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You may copy it, give it away or -re-use it under the terms of the Project Gutenberg License included -with this eBook or online at www.gutenberg.org - - - - - -Title: La Radiologie et La Guerre - - -Author: Marie Curie - - - -Release Date: November 3, 2013 [eBook #44098] - -Language: French - -Character set encoding: UTF-8 - - -***START OF THE PROJECT GUTENBERG EBOOK LA RADIOLOGIE ET LA GUERRE*** - - -E-text prepared by Madeleine Fournier and Marc D'Hooghe -(http://www.freeliterature.org) from page images generously made available -by Internet Archive (https://archive.org) - - +*** START OF THE PROJECT GUTENBERG EBOOK 44098 *** Note: Project Gutenberg also has an HTML version of this file which includes the original illustrations. @@ -3228,362 +3195,4 @@ INTRODUCTION CONCLUSIONS - - -***END OF THE PROJECT GUTENBERG EBOOK LA RADIOLOGIE ET LA GUERRE*** - - -******* This file should be named 44098-0.txt or 44098-0.zip ******* - - -This and all associated files of various formats will be found in: -http://www.gutenberg.org/dirs/4/4/0/9/44098 - - - -Updated editions will replace the previous one--the old editions -will be renamed. - -Creating the works from public domain print editions means that no -one owns a United States copyright in these works, so the Foundation -(and you!) can copy and distribute it in the United States without -permission and without paying copyright royalties. Special rules, -set forth in the General Terms of Use part of this license, apply to -copying and distributing Project Gutenberg-tm electronic works to -protect the PROJECT GUTENBERG-tm concept and trademark. Project -Gutenberg is a registered trademark, and may not be used if you -charge for the eBooks, unless you receive specific permission. If you -do not charge anything for copies of this eBook, complying with the -rules is very easy. You may use this eBook for nearly any purpose -such as creation of derivative works, reports, performances and -research. They may be modified and printed and given away--you may do -practically ANYTHING with public domain eBooks. Redistribution is -subject to the trademark license, especially commercial -redistribution. - - - -*** START: FULL LICENSE *** - -THE FULL PROJECT GUTENBERG LICENSE -PLEASE READ THIS BEFORE YOU DISTRIBUTE OR USE THIS WORK - -To protect the Project Gutenberg-tm mission of promoting the free -distribution of electronic works, by using or distributing this work -(or any other work associated in any way with the phrase "Project -Gutenberg"), you agree to comply with all the terms of the Full Project -Gutenberg-tm License available with this file or online at - www.gutenberg.org/license. - - -Section 1. General Terms of Use and Redistributing Project Gutenberg-tm -electronic works - -1.A. By reading or using any part of this Project Gutenberg-tm -electronic work, you indicate that you have read, understand, agree to -and accept all the terms of this license and intellectual property -(trademark/copyright) agreement. 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Information about the Project Gutenberg Literary Archive -Foundation - -The Project Gutenberg Literary Archive Foundation is a non profit -501(c)(3) educational corporation organized under the laws of the -state of Mississippi and granted tax exempt status by the Internal -Revenue Service. The Foundation's EIN or federal tax identification -number is 64-6221541. Contributions to the Project Gutenberg -Literary Archive Foundation are tax deductible to the full extent -permitted by U.S. federal laws and your state's laws. - -The Foundation's principal office is located at 4557 Melan Dr. S. -Fairbanks, AK, 99712., but its volunteers and employees are scattered -throughout numerous locations. Its business office is located at 809 -North 1500 West, Salt Lake City, UT 84116, (801) 596-1887. Email -contact links and up to date contact information can be found at the -Foundation's web site and official page at www.gutenberg.org/contact - -For additional contact information: - Dr. Gregory B. Newby - Chief Executive and Director - gbnewby@pglaf.org - -Section 4. Information about Donations to the Project Gutenberg -Literary Archive Foundation - -Project Gutenberg-tm depends upon and cannot survive without wide -spread public support and donations to carry out its mission of -increasing the number of public domain and licensed works that can be -freely distributed in machine readable form accessible by the widest -array of equipment including outdated equipment. Many small donations -($1 to $5,000) are particularly important to maintaining tax exempt -status with the IRS. - -The Foundation is committed to complying with the laws regulating -charities and charitable donations in all 50 states of the United -States. Compliance requirements are not uniform and it takes a -considerable effort, much paperwork and many fees to meet and keep up -with these requirements. We do not solicit donations in locations -where we have not received written confirmation of compliance. 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Hart was the originator of the Project Gutenberg-tm -concept of a library of electronic works that could be freely shared -with anyone. For forty years, he produced and distributed Project -Gutenberg-tm eBooks with only a loose network of volunteer support. - -Project Gutenberg-tm eBooks are often created from several printed -editions, all of which are confirmed as Public Domain in the U.S. -unless a copyright notice is included. Thus, we do not necessarily -keep eBooks in compliance with any particular paper edition. - -Most people start at our Web site which has the main PG search facility: - - www.gutenberg.org - -This Web site includes information about Project Gutenberg-tm, -including how to make donations to the Project Gutenberg Literary -Archive Foundation, how to help produce our new eBooks, and how to -subscribe to our email newsletter to hear about new eBooks. +*** END OF THE PROJECT GUTENBERG EBOOK 44098 *** diff --git a/44098-0.zip b/44098-0.zip Binary files differdeleted file mode 100644 index 6364449..0000000 --- a/44098-0.zip +++ /dev/null diff --git a/44098-8.txt b/44098-8.txt deleted file mode 100644 index 982c0f2..0000000 --- a/44098-8.txt +++ /dev/null @@ -1,3602 +0,0 @@ -The Project Gutenberg eBook, La Radiologie et La Guerre, by Marie Curie - - -This eBook is for the use of anyone anywhere at no cost and with -almost no restrictions whatsoever. You may copy it, give it away or -re-use it under the terms of the Project Gutenberg License included -with this eBook or online at www.gutenberg.org - - - - - -Title: La Radiologie et La Guerre - - -Author: Marie Curie - - - -Release Date: November 3, 2013 [eBook #44098] - -Language: French - -Character set encoding: ISO-8859-1 - - -***START OF THE PROJECT GUTENBERG EBOOK LA RADIOLOGIE ET LA GUERRE*** - - -E-text prepared by Madeleine Fournier and Marc D'Hooghe -(http://www.freeliterature.org) from page images generously made available -by Internet Archive (https://archive.org) - - - -Note: Project Gutenberg also has an HTML version of this - file which includes the original illustrations. - See 44098-h.htm or 44098-h.zip: - (http://www.gutenberg.org/files/44098/44098-h/44098-h.htm) - or - (http://www.gutenberg.org/files/44098/44098-h.zip) - - - Images of the original pages are available through - Internet Archive. See - https://archive.org/details/laradiologieetla00curi - - -Transcriber's note: - - Text enclosed by underscores is in italics (_italics_). - - Four lower case Greek letters appear in the text and are - represented as follows: - - {a} = alpha - {b} = beta - {g} = gamma - {d} = delta - - - - - -LA RADIOLOGIE ET LA GUERRE - -par - -Mme PIERRE CURIE - -Professeur à la Sorbonne. - -Avec 11 figures et 16 planches hors texte. - - - - - - - -Paris -Librairie Félix Alcan -108, Boulevard Saint-Germain, 108 -1921 - - - - -INTRODUCTION - - -Depuis la découverte des rayons X, en 1895, les méthodes de la -radiologie, progressivement élaborées par les médecins, ont été -appliquées avec succès sous la forme de radio-diagnostic et de -radiothérapie. Les progrès réalisés dans ce domaine sont dus, pour une -grande partie, à la perfection des appareils mis à la disposition des -médecins par les constructeurs. Il était à prévoir que la radiologie -serait d'un secours puissant pour l'examen des blessés de guerre. -Néanmoins, on peut affirmer, que les services qu'elle a pu rendre à ce -point de vue ont grandement dépassé toutes les prévisions. Il en est -résulté, de divers côtés, un double effort: d'une part, pour développer -et multiplier les méthodes d'observation radiologique, d'autre part, -pour réaliser des installations et des appareillages capables de -répondre à tous les besoins et à toutes les conditions de travail, dans -les ambulances du front comme dans les hôpitaux du territoire. Ainsi -a été constituée la radiologie de guerre dont l'extension n'a cessé -d'augmenter jusqu'à la fin de celle-ci. Et si l'activité des services -radiologiques s'est, naturellement, ralentie avec la cessation des -hostilités, l'impulsion dont est sorti leur développement ne s'est point -épuisée; elle reste acquise comme élément d'action organisatrice, pour -étendre à toute la population française les bienfaits d'une technique -médicale dont l'usage était resté très limité avant la guerre. - -Les circonstances ont fait qu'à cette évolution, encore inachevée, -j'ai pris une part active. Ayant voulu, comme tant d'autres, me mettre -au service de la Défense nationale dans les années que nous venons de -traverser, je me suis presque aussitôt orientée du côté de la radiologie -m'efforçant de contribuer à l'organisation des services radiologiques -notoirement insuffisants au début de la guerre. Le champ d'activité -ainsi ouvert a absorbé la plus grande part de mon temps. J'ai eu la -bonne fortune de trouver des moyens d'action. Chargée de la direction -technique de l'oeuvre radiologique