt). + + Robert 55 (Wunddiphtherie). + + Roger 171 (Pyocyaneus-Immunisirung). + + Roux 46. 51. 79. 81. 82. 83. 84. 92. 98. 119. 155. + + + S. + + Salmon 156 (-- und Smith). + + Salomonsen 80. 92 (-- u. Dirckink-Holmfeld). + + Schmiedeberg 97 (-- u. Bergmann). + + Schönlein 201. + + Schütz 77. 170. 174 (Tetanus-Immunisirung). + + Schützenberger 86 (Eiweisskörper). + + Schweninger 62 (Oertel’s Therapie der Circulationsstörungen). + + Schwilgué 58 (Vorbericht für Napoleon’s Crouppreis). + + Scotti 47 (Diphtherische Lähmung). + + Sedillot 49 (Diphther. Lähmung). + + Selmi 97 (Ptomaïne). + + Senator 45 („Synanche“). + + Sestier 129 (Tracheotomie-Statistik). + + Smith 156 (-- und Salmon). + + Starr 39 (Seltene Primäraffectionen bei Diphtherie). + + van Swieten 104 (Salzsäurebehandlung der diphtherischen Angina). + + + T. + + Thirial 49 (Schüler Trousseau’s). + + Tissot 8 (Fäden mit Pockeneiter imprägnirt). + + Tizzoni 195 (Germinale Vererbung der erworbenen Immunität). + + Toussaint 155 (Chemische Stoffe mit immunisirender Wirkung im + Milzbrandblut). + + Trendelenburg 62. 69 (Diphtherie-Aetiologie). 117 (Stimmbandlähmung). + + Trousseau 11. 49. 54. 55. 112. 114. 118. + + + V. + + Valleix 113. + + Virchow 32. 34. 35. 36 (Begriffsbestimmung der Diphtherie). 201. + + Vulpian 50 (Anatomischer Befund bei diphtherischer Lähmung). + + + W. + + Waldenburg 20 (Citat). + + Wallach 85 (Eiweiss). + + Washington 4 (Tod an Diphtherie). + + Wassermann 85 (-- u. Proskauer). 154. 171. 177 (-- und Brieger und + Kitasato). + + Weber, O. 133. + + Wernicke 151. 153. 174. 182. 183. 184. 185. 188. 190. 191. 195. + + + Y. + + Yersin 46. 51. 79. 81. 82. 83. 84. 92. 98 (-- und Roux). + + + Z. + + Zarnikow 34 (Scharlachangina). + + Zimmer 151 (Diphtherie-Immunisirung). + + +Gedruckt bei Julius Sittenfeld in Berlin W. + +*** END OF THE PROJECT GUTENBERG EBOOK 78190 *** |