du _Patronage National des Blessés_, -Société de Secours fondée sous la présidence de M.E. Lavisse, j'ai pu, -avec l'aide libérale de cette oeuvre, créer un service de Radiologie -auxiliaire du service de Santé Militaire pour les hôpitaux des armées et -du territoire. Ce service a pris une grande extension, en raison même -des besoins auxquels il s'agissait de faire face. Il m'a fallu faire -de nombreux voyages aux hôpitaux et aux ambulances, pour vivre de leur -vie et participer à leur travail. Il m'a fallu aussi m'occuper de la -formation de personnel pour les besoins du service. - -Je dirai donc dans ce livre sur la Radiologie ce que j'en ai vu pendant -la guerre et ce que j'en espère dans l'avenir. - - - - -I - -LES RAYONS X - - -C'est une méthode d'observation merveilleuse, en vérité, que celle qui -nous a permis, pour la première fois, d'explorer sans le secours de -la chirurgie, l'intérieur du corps humain. La chance inespérée de cet -examen direct nous a été apportée par la découverte des rayons X que -nous devons à M. Roentgen et qui a eu lieu en 1895. - -L'appareil de production de rayons X n'est autre chose qu'un tube ou -ampoule de verre ayant généralement la forme indiquée dans la figure I. -Dans le tube pénètrent deux pièces métalliques, nommées _électrodes_, -destinées à y faire passer le courant électrique. Une de ces électrodes -C, nommée _cathode_ ou électrode négative (pôle de sortie du courant) -est constituée par une calotte en aluminium, placée dans une partie -tubulaire à l'entrée de l'espace sphérique. Au centre de celui-ci -se trouve l'extrémité de l'autre électrode AC nommée _anticathode_ -et pouvant remplir le rôle d'électrode positive ou _anode_ (pôle -d'entrée du courant). Cependant, on lui adjoint souvent une électrode -supplémentaire A qui est placée dans une tubulure latérale et reçoit -plus spécialement le nom d'anode. Le tube est étanche et l'on y peut -faire un vide élevé, la pression du gaz résiduel étant, par exemple, de -l'ordre de deux ou trois millièmes de millimètre de mercure. Dans cet -état, le tube prend souvent le nom de _tube_ ou _ampoule de Crookes_, du -nom du savant qui a étudié le passage du courant électrique dans l'air -extrêmement raréfié[1]. - -[Illustration Fig. 1] - -Pour obtenir le passage du courant, il est nécessaire d'employer -une _haute tension,_ c'est-à-dire d'établir entre les électrodes une -différence de potentiel de l'ordre de quelques dizaines de milliers de -volts. Tant que la tension nécessaire n'est pas atteinte, aucun courant -ne passe dans l'ampoule, mais dès que la valeur critique de la tension -a été obtenue, le courant commence à passer brusquement, sous forme de -_décharge disruptive_. - -Le passage de cette décharge est accompagné de phénomènes du plus -haut intérêt, mis en évidence par les travaux ingénieux et patients -de nombreux savants, parmi lesquels il convient de citer en première -ligne Crookes et J.J. Thomson. De la cathode s'échappe un essaim de -particules, bien plus ténues que les atomes eux-mêmes, et dont chacune -porte une charge négative. Ces particules, repoussées énergiquement par -la cathode, se trouvent lancées comme des projectiles avec une grande -vitesse et viennent frapper l'anticathode en un point nommé le _foyer_. -Ce choc a pour effet d'exciter dans l'anticathode un rayonnement, ainsi -que dans une cloche le choc du battant détermine l'émission d'une onde -sonore; et ces rayons dont la source est au foyer de l'anticathode sont -précisément ceux qui ont été nommés rayons X par Roentgen qui le premier -les a observés et étudiés. - -Les projectiles qui, venant de la cathode, bombardent l'anticathode -et provoquent l'émission de rayons X, ont des vitesses d'autant plus -grandes que la tension ou différence de potentiel aux bornes de -l'ampoule est plus considérable; ces vitesses peuvent atteindre et -même dépasser le tiers de la vitesse de la lumière, elles se chiffrent -souvent par plus de 100.000 kilomètres à la seconde. Chacune de ces -particules a une masse qui, on le sait aujourd'hui, est environ 1.800 -fois plus petite que celle d'un atome d'hydrogène. Ces grains minimes -d'électricité négative se nomment _électrons_. Crookes qui avait bien -compris leur nature les avait désignés par le nom expressif de _matière -radiante_. Les électrons lancés avec une grande vitesse constituent, -en effet, des rayons de nature matérielle que l'on nomme aujourd'hui -_rayons cathodiques_. - -Nous dirons donc que le choc des rayons cathodiques sur une anticathode -provoque sur celle-ci une émission de rayons X. - -Quels sont les effets qui ont permis de découvrir cette émission? Les -nouveaux rayons ne sont pas directement accessibles à nos sens; nous ne -pouvons ni les voir ni les entendre. Mais c'est leur faculté d'exciter -la fluorescence qui a tout d'abord permis de déceler leur présence. -En plaçant en face de l'anticathode un écran recouvert d'une couche -de platinocyanure de baryum, on voit l'écran s'éclairer d'une belle -luminosité verte, ainsi qu'il le ferait sous l'action de la lumière -ultraviolette. Ce sont les rayons X qui excitent cette fluorescence en -dehors de l'ampoule de production dont ils traversent la paroi. Ils -peuvent aussi impressionner une plaque photographique au travers d'un -papier noir qui l'enveloppe pour la protéger de la lumière. - -Ces propriétés des rayons X sont précisément celles que nous utilisons -dans la radiologie. Les rayons traversent, en effet, différentes -substances d'autant plus facilement que celles-ci sont moins denses -(plus exactement, le pouvoir pénétrant des rayons est d'autant plus -grand que le poids atomique de la substance à traverser est plus -faible). Si un faisceau de rayons X issu du foyer d'une anticathode -atteint un écran radioscopique (écran au platinocyanure de baryum) au -travers d'un objet tel qu'un porte-monnaie en cuir contenant des pièces -de monnaie, le cuir est traversé très facilement, sans que les pièces -ou la monture métallique le soient, de sorte que ces parties opaques -de l'objet examiné _portent ombre_ sur l'écran et sont ainsi vues au -travers du cuir en _image radioscopique_, alors qu'on ne peut les voir -directement en examinant le porte-monnaie à la lumière ordinaire pour -laquelle le cuir est opaque. Si, dans ce même essai, on remplace l'écran -par une plaque photographique, celle-ci, développée à la manière -ordinaire, fera apparaître l'image du porte-monnaie, sur laquelle les -parties métalliques opaques aux rayons X paraîtront en clair, et les -parties relativement transparentes (cuir) en sombre. La région frappée -par les rayons en dehors de l'objet est la plus impressionnée et donne -les «grands noirs». On obtient ainsi une _radiographie_ qu'on peut -considérer comme un _négatif;_ un tirage du cliché sur papier sensible -fournit un _positif_ dont l'apparence correspond à celle de l'image -radioscopique (voir planche I). - -[Illustration: Planche I.--(_à gauche_)--Radiographie d'un porte-monnaie -contenant des pièces de monnaie et des clefs. Sur la plaque directement -obtenue, ou négatif, les parties métalliques opaques se détachent en -clair.--(_à droite_)--Positif obtenu avec la plaque précédente. Les -parties métalliques se détachent en sombre. L'image a le même aspect que -celle qui se produit sur un écran radioscopique.] - -Si, au lieu d'examiner un porte-monnaie, nous soumettons à l'observation -une partie du corps humain, par exemple un bras, une jambe, une main, -etc., nous constaterons que les os sont plus opaques aux rayons X que -les chairs. - -La raison en est facile à comprendre. Les chairs sont constituées, en -effet, par des matières organiques composées d'éléments à faible poids -atomique, tels que l'hydrogène, le carbone, l'azote, l'oxygène (poids -atomiques 1, 12, 14, 16). Mais dans la composition normale des os -entrent en plus des matières minérales, principalement le phosphate de -chaux qui contient comme constituants les éléments phosphore et calcium -de poids atomiques 31 et 40. Ce sont ces éléments qui déterminent -principalement l'absorption des rayons X par la matière osseuse. Les -os portent ombre en radioscopie, alors qu'ils se détachent en clair sur -l'image radiographique. - -La radioscopie et la radiographie du corps humain fournissent des -contrastes qui permettent de réaliser des images d'une grande beauté, -avec de nombreux détails de structure (planche II). - -Et de même que nous nous trouvons ainsi admis à examiner l'intérieur du -corps humain à l'état normal, de même il nous est possible de constater -des aspects anormaux occasionnés par un accident ou par une maladie. Si -un objet métallique a pénétré dans le corps à la suite d'une blessure -(balle, éclat d'obus), ou bien s'il a été avalé par inadvertance, -(bille, sou), la présence de cet objet à l'intérieur du corps est -révélée sur l'image radioscopique ou radiographique grâce à l'ombre -qu'il projette. - -Si un os a subi une fracture, la solution de continuité apparaîtra sur -l'image et fera connaître les détails de l'accident. - -Ainsi se trouve créée une possibilité merveilleuse de diagnostic par la -vision directe qui constitue un bienfait pour le malade et un allégement -de responsabilité pour le médecin. - -Ce service, pourtant considérable, n'est pas le seul que puissent rendre -les nouveaux rayons. L'expérience a montré qu'ils constituent aussi -un agent thérapeutique de haute importance. De tout temps, il a été -habituel d'expérimenter à ce point de vue tout nouvel agent physique. La -souffrance humaine demande impérieusement à être soulagée, et la science -médicale, encore en grande partie condamnée à l'empirisme, ne manque -jamais de tenter un essai qui offre quelque espoir nouveau. On ne tarda -pas à reconnaître que les rayons X produisent des effets physiologiques -très prononcés. Les premiers expérimentateurs eurent à déplorer des -accidents dont ils ont été, dans certains cas, les premières victimes. -Les rayons X absorbés à forte dose peuvent occasionner des lésions de -la peau dites _radiodermites_, dont l'issue est parfois mortelle. Mais -employés à dose convenable, et suivant des méthodes scientifiquement -élaborées, ils peuvent, au contraire, produire un effet bienfaisant, et -amener la guérison ou tout au moins l'amélioration de plusieurs maladies -dont la plus grave est le cancer. Il n'est pas nécessaire d'insister sur -l'importance de cette nouvelle ressource de la médecine scientifique. Le -traitement par les rayons X porte le nom de _radiothérapie_. - -[Illustration: Planche II.--Radiographie d'une main (positif). A -l'annulaire une bague d'or très opaque aux rayons X. Au petit doigt -une bague d'aluminium bien moins opaque: l'ombre de l'os s'aperçoit -au travers de cette bague. Au poignet un bracelet de fer avec une -plaque d'aluminium mince, peu visible sur la radiographie en raison de -sa transparence. Les os, bien moins opaques que les bagues, donnent -cependant des ombres très nettes laissant voir des détails de structure. -Le contour des chairs se voit faiblement. A côté de la main se trouve un -radiochromomètre radiographié en même temps que celle-ci. Il indique une -dureté de rayons de 6e Benoist.] - -La nature des nouveaux rayons qui nous rendent des services aussi -signalés est aujourd'hui parfaitement connue. Les rayons X ont la -plus grande analogie avec la lumière bien qu'ils s'en distinguent, -semble-t-il, par les propriétés qui viennent d'être décrites, et bien -que nous ne puissions pas les concentrer par des lentilles ou les faire -dévier par des prismes. Rappelons ici que la lumière est un phénomène -vibratoire dont les propriétés dépendent de la _fréquence_ de la -vibration. La lumière visible correspond à des vibrations au nombre de -10^15 environ, soit un million de milliards par seconde. Les -rayons ultra-violets qui ne sont pas visibles ont une fréquence plus -grande encore. La fréquence des rayons X est environ 1.000 fois plus -grande que celle de la lumière visible, il n'est donc pas étonnant que -leurs propriétés diffèrent de celles de la lumière. - -On constate, entre autres, que les rayons X sont capables de décharger -un électroscope, en rendant l'air qui l'entoure conducteur de -l'électricité. On peut mesurer l'intensité des rayons d'après la vitesse -avec laquelle l'électroscope est déchargé. - -La conductibilité communiquée à l'air par l'action des rayons prend -le nom d'_ionisation._ D'autres gaz que l'air peuvent aussi subir -l'ionisation. L'étude des gaz ionisés a conduit à des découvertes -scientifiques importantes, relatives à la nature de l'électricité et de -la matière. - -On voit d'après ce qui précède que les rayons X constituent un -agent nouveau qui a tout de suite acquis une grande importance -scientifique et, de plus, trouvé une vaste application médicale. Par -effet réciproque, il en est résulté un grand effort pour améliorer -la technique de la production et de l'emploi de ces rayons. Les -constructeurs s'attachèrent à établir des types d'appareils, aussi -parfaits que possible, pour la production du courant de haute tension -qui alimente les ampoules, et les ampoules elles-mêmes subirent de -nombreux perfectionnements. A la faveur de ces efforts et grâce aux -travaux de médecins spécialistes distingués, la nouvelle Science de -Radiologie se constitua et se développa rapidement, centralisée presque -exclusivement dans les grandes villes. Celles-ci bénéficièrent bientôt -d'un certain nombre de belles installations radiologiques, appartenant -soit aux hôpitaux publics, soit plus souvent aux médecins spécialistes. -Mais, jusqu'à la guerre, l'emploi des rayons X n'était point habituel -dans tous les services hospitaliers. Même à Paris, le nombre des -services radiologiques était fort restreint; et si des villes comme -Lyon, Bordeaux, etc., possédaient quelques services importants, par -contre, les petites villes de province étaient, en général, dépourvues -de toute organisation radiologique. - -On aperçoit immédiatement la répercussion de cet état de choses au début -de la guerre. L'opinion tout naturellement adoptée par les pouvoirs -publics préconisait l'emploi de la radiologie dans les services centraux -militaires de l'arrière, mais ne prévoyait nullement une extension -générale de cet emploi à toutes les formations sanitaires des armées et -du territoire. Le Service de Santé militaire avait, d'ailleurs, envisagé -le besoin de secours radiologique urgent transportable, assuré par des -voitures radiologiques munies de tous les appareils nécessaires; mais -on espérait subvenir aux besoins à l'aide d'un très petit nombre de ces -voitures. - -Il eût été difficile, en vérité, de prédire l'immensité des besoins -que fit surgir la guerre dont nul ne pouvait prévoir la durée et la -puissance meurtrière. Et comme l'organisation de la radiologie n'avait -pas été généralisée dans le pays avant la guerre, elle se trouva -nécessairement insuffisante pour les besoins de la Défense Nationale, -aussi bien au point de vue du matériel qu'au point de vue du personnel. -Cependant le rôle de la radiologie surpassa en importance toute -proportion prévue, de sorte que, peu à peu, elle fut indispensable aux -blessés et aux malades, loin ou près du front. Le manque de préparation -fut compensé par un effort considérable accompli par le gouvernement et -par l'initiative privée. Des appareils ont été offerts aux hôpitaux par -des donateurs. Des professeurs ou ingénieurs s'occupèrent de de leur -installation et de leur mise en service. Ainsi que dans tant d'autres -circonstances, des oeuvres et des particuliers apportèrent leur concours -au Service de Santé lequel, de son côté, constitua peu à peu un matériel -radiologique considérable et assura une organisation générale du -Service, devenue très complète dans les dernières années de la guerre. - -Il est réconfortant de se dire que l'effort réalisé pour donner aux -blessés les soins auxquels ils avaient droit a produit des résultats -bienfaisants qui n'ont pas été limités à la durée de la guerre. Cet -effort a conduit directement à reconnaître l'utilité générale de la -radiologie; il a contribué à établir en France une vaste organisation -mettant les bienfaits de la radiologie à la portée de toute la -population. - - -[Footnote 1: Une ampoule radiologique du type décrit comprend encore -en général, des éléments qui, sans être essentiels au point de vue -théorique, sont cependant indispensables pour assurer la régularité -du fonctionnement. Tels sont les _dispositifs de refroidissement_ de -l'anticathode laquelle peut s'échauffer jusqu'à l'incandescence lors du -passage du courant, et les _régulateurs de pression_ qui permettent de -faire varier dans certaines limites la quantité de gaz contenue dans -l'ampoule.] - - - - -II - -COMMENT ON PEUT PRODUIRE LES RAYONS X - - -Nous avons vu dans le chapitre précédent que pour produire les rayons X, -il faut faire passer un courant électrique dans un tube tel que celui -de la figure I, et qu'il est nécessaire de disposer pour cela d'une -_tension_ ou différence de potentiel élevée. Celle-ci n'est généralement -pas fournie par les distributions d'électricité dans les villes. Il -convient donc de transformer le courant de basse tension distribué par -l'usine d'électricité en courant de haute tension capable d'alimenter -l'ampoule. - -Cette transformation de courant est obtenue à l'aide d'appareils -établis dans ce but par l'industrie électrique. Tous ces appareils -utilisent le phénomène de l'_induction électrique,_ mais ne l'utilisent -pas tous de la même manière. Tous possèdent cependant comme partie -essentielle deux circuits électriques, dont l'un contient une spirale -de gros fil, l'autre une spirale de fil très fin enroulée autour -de la précédente sans communiquer avec elle. Si dans le premier -circuit, nommé _primaire_, on envoie un courant, dont l'intensité -varie périodiquement,--soit le courant alternatif industriel, soit le -courant continu régulièrement interrompu par un dispositif spécial -nommé _interrupteur_,--il se produit dans le deuxième circuit nommé -_secondaire_ des courants _induits_ de haute tension circulant -alternativement, tantôt dans un sens, tantôt dans l'autre. Ce sont ces -courants induits qu'on peut employer pour actionner les ampoules. - -Bien que les appareils de transformation de courant soient tous basés -sur le même principe, ils sont néanmoins de types multiples et leur -puissance peut varier dans de larges limites. Je ne décrirai ici, à -titre d'exemple, qu'un type d'appareil très couramment employé pendant -la guerre, de puissance modérée mais suffisante pour les besoins de la -radiologie de guerre. - -Le transformateur de courant T (fig. 2) se compose d'un noyau de fer -doux autour duquel sont disposés deux enroulements (ou _bobines_), -l'un à gros fil pour le primaire (T_1), l'autre à fil fin -pour le secondaire (T_2); l'enroulement secondaire entoure -l'enroulement primaire mais en est entièrement séparé par un isolant. Un -courant interrompu à intervalles réguliers traverse le primaire, et le -secondaire est le siège de courants induits de haute tension produits à -chaque interruption du primaire. - -Le circuit primaire est alimenté par une source d'électricité -convenable, par exemple par une distribution à 110 volts de courant -continu ou par un groupe électrogène pouvant remplacer cette -distribution. Branché aux pôles de la source (ou secteur), le circuit -comprend l'enroulement primaire T_1 du transformateur, un -rhéostat R qui règle l'intensité du courant, un ampèremètre A qui mesure -cette intensité, un coupe-circuit C et enfin une pièce essentielle: -l'interrupteur I. Le modèle d'interrupteur le plus employé est la -turbine à mercure[1]. - -[Illustration: Fig. 2] - -Le circuit secondaire comprend l'enroulement secondaire T_2 du -transformateur, l'ampoule productrice de rayons X, une _soupape_ S et un -milliampèremètre MA; ce dernier mesure le courant utile. La soupape est -destinée à absorber parmi les courants de haute tension produits dans le -transformateur ceux dont le sens ne convient pas au fonctionnement de -l'ampoule, et qu'on nomme _courants inverses_. Quand le courant inverse -passe, le fonctionnement est défectueux et l'ampoule se détériore. La -soupape est un tube de Crookes à électrodes très dissymétriques, dont -l'une est une tige étroitement emboîtée dans une tubulure de verre, -tandis que l'autre est une spirale placée dans la partie centrale du -tube; celui-ci porte le nom de soupape, car il laisse passer le courant -très facilement de la tige vers la spirale, et très difficilement en -sens inverse, à condition que la faible pression d'air à l'intérieur -soit convenablement réglée[2]. - -Il ne suffit pas de disposer d'une intensité de rayons convenables, il -faut aussi que ces rayons aient un pouvoir pénétrant adapté; on dit -alors que l'ampoule a une «dureté» convenable. Il est donc nécessaire -d'avoir un dispositif qui indique la dureté de l'ampoule, ainsi qu'un -moyen de faire un réglage pour obtenir la dureté désirée. Pour se rendre -compte de la dureté, on établit aux bornes de l'ampoule une dérivation -nommée _spintermètre_ (fig. 2) Sp, comprenant une tige mobile en face -d'une pointe. Le courant secondaire peut, soit passer dans l'ampoule, -soit franchir sous forme d'étincelle l'intervalle du spintermètre. Quand -les deux passages offrent la même facilité, la dureté de l'ampoule, est -mesurée par cette étincelle dite _équivalente_. L'ampoule est d'autant -plus dure que l'étincelle équivalente est plus longue, c'est-à-dire que -la tension d'alimentation est plus élevée. - -Or c'est cette tension qui détermine le pouvoir pénétrant des rayons; -une pénétration moyenne correspond à une étincelle équivalente (mesurée -avec un spintermètre à pointes mousses) d'environ 10 centimètres de -longueur, et à une tension d'environ 50.000 volts. Les rayons X obtenus -dans ces conditions ont un pouvoir pénétrant favorable à la radioscopie -et à la radiographie. Avec des tensions plus élevées, on obtient des -rayons X très durs qui trouvent leur application dans la radiothérapie. -Avec des tensions moins élevées, on obtient des rayons X mous qui -traversent difficilement le corps humain[3]. - -La dureté ou résistance d'une ampoule dépend de la quantité d'air qui y -est contenue. Au cours du fonctionnement il arrive que l'air résiduel -s'absorbe dans les parois de verre et ceci a pour effet de faire durcir -le tube. Pour remédier à cet inconvénient on dispose de _régulateurs_ -de divers modèles qui permettent d'introduire de petites quantités de -gaz dans l'ampoule. Les soupapes ont besoin d'un réglage analogue; quand -elles contiennent trop ou trop peu de gaz, l'effet protecteur qu'on -leur demande n'est pas obtenu. Ce réglage des tubes est très délicat et -demande un opérateur habile et exercé[4]. On a représenté dans la figure -5 un régulateur de type courant adapté à une ampoule. - -Si les tubes ont besoin d'un réglage particulièrement soigné, -l'appareillage au total exige aussi un entretien constant qui consiste -en un nettoyage des pièces et des contacts; c'est seulement à condition -d'observer ces soins que l'on peut obtenir un bon fonctionnement. Il ne -faudrait cependant pas croire qu'un bon appareillage radiologique doive -nécessairement être fragile; desservi par un bon opérateur, il ne risque -pas de se détériorer. La radiologie de guerre demande des appareils -robustes, facilement transportables et pouvant être installés avec -rapidité. - -Un appareil correspondant au schéma de la figure 2 peut être établi -en trois pièces principales: transformateur, tableau de commande et -interrupteur, pesant respectivement environ 30, 20 et 25 kilos et -pouvant se transporter aisément. Le transformateur et le tableau sont, -à cet effet, placés dans des boîtes en bois, de forme adaptée, munies -d'anses pour le transport et disposées de manière à remplir un rôle -utile dans l'installation. Ces appareils peuvent être facilement placés -dans une voiture ou expédiés par chemin de fer. Dans le premier cas, -il suffit de les immobiliser avec des attaches. Dans le second cas, -il convient en général, de les emballer. Pourtant, il m'est arrivé, à -plusieurs reprises, de les faire voyager d'urgence, sans emballage, dans -un train, en les installant, avec l'aide des employés, dans la voiture -à bagages, avec quelques précautions faciles à réaliser et suffisantes -pour éviter les accidents. - -En dehors de ces pièces fondamentales, l'appareillage complet comprend -les tubes et les accessoires indispensables. Parmi ces derniers, il -faut citer, en premier lieu, le _pied porte-ampoule_ qui sert à porter -le tube producteur de rayons X et à lui donner toutes les positions -requises par le service qu'il doit remplir. La mobilité du tube est une -condition indispensable de travail utile. - -Le blessé soumis à l'examen est, le plus souvent, couché sur une -table. Celle-ci est quelquefois une table spéciale, munie d'un support -porte-ampoule. Mais quand on dispose d'un pied porte-ampoule convenable, -on peut, au besoin, se contenter d'une simple table en bois, à condition -que le plateau soit perméable aux rayons et sans défauts; pour faire une -radioscopie on place, en effet, l'ampoule sous la table et on observe -sur un écran placé au-dessus du corps l'image obtenue avec des rayons -qui traversent la table et le corps. Il est donc nécessaire que le bois -de la table soit transparent aux rayons, ce qui est le cas des bois de -faible densité sous épaisseur modérée,--et que ce bois ne contienne pas -de défauts tels que des noeuds ou des fissures qui ne manqueraient pas -d'apparaître sur l'écran. Quelquefois, la table est simplement composée -d'une planche reposant sur des tréteaux. - -Un certain nombre d'accessoires de moindre encombrement achèvent -de composer un appareillage complet. Leur choix est très important -quand il s'agit d'une installation qui doit se suffire et qui est -destinée à être transportée. On peut évaluer à 250 kilos le poids -total d'un appareillage comprenant les appareils de production de -haute tension, deux ou trois ampoules, deux soupapes, une table -légère, un pied porte-ampoule, une petite provision de plaques et -produits photographiques, un écran radioscopique, quelques châssis, -des rideaux pour faire l'obscurité, quelques appareils de protection -pour l'opérateur, quelques outils, du câble isolé et un certain nombre -de petits objets dont l'utilité a été démontrée par l'usage. Le tout -peut prendre place dans une voiture d'assez petites dimensions; des -voitures de place ont même pu être utilisés avec succès pour le service -d'installations transportables. - - - -[Footnote 1: Cet interrupteur comprend comme pièce essentielle, une -toupie percée de canaux obliques et animée d'une rotation rapide autour -de son axe. Cette toupie plonge dans un bain de mercure contenu dans une -cuve; en tournant, elle aspire le mercure par les canaux et le projette -ensuite au travers de petits orifices placés à sa partie supérieure sous -forme de filet mince qui vient frapper une palette ou _dent_ isolée -du vase à mercure. Quand le filet rencontre la palette, le courant -s'établit dans le circuit primaire, quand il ne la rencontre plus, la -toupie ayant tourné, le courant est interrompu. On a coutume d'adjoindre -à l'interrupteur un condensateur dont les deux armatures sont réunies -respectivement aux bornes de l'interrupteur, et qui est destiné à rendre -l'interruption plus brusque en absorbant l'étincelle qui se produit à la -rupture. L'interruption du courant ne doit pas avoir lieu dans l'air, -mais dans un milieu réducteur comme le gaz d'éclairage, dont on remplit -la cuve étanche de l'interrupteur.] - -[Footnote 2: L'emploi de soupapes n'est pas nécessaire, si, au moyen -d'un dispositif convenable, on obtient le redressement des courants dits -inverses; ceux-ci peuvent alors servir à alimenter l'ampoule. Il existe -des types d'appareils qui fonctionnent sans interrupteur: le courant -alternatif de haute tension fourni par un transformateur est redressé à -l'aide d'un commutateur et envoyé dans l'ampoule.] - -[Footnote 3: On emploie couramment, pour reconnaître la dureté des -rayons, un petit appareil très simple nommé _radiochromomètre Benoît_. -Le principe de l'appareil consiste à comparer la transparence aux rayons -X d'une mince lame d'argent à la transparence d'une série de secteurs -d'aluminium d'épaisseurs graduées. Pour se servir du radiochromomètre -on peut examiner l'ombre qu'il porte sur un écran radioscopique ou bien -reproduire son image en radiographie comme sur la planche 3. L'aspect de -l'image permet d'apprécier la dureté des rayons employés.] - -[Footnote 4: Il existe un modèle perfectionné d'ampoules basé sur un -principe qui permet un réglage rapide et facile. Ce sont les tubes -Coolidge dont la cathode est constituée par une spirale de tungstène -chauffée à l'incandescence par un courant électrique. Ces tubes sont -complètement vides d'air. Les rayons cathodiques y sont produits par la -cathode incandescente et la «dureté», ou résistance du tube ne dépend -ici que de la température de la cathode qui émet d'autant plus de rayons -cathodiques qu'elle est plus fortement chauffée. Les tubes Coolidge sont -employés dans des installations de grande puissance.] - - - - -III - -INSTALLATIONS DANS LES HOPITAUX ET VOITURES RADIOLOGIQUES - - -Nous avons vu comment est composé un appareillage radiologique. Voyons -maintenant quelles sont les conditions de son installation dans un -hôpital où il doit être utilisé. - -Pour alimenter le primaire du transformateur, il faut disposer d'une -source d'électricité pouvant fournir du courant électrique sous une -tension de 100 à 200 volts. Nous ne pourrons installer les appareils que -si l'hôpital dispose d'une distribution d'électricité, ou si celle-ci se -trouve à proximité et peut facilement être amenée sur place. - -Les distributions de courant que l'on trouve en France ne sont pas d'un -type uniforme. Le courant distribué est soit continu, soit alternatif: -la tension ou _voltage_ présente également des différences. Il en -résulte une certaine difficulté pour la généralisation des postes -radiologiques, car les appareils doivent être adaptés à la forme du -courant en divers détails de leur construction; ils ne peuvent donc -être considérés comme interchangeables. - -Quand aucune distribution d'électricité ne se trouve dans le voisinage, -on a recours à l'usage d'un _groupe électrogène_, composé d'une dynamo -actionnée par un moteur fonctionnant au gaz ou à l'essence. L'emploi de -groupes à essence s'est particulièrement généralisé pendant la guerre, -pour l'éclairage et le service radiologique des hôpitaux du front. Un -groupe électrogène pouvant fournir un courant de 25 ampères sous une -tension de 110 volts (puissance 3 kilowatts ou 4 chevaux environ), -convient parfaitement pour alimenter un poste radiologique; on peut même -se contenter d'une puissance de 1 à 2 kilowatts pour la plupart des -besoins. Ces groupes ne sont donc ni très lourds ni très encombrants, -et peuvent être transportés sur de fortes voitures. La plupart d'entre -eux étaient d'un type à courant continu, de sorte que les appareils -radiologiques à courant continu sont devenus également les plus nombreux. - -Les postes radiologiques de ce type ont, d'ailleurs, pu être alimentés, -en cas de besoin, par le courant alternatif fourni par des stations -électriques. Pour obtenir cette adaptation, on place dans le circuit -primaire une _soupape électrolytique,_ appareil extrêmement simple, -composé de deux électrodes, l'une en aluminium, l'autre en fer, -plongeant dans une solution de carbonate de soude contenue dans un petit -bac; une telle soupape ne laisse passer le courant que dans un seul -sens, du fer à l'aluminium; elle supprime donc l'une des deux phases du -courant alternatif et convertit celui-ci en courant interrompu, mais de -direction invariable. - -Dans de petites villes, plusieurs hôpitaux ont eu recours à des groupes -électrogènes, pour suppléer à un manque de distribution électrique. Dans -la zone des armées, ces groupes ont été d'abord peu nombreux, tant que -le Service de Santé était assuré principalement par des ambulances. Mais -le système des ambulances a été peu à peu remplacé par celui de grands -hôpitaux en baraquements qui tous utilisaient des groupes électrogènes -pour leur éclairage; ces mêmes groupes alimentaient les postes -radiologiques. - -Quand le problème fondamental de l'alimentation en courant électrique -a été résolu, il reste à installer la _salle de radiologie_ ou -_laboratoire radiologique_. Il est nécessaire de disposer pour cela -d'une pièce assez spacieuse si possible, dans laquelle on doit pouvoir -faire l'obscurité complète, au moyen de rideaux bien agencés. Dans cette -pièce, on installe sur une table ou sur une planche fixée au mur le -transformateur, le tableau de commande et l'interrupteur. On a avantage -également à y établir un _trolley_ composé de 2 fils parallèles tendu -entre des supports isolants fixés aux murs opposés. On fait communiquer -ces fils avec les pôles du circuit secondaire du transformateur, et l'on -s'en sert pour assurer au moyen de contacts glissants, les connexions -avec l'ampoule à rayons X. L'aménagement se compose ensuite de la table -radiologique et du pied porte-ampoule placé auprès de celle-ci (planche -III). Les accessoires sont contenus, si possible, dans une armoire. -Enfin, il faut adjoindre à la salle de radiologie, une chambre noire -pour photographie, pour le développement des plaques radiographiques, -avec installation d'eau et éclairage spécial. Il est utile que la -salle de radiologie et le cabinet de photographie aient leurs parois -recouvertes de peinture brune, pour que les défauts d'obscurité soient -moins à craindre. - -[Illustration: Planche III.--Salle de radiographie de l'hôpital n° -112 à Amiens, installé en baraquements (année 1916). On aperçoit -l'appareillage, la table de radiographie, le pied porte-ampoule et le -trolley.] - -L'installation des appareils dans la salle n'offre pas de grandes -difficultés. Une personne compétente peut, en un jour ou deux, suivant -les cas, réaliser un aménagement très satisfaisant. - -Au point de vue de leur puissance, les appareils utilisés dans ces -postes fixes aux hôpitaux pouvaient être de types différents. On peut, -en particulier, parmi les appareils à interrupteur, distinguer le type -_normal_ et le type _intensif_. Je désigne par normal un appareil qui -permet d'obtenir dans l'ampoule un courant de deux à trois milliampères -sous une tension d'environ 50.000 volts (10 centimètres environ -d'étincelle équivalente, mesurée au spintermètre à pointes de forme -usuelle). Les appareils intensifs permettent d'obtenir une puissance -trois ou quatre fois plus grande. Il existe des appareils plus puissants -encore, qui sont utilisés dans les services centraux importants et qui -permettent d'atteindre 20, 50 ou même 100 milliampères sous une tension -suffisante pour le travail radiologique. - -Avec une grande intensité de rayonnement, on peut obtenir des -radiographies rapides et même presque instantanées, ce qui est un -grand avantage quand il s'agit de radiographier une région qui ne -peut être immobilisée, par exemple la région thoracique soumise aux -mouvements respiratoires. L'intensité est également nécessaire pour -la radiothérapie. Mais si les appareils intensifs ont leurs mérites -incontestables, ils sont, en revanche, plus coûteux, plus encombrants et -plus lourds que les appareils normaux. - -Au début de la guerre, les ressources en radiologie étaient tout à -fait précaires, et il s'agissait de réaliser au plus tôt un service -radiologique de première nécessité pour les hôpitaux du territoire -et de la zone des armées. L'utilisation des appareils normaux qui -permettent de faire face à la plupart des besoins, et qui, de plus, -peuvent facilement être transportés, s'imposait donc à cette époque. -Partant de ce point de vue, j'ai dirigé les ressources du Patronage -National des Blessés presque exclusivement vers la distribution de -ces postes normaux dont environ 200 ont été établis par cette OEuvre. -A une époque plus avancée de la guerre, quand un matériel important -s'est trouvé constitué, le Service de Santé distribua un certain nombre -de postes intensifs, mais même alors il semblait légitime d'employer -principalement les ressources de l'initiative privée à la distribution -de postes normaux, pour satisfaire aux besoins les plus urgents qui -continuaient à se manifester. Le but qu'il ne convenait pas de perdre de -vue était, en effet, de procurer le bénéfice de l'examen radiologique à -tous les blessés sans exception. - - * * * * * - -VOITURES RADIOLOGIQUES.--J'arrive maintenant à la description du rôle -très important qui a appartenu, dans la radiologie de guerre, aux -voitures radiologiques. - -Nous avons vu qu'au début de la guerre, l'appareillage radiologique -faisait défaut, et il paraissait légitime de réserver les premières -installations fixes aux hôpitaux importants. D'autre part, les nombreux -hôpitaux militaires et auxiliaires (Croix Rouge) qui se sont constitués -dès le début de la guerre et au courant de celle-ci, occupaient dans -bien des cas des locaux de fortune qui ne disposaient pas de courant -électrique: tel était, par exemple, le cas de la plupart des écoles -dont on sait l'utilisation pour les services hospitaliers. Ainsi des -formations, répandues dans toute la France pour recevoir les blessés -qui affluaient du front, se trouvaient sans installation radiologique -et sans possibilité d'en établir une à bref délai. D'un autre côté, les -ambulances qui ont assuré au début de la guerre le service de santé des -armées, occupaient des locaux provisoires où l'installation radiologique -paraissait d'autant moins indiquée que l'on devait toujours s'attendre -à un départ possible. Ainsi, le plan d'organisation primitif comportait -un fonctionnement général des hôpitaux et ambulances, en arrière du -front et près du front, sans le secours de la radiologie. Pourtant quand -apparut clairement l'énormité de la tâche consistant à soigner les -blessés de cette guerre, l'aide merveilleuse des rayons X fut chaque -jour mieux comprise, mieux appréciée et chaque jour plus demandée. C'est -à cette situation que les voitures radiologiques sont venues apporter un -remède et une solution provisoire. Elément actif et bienfaisant, elles -ont assumé pendant les premières années de la guerre la plus grande -partie de la charge du service radiologique. - -Une voiture radiologique, généralement automobile, transporte un -appareillage complet pour l'examen des blessés. Elle doit donc contenir -d'une part, la source d'électricité, d'autre part, les appareils -principaux ainsi que tous les accessoires indispensables. La production -de courant peut être assurée par un groupe électrogène installé à -poste fixe sur la voiture. Ce groupe ne doit être ni très lourd, ni -très encombrant, cependant, en raison de la puissance qui lui est -demandée, il ne peut guère peser moins de 100 kilogrammes. On le place -soit à l'avant de la voiture, soit à l'intérieur de la caisse qui sert -de carrosserie. Au lieu d'employer un groupe électrogène, on peut se -servir du moteur de la voiture pour entraîner une dynamo placée à -l'avant ou bien sur le marchepied. Les avantages de ce dispositif se -voient immédiatement: en remplaçant le groupe par une dynamo, on réduit -le poids de moitié, et l'on diminue l'encombrement, ce qui permet -d'employer une voiture plus légère et plus rapide; la dynamo d'ailleurs -coûtait beaucoup moins que le groupe et était beaucoup plus facile à -trouver au début de la guerre. On pouvait donc, par ce moyen, équiper -une voiture quelconque, sans même exiger une carrosserie spéciale. - -Les appareils principaux, convenablement attachés, peuvent être -transportés dans une carrosserie de limousine qui peut, en outre, -contenir deux ou trois caisses avec les accessoires. On dispose le -tout, de manière à réserver à l'intérieur une place pour le médecin -radiologiste, tandis qu'un aide prend place à côté du conducteur. - -Si la carrosserie est à construire, on rétablit sous forme de caisse, -comme pour une voiture de livraison spacieuse. Elle reçoit un -aménagement propre à l'installation des appareils et des caisses. De -plus, il est bon qu'après fermeture de la porte, l'obscurité y soit -complète, pour que, en cas de besoin, on puisse y développer les plaques -radiographiques. Les trois personnes qui composent l'équipe occupent la -banquette à l'avant de la voiture. - -Bien que l'utilisation du moteur de la voiture pour l'entraînement de -la dynamo puisse rendre souvent de grands services, on doit néanmoins -reconnaître que ce système comporte des inconvénients, dont les -principaux sont la dépense d'essence relativement élevée et la nécessité -de faire travailler le moteur de la voiture aussi bien pendant la -circulation entre les hôpitaux qu'à l'arrêt, puisque le moteur doit -entraîner la dynamo pendant la durée du service. Une bonne voiture, -entre les mains d'un bon conducteur, peut, d'ailleurs être ainsi -utilisée sans inconvénient. Si, cependant, la voiture circule peu et -travaille la plus grande partie de la journée à l'arrêt, l'emploi d'un -groupe électrogène est plus rationnel et plus économique. - -Au début de la guerre, il s'agissait surtout d'assurer un service -rapide, avec les moyens disponibles, tandis que l'essence ne manquait -pas et n'était guère économisée. La voiture entraînant une dynamo par -son moteur était alors tout indiquée. - -J'ai réussi, moi-même, à équiper 18 de ces voitures, grâce à des dons -particuliers et aux ressources du Patronage National des Blessés. -Plusieurs châssis ont été mis à ma disposition par de généreux donateurs -ou donatrices dont certaines ont bien voulu aussi faire les frais de -l'appareillage. Presque toutes ces voitures, offertes au Service de -Santé à une époque de besoin urgent, ont fait un service considérable, -et si quelques-unes ont été usées, d'autres ont continué leur service -jusqu'à la fin de la guerre et même au delà. - -Il m'est agréable de rappeler ici que la première des voitures -radiologiques établies sur mon initiative a été fournie par l'Union -des Femmes de France et équipée à ses frais. Cette petite voiture -à carrosserie ordinaire, ne portant que l'appareillage strictement -nécessaire, a, sans aucun doute, laissé de nombreux souvenirs dans la -région parisienne. Desservie d'abord par un personnel bénévole, anciens -élèves de l'École Normale ou professeurs, ensuite régulièrement attachée -au Val-de-Grâce, elle a assuré seule le service du camp retranché de -Paris pendant la plus grande partie de la guerre, en particulier lors de -l'affluence de blessés qui se produisit en septembre 1914 à la suite de -la bataille de la Marne. - -Une autre voiture à carrosserie de limousine, équipée aussitôt après -dans mon laboratoire m'a été d'un secours précieux pendant toute -la guerre. Elle m'a permis de transporter fréquemment du matériel -radiologique demandé par des hôpitaux de l'armée et du territoire, -ainsi que d'assurer un service temporaire dans diverses circonstances. -La planche IV représente l'une des voitures suivantes qui a fourni un -service particulièrement intensif dans la zone des armées. - -En même temps que des voitures relativement légères étaient offertes -par l'initiative privée, le Service de Santé équipait des camions -radiologiques à groupes électrogènes dont le nombre, peu à peu, devint -important. Ces équipages, munis d'un matériel très complet, furent -distribués principalement dans la zone des armées où ils assurèrent, -quand ils furent assez nombreux, un service radiologique permanent -et régulier. Toutefois, dans les dernières années de la guerre, ce -service ne comportait que peu de déplacements. J'ai déjà eu l'occasion -de parler des grands centres hospitaliers qui ont été établis dans -la zone des armées et qui utilisaient le personnel de plusieurs -ambulances immobilisées. A ces formations venaient se joindre les postes -radiologiques mobiles, pour travailler sur place, souvent pendant -plusieurs mois. - -[Illustration: PLANCHE IV.--Voiture radiologique et équipe. On voit sur -le marchepied de la voiture la dynamo qui peut être entraînée par le -moteur.] - -[Illustration: PLANCHE IV.--Appareillage transporté par la voiture -radiologique, disposé pour le fonctionnement. On voit, dans leurs -boîtes, les appareils qui servent pour transformer le courant de basse -tension fourni par la dynamo, en courant de haute tension propre à -alimenter l'ampoule. On voit, de plus, la table, le pied porte-ampoule, -l'ampoule et la soupape, ainsi que les caisses d'emballage.] - -Le mode de fonctionnement des voitures légères dans la zone des armées -subit une évolution analogue. Alors qu'à leurs débuts, elles avaient -à se déplacer fréquemment dans un rayon de plus de 100 kilomètres, -en vue de service urgent, plus tard, elles se trouvèrent libérées de -cette tâche par la multiplication des installations radiologiques -fixes et des camions automobiles fonctionnant comme postes demi-fixes. -C'est seulement dans certaines régions du territoire, que de grands -déplacements ont pu encore rester nécessaires alors que le matériel -était déjà devenu très abondant aux armées. - -Évoquons ici, en quelques lignes, cette vie des voitures radiologiques, -vie que j'ai pu suivre d'assez près, pour apprécier l'oeuvre accomplie -par le personnel avec autant d'initiative que de dévouement: - -Avisée d'un besoin pressant, la voiture radiologique part pour son -service, emportant son matériel complet et sa provision d'essence. -Cela ne l'empêche pas de se déplacer à la vitesse de 50 kilomètres à -l'heure quand l'état de la route le permet. Le personnel se compose -d'un médecin, d'un manipulateur et d'un chauffeur, mais dans une -bonne équipe chacun fait plus que son métier. Voici la voiture rendue -à destination; elle était attendue avec impatience pour l'examen de -blessés nouvellement arrivés à l'hôpital. Il s'agit de se mettre au -travail le plus tôt possible. On descend les caisses et les appareils -et on les porte dans la salle où l'on s'en servira. Le chauffeur -prépare le groupe ou la dynamo, et établit au moyen d'un long câble -(25 mètres suffisent, en général, à tous les besoins) la communication -avec les appareils que le manipulateur dispose dans la salle. Avec -l'aide d'infirmiers on pose aux fenêtres les rideaux noirs apportés par -la voiture, ou les couvertures de l'hôpital. Le manipulateur et son -chef, d'un coup d'oeil, choisissent la disposition des appareils, ils -les placent, ils assemblent les pièces démontables de la table et du -pied porte-ampoule, installent l'ampoule et la soupape, établissent les -connexions. On remplit la turbine de gaz d'éclairage pris à un tuyau ou -apporté par la voiture dans une poche à gaz de 25 litres. Un signe au -chauffeur: voici la dynamo en fonctionnement et l'on envoie un courant -d'essai dans l'ampoule. Si elle donne satisfaction, tant mieux; si non, -on procède rapidement à un réglage délicat, ou bien on prend une ampoule -de secours. On prépare l'écran radioscopique, et toute sorte de petits -accessoires à portée de la main: papier, crayons, gants et lunettes de -protection, fil à plomb; on dispose à l'abri des rayons les plaques et -châssis et on place dans le cabinet de photographie les bains qu'on a -apportés; quelquefois le cabinet lui-même doit être préparé avec des -rideaux. Enfin tout est prêt. Si l'on n'a pas eu de déboires et si l'on -se trouve dans un endroit connu, l'installation a pu être faite en une -demi-heure. Il est rare qu'elle demande une heure. - -C'est le moment de se mettre au travail avec les médecins et les -chirurgiens de l'hôpital ou de l'ambulance. On apporte les blessés sur -des brancards ou bien l'on fait venir ceux qui sont moins atteints. On -fait les examens radioscopiques, on prend des clichés, quelquefois on -opère sous les rayons. Un aide inscrit toutes les observations. Cela -dure autant qu'il est nécessaire, l'heure est oubliée, seul importe le -souci d'achever la besogne. Quelquefois un cas difficile occasionne un -retard, d'autres fois le travail progresse rapidement. Enfin, la tâche -est finie. On emballe le matériel dans les caisses, et l'on retourne à -son port d'attache, pour recommencer le même jour ou bien le lendemain. - -On comprend facilement que dans ces conditions de travail, une équipe -radiologique pouvait acquérir une expérience considérable ainsi que -l'habitude de «se débrouiller», faire face à toutes les éventualités. -Aussi, quand le service de circulation se fut ralenti en raison de la -multiplication des postes fixes et demi-fixes aux armées, les équipages -mobiles qui avaient rendu les plus grands services ont été constitués -en «équipes de perfectionnement» pour visiter les nouveaux postes, pour -conseiller le personnel et pour contrôler le fonctionnement. - -Pour le service de circulation, des voitures légères sont assurément -d'un emploi plus facile. Aussi je pense, qu'à côté des voitures massives -et solides, on devrait toujours conserver un type de voiture très -mobile pour le secours d'urgence. Parmi les voitures radiologiques du -Patronage, la plus légère emportait un matériel de 250 kilos, suffisant -pour les besoins; c'était un petit châssis à carrosserie très légère, -pouvant passer dans des chemins étroits et circulant avec rapidité; -plusieurs chefs de service aux armées m'ont exprimé le vif désir de -disposer de voitures de ce genre pour un service rapide. - -Il convient de remarquer que les voitures radiologiques peuvent, dans -certains cas, utiliser le courant électrique des hôpitaux où elles -viennent travailler. Elles ne servent alors que pour transporter le -matériel et le personnel, et s'il s'agit de petites distances dans une -ville et dans ses environs, une voiture à cheval peut remplacer une -voiture automobile. - -Les voitures radiologiques qui ont fourni un travail intensif pendant -la guerre (certaines ont permis d'examiner 10 000 blessés et davantage) -ne sont pas condamnées à disparaître dans la période de paix. Elles -continueront à être utilisées, d'abord dans les régions libérées, -puis dans toute la France et ses colonies, pour assurer l'examen -radiologique de malades non transportables dans des localités dépourvues -de postes fixes, et pour suppléer comme postes de secours aux arrêts de -fonctionnement des postes fixes par suite d'accidents. Ainsi pourra-t-on -tirer parti de l'acquit que cette forme particulièrement active du -service de radiologie doit à la guerre. - - - - -IV - -TRAVAIL RADIOLOGIQUE DANS LES HOPITAUX - - -Quels sont donc les services que l'on pouvait attendre pendant la guerre -de l'examen radiologique d'un blessé ou d'un malade? Voici la réponse à -cette question: - -La présence d'un corps étranger: balle, éclat d'obus, peut être -constatée, en général très facilement, à l'aide des rayons X. On peut -donc s'assurer si le projectile est effectivement resté dans le corps, -ce qui est, dans bien des cas, matière à discussion, surtout quand il -s'agit de projectiles multiples. Ayant résolu ce premier point, on peut -aller plus loin et préciser très exactement la position du projectile, -au moyen de méthodes spécialement étudiées dans ce but. Le chirurgien -peut alors procéder à l'extraction du projectile avec de grandes chances -de succès. Au contraire, en l'absence de l'examen radiologique, il -arrive souvent que l'extraction ne peut être tentée, ou bien qu'elle -est essayée infructueusement une ou plusieurs fois. - -L'examen radiologique est également très utile dans le cas de fractures -osseuses. Il permet de se rendre compte de l'aspect de la fracture, -d'effectuer une réduction et d'en suivre les progrès,--de reconnaître la -présence d'esquilles, d'examiner l'état des articulations, de surveiller -la formation normale ou anormale de la matière osseuse. - -Enfin, on peut se servir des rayons X, non seulement pour leur demander -un renseignement préalable, mais aussi au cours même des opérations, -pour guider à chaque instant l'action du chirurgien. On dit alors que -l'opération est effectuée _sous le contrôle des rayons_. - -Quand il s'agit d'un malade, l'examen radiologique permet, dans bien des -cas, de reconnaître des lésions internes, telles que des maladies de -l'estomac ou des poumons. L'examen de lésions pulmonaires a eu, pendant -la guerre, une importance considérable. Quand il s'agit d'un homme guéri -mais ayant contracté une infirmité, on a recours à l'examen radiologique -pour constater celle-ci, en vue d'un certificat de réforme. - -On peut affirmer que l'examen radiologique a sauvé la vie à un grand -nombre de blessés et en a préservé beaucoup d'autres d'infirmités -futures. Les projectiles qui séjournent dans le corps y occasionnent -souvent des suppurations persistantes, quelquefois des phénomènes -de paralysie; leur extraction sans localisation exacte est souvent -dangereuse. D'autre part, les fractures doivent être surveillées -très attentivement pour que la guérison se fasse avec un minimum de -déformation ultérieure. - -Nous examinerons successivement les points principaux qui méritent -d'attirer l'attention dans le domaine de la technique radiologique. - - * * * * * - -CARACTÈRES GÉOMÉTRIQUES DE L'IMAGE.--La source des rayons X est au -_foyer_ de l'ampoule productrice; ce foyer étant de petites dimensions, -on peut considérer que la source d'émissions est _ponctuelle_. Les -rayons issus du foyer forment donc un cône et, en rencontrant l'écran -radioscopique ou la plaque radiographique, ils déterminent une figure -qui a les propriétés d'une _projection conique_. - -[Illustration: Fig. 3 et Fig. 4.] - -La projection conique a pour effet de donner d'un objet une image -agrandie et déformée, et cela d'autant plus que les rayons sont plus -obliques. L'ensemble de ces déformations rappelle celles bien connues -des ombres dites «chinoises» que nous observons sur un mur éclairé -par une lampe ou une bougie, avec interposition d'objets opaques à la -lumière. Les figures 3 et 4 représentent l'aspect des ombres projetées -par deux sphères métalliques de même volume, par exemple, par deux -balles de shrapnell, inégalement distantes de l'écran ou de la plaque -qui servent de plan de projection. Dans la figure 3, les rayons issus -du foyer F sont, en moyenne, perpendiculaires au plan de projection P. -Les ombres ont des dimensions inégales: la balle B qui est proche du -plan P, donne une ombre à peine agrandie, tandis que la balle B qui en -est plus éloignée donne une ombre agrandie dans le rapport de 1 à 2: -les deux ombres sont à peu près circulaires. La figure 4 nous montre, -au contraire, l'effet d'une projection oblique; l'ombre de la balle B -est agrandie dans le même rapport que précédemment dans la direction -perpendiculaire aux rayons, mais l'agrandissement est plus important -suivant la direction OX qui est la trace sur le plan de projection de -la direction moyenne du faisceau de rayons passant par la balle. De -sorte que, non seulement, la balle paraît plus agrandie que dans le cas -précédent. mais elle paraît, de plus, déformée; son ombre s'allonge dans -la direction OX. - -[Illustration: Fig. 5.] - -Quant à la balle B, très proche du plan de projection, son ombre est -également déformée, tout en étant moins agrandie. - -Supposons que l'on place une haltère dans une position oblique par -rapport à l'écran radioscopique, qui lui-même reçoit les rayons passant -par cette haltère suivant une direction moyenne oblique. On voit que -l'apparence de l'ombre donnera une opinion inexacte sur la forme de -l'objet; les deux boules paraîtront de forme allongée, et de dimensions -inégales; la barre de jonction pourra paraître allongée ou raccourcie -selon l'inclinaison qu'elle possède par rapport à l'écran (fig. 5). - -[Illustration: PLANCHE V.--p. 46--Radiographie d'une épaule. Les parties -des côtes qui sont les plus rapprochées de la plaque donnent des ombres -nettes et étroites; les parties plus éloignées donnent des ombres moins -nettes et élargies.] - -La planche V nous montre la radiographie d'un thorax, sur laquelle on -reconnaît les déformations inévitables de la projection. Les côtes -apparaissent très élargies dans leurs portions éloignées de la plaque, -par rapport aux portions rapprochées de la plaque. - -Pour réduire au minimum les déformations des images radioscopiques -et radiographiques, il convient de les obtenir, autant que possible, -en projection normale, c'est-à-dire en utilisant des rayons, dont la -direction est, en moyenne, perpendiculaire à l'écran radioscopique -ou à la plaque radiographique. Si, par exemple, la plaque est placée -sur une table, au-dessus de laquelle se trouve l'ampoule, il est -facile de s'assurer, à l'aide d'un fil à plomb, que la condition est -approximativement réalisée. De plus, il y a avantage à appliquer sur -la plaque la région à radiographier, de manière à ne point exagérer -l'agrandissement; pour la même raison, on peut éloigner l'ampoule de la -plaque autant que le permet la diminution d'intensité qui en résulte. - -Dans les applications pratiques, la distance de l'ampoule à la plaque ou -à l'écran est d'environ 50 centimètres. Un dispositif spécial permet de -centrer l'ampoule à l'intérieur d'une calotte sphérique tenue dans le -pied porte-ampoule et munie d'un diaphragme opaque à ouverture variable -(fig. 6). Quand le diaphragme est presque entièrement fermé, le faisceau -étroit de rayons qui passe par son orifice doit être perpendiculaire -au plan du diaphragme si l'ampoule est bien centrée; ce faisceau prend -alors le nom de _rayon normal_ et on doit le diriger vers la partie -centrale de la région examinée, après quoi on peut ouvrir le diaphragme -autant qu'il est nécessaire pour irradier toute la région. En règle -générale, le diaphragme est parallèle à l'écran radioscopique ou à la -plaque, de sorte que le rayon normal leur est perpendiculaire; on ne -s'écarte de cette règle que dans des circonstances particulières. - -[Illustration: Fig. 6.] - -RADIOSCOPIE ET RADIOGRAPHIE.--Puisque l'emploi de rayons X nous offre -deux méthodes d'examen, quelles sont les considérations qui doivent -guider notre choix et nos préférences pour l'emploi de chacune de ces -méthodes? - -L'expérience des années de guerre a grandement contribué à nous éclairer -sur la réponse qui peut être faite à cette question, plus spécialement -en ce qui concerne la radioscopie. Cette méthode d'examen n'était pas -encore très employée en France avant la guerre; elle faisait cependant -déjà l'objet d'un excellent enseignement fait à l'hôpital Saint-Antoine, -par M. le Dr Béclère,--enseignement qui mettait clairement en -évidence la valeur fondamentale des procédés radioscopiques. - -La comparaison de la radioscopie et de la radiographie peut être faite -à divers points de vue. Ainsi tout d'abord il est clair que l'examen -radioscopique, ne comportant pas de manipulations de prises de plaques -et de leur développement, doit être préféré dans tous les cas où il est -important de réduire le temps consacré à l'examen et l'encombrement du -matériel employé. C'est donc ce mode d'observation qui peut rendre -le plus de services lors des affluences de blessés qui se produisent -pendant les batailles, dans les hôpitaux du front ou à l'arrière. En -effet, à mesure que la valeur de la radiologie a été reconnue, on a -compris que l'examen radiologique ne devait pas être réservé à certains -blessés, mais que tous sans exception devaient en bénéficier, pour -éviter des erreurs de diagnostic, toujours possibles, et des lacunes -d'observation dont les conséquences peuvent être funestes. Compris de -cette manière, l'examen radiologique joue un rôle important déjà lors du -premier triage des blessés dans les hôpitaux d'évacuation; tel blessé -qui aurait pu être sauvé par des soins immédiats, succombera si, par -inadvertance, on le soumet à un transport fatigant dans un hôpital -éloigné. - -Pendant les longues batailles de la grande guerre la tâche des hôpitaux -qui recevaient le flot des blessés était souvent écrasante. Jour et -nuit, des équipes de chirurgiens, accompagnés de leurs aides, se -relayaient dans une besogne incessante. Il fallait faire face au plus -pressé, assurer toutes les interventions indispensables, et cependant -renvoyer à l'arrière tous les blessés susceptibles d'être transportés, -pour éviter la menace constante de «l'embouteillage»: encombrement -et impossibilité de recevoir les nouveaux arrivants. C'est lors de -la bataille de la Somme que l'examen radiologique a commencé à être -pratiqué dans ces conditions si difficiles: des équipes radiologiques -travaillant concurremment avec les équipes chirurgicales et transmettant -aux chirurgiens les résultats de chaque examen radioscopique. - -Ainsi, l'examen radioscopique joue, dans ce cas, le rôle de l'examen -d'urgence, le seul que permettent les circonstances, le seul compatible -avec la nécessité de ne point consacrer, en moyenne, plus de quelques -minutes à chaque blessé. Pourtant, ce n'est pas là son rôle unique; -son application est bien plus vaste, et nous allons facilement nous -rendre compte que _l'examen radioscopique doit, en principe, précéder -l'examen radiographique_, quelles que soient les conditions de travail -particulières de l'hôpital, au front ou à l'arrière. - -Pour que la radiographie donne un résultat satisfaisant, il est -nécessaire, en effet, que l'endroit exact de la lésion soit -préalablement connu, de sorte que l'on puisse placer la plaque dans la -position la plus favorable par rapport au corps du blessé et donner -ensuite la meilleure direction aux rayons. Mais, le plus souvent, ce -renseignement préalable sur la lésion est très sommaire, ce dont on peut -donner de nombreux exemples. S'il s'agit d'une fracture, on n'en connaît -pas à l'avance l'extension exacte. S'il s'agit de la présence de corps -étrangers, balles ou éclats d'obus, la présomption dont on dispose le -plus souvent consiste à observer un orifice d'entrée sans orifice de -sortie correspondant. C'est là une indication bien précaire, car elle -ne renseigne ni sur le nombre des éclats qui ont pu pénétrer, ni sur -leur position même approximative. Il arrive qu'un projectile ne pénètre -pas, mais rebondit à la surface. Il arrive, au contraire, qu'il pénètre -très loin de son point d'entrée, ayant accompli quelquefois un trajet -véritablement décevant; il arrive encore qu'ayant pénétré, il se déplace -ensuite à l'intérieur du corps. - -La radioscopie pratiquée avec déplacement de l'ampoule le long du corps -du blessé permet d'examiner toute l'étendue de la région atteinte et -des régions voisines. Elle permet de découvrir tous les corps étrangers -qui ont des dimensions de quelque importance, et d'en obtenir la -localisation précise; elle détermine l'étendue des fractures et leur -aspect qu'on peut fixer par des dessins nommés _calques_; elle révèle -des lésions pulmonaires ou autres. Souvent, elle suffit pour fournir -un premier renseignement sur l'état du blessé, tout au moins avant son -transport dans l'hôpital où il devra séjourner jusqu'à sa guérison. -Si l'on juge utile de compléter ce renseignement par la radiographie, -celle-ci pourra être exécutée en connaissance de cause, sur une région -exactement délimitée et avec une plaque de dimensions suffisantes, mais -non exagérées. - -On pouvait rencontrer, au début de la guerre, des services radiologiques -où l'emploi de la radioscopie était inconnu. On y trouvait à profusion -des plaques de grandes dimensions, 24 >< 30 et 30 >< 40 centimètres. -Un coup d'oeil suffisait pour juger de l'utilisation de ces plaques. -Parfois, il en avait fallu plusieurs, prises successivement, pour -découvrir la lésion cherchée; d'autres fois, celle-ci occupait un coin -ou une extrémité de la plaque. Avec l'extension de la radioscopie, cet -abus de plaques a disparu; le nombre des plaques utilisées par blessé -a diminué considérablement, leurs dimensions ont diminué de même; les -plaques 30 >< 40, fort coûteuses et d'un maniement peu commode, sont -devenues d'un emploi rare, cédant la place aux formats inférieurs: 20 >< -30, 24 >< 18 et même 13 >< 18 centimètres. - -Tous ceux qui ont pratiqué la radiologie de guerre, pourraient citer de -nombreux exemples qui prouvent la nécessité de l'examen radioscopique -préalable et dont plusieurs ont été signalés dans des publications -spéciales. Il m'est arrivé de retrouver sous l'omoplate un éclat d'obus -qui avait pénétré par la face externe du bras et qui avait dû ensuite -passer par l'aisselle. Une balle qu'on supposait dans le thorax, a été -trouvée dans le bassin. Il est clair que dans ces cas, la radiographie -aurait pu conduire à un échec, sans le secours de la radioscopie. Il -peut en être de même quand le projectile situé dans le thorax, se -déplace beaucoup avec la respiration et ne peut être radiographié qu'au -moyen d'un instantané exigeant un appareil plus puissant que celui dont -on dispose. Enfin, les examens de poumons et les opérations sous le -contrôle des rayons, sur lesquels je reviendrai plus loin, utilisent la -radioscopie. - -Est-ce à dire que la radiographie doive être considérée comme -superflue? Ce serait, certes, une grande faute, au contraire, que d'en -méconnaître l'importance. La radiographie nous donne des images sur -lesquelles les détails peuvent être appréciés avec plus de précision -qu'en radioscopie. Ces images peuvent être conservées à titre de -documents toujours disponibles en cas de besoin. La radiographie peut, -de plus, être pratiquée avec moins de danger pour l'opérateur, en ce -qui concerne les radiodermites qui peuvent être provoquées par les -rayons. Elle est pratiquée en plein jour avec des plaques enveloppées -de papier noir. Enfin, la technique de la radiographie n'exige pas -l'intervention constante du médecin spécialiste; celui-ci peut se faire -aider par un manipulateur plus facilement qu'en radioscopie où la -compétence médicale est presque constamment exigée, sauf dans des cas -particulièrement simples. - -Ainsi la radioscopie et la radiographie ont chacune leur domaine et -leur utilisation; elles s'entr'aident et se complètent mutuellement, la -radioscopie ayant pour mission l'examen préliminaire, la radiographie -ayant un rôle de perfectionnement et d'enregistrement des résultats. - - * * * * * - -QUELQUES DÉTAILS SUR LA RADIOSCOPIE.--Pour être efficace, l'examen -radioscopique doit être pratiqué dans de bonnes conditions. L'opérateur -doit disposer d'une intensité de rayonnement suffisante; l'expérience -a montré qu'on peut examiner toutes les parties du corps humain au -moyen d'une ampoule traversée par un courant d'environ 2 milliampères -sous une différence de potentiel d'environ 50.000 volts (10 centimètres -environ d'étincelle équivalente au spintermètre à pointes). Mais pour -que l'opérateur puisse se servir utilement de cette intensité, il est -indispensable que son oeil soit adapté à la vision radioscopique par un -séjour dans l'obscurité de plusieurs minutes et même d'un quart d'heure, -quand la lumière extérieure est très vive. L'impatient qui n'observe -pas cette règle ne gagne rien à regarder prématurément; il n'aperçoit -aucun détail et s'expose à douter du réglage de ses appareils, alors -qu'au bout de quelques minutes l'image radioscopique s'éclaircit pour -lui comme par miracle. Une bonne obscurité est donc de rigueur dans -une salle où l'on fait de la radioscopie. Si l'on ne veut ou ne peut -faire l'obscurité, l'opérateur peut employer un écran radioscopique à -_bonnette_, dispositif qui permet de garantir complètement les yeux de -la lumière ambiante, en les appliquant sur les deux ouvertures d'une -chambre noire au fond de laquelle se trouve l'écran. - -Dans la pratique de l'examen radioscopique, l'emploi du diaphragme -est de la plus grande utilité. On constate, en effet, qu'en réduisant -le champ de vision autour du rayon normal, on augmente dans une large -mesure la netteté de la vision. On pourra, par exemple, distinguer -les détails des articulations que l'on ne voit pas aussi bien quand -le diaphragme est grand ouvert. On pourra de même découvrir des corps -étrangers de petites dimensions dans les régions épaisses du corps où -ils passent facilement inaperçus. Le bénéfice de la réduction du champ -tient en partie à la suppression des régions éclairées environnantes, -en partie à la suppression d'un effet nuisible dû aux rayons dits -_secondaires_. Ces rayons prennent naissance dans les parties du corps -traversées par les rayons directs issus du foyer de l'ampoule; ils -forment une sorte de rayonnement diffus qui compromet l'apparition des -contrastes sur l'image, mais dont l'importance est grandement réduite -par le diaphragme quand celui-ci a une faible ouverture. - - * * * * * - -EXAMEN DES FRACTURES.--On peut dire que les soins nécessités par les -fractures d'os ont absorbé la plus grande partie du temps consacré -aux blessés dans les hôpitaux. Non seulement ces fractures se sont -produites en nombre considérable, mais de plus, elles ont été souvent -très longues à atteindre un état de guérison plus ou moins complète et -ont occasionné aux blessés des souffrances longues et souvent cruelles. -Même quand elles offrent peu de gravité, qu'il n'y a ni esquille ni -perte de matière osseuse, ni suppuration, la réparation qui se fait par -soudure des fragments grâce à la formation d'os nouveau demande tout -au moins plusieurs semaines. Après un repos suffisant, avec maintien -de l'os fracturé dans la position dans laquelle il doit se consolider, -il se forme un _cal_, région de soudure très parfaite dans les cas -les plus favorables. Quand la fracture est grave, quand elle porte -sur des os très importants, quand il y a eu broiement ou solution de -continuité importante, la guérison est beaucoup plus longue et plus -difficile. Ces terribles fractures dont on a tant vu pendant la guerre, -comportent souvent de nombreuses esquilles qui entretiennent une -suppuration persistante, et nécessitent des interventions de nettoyage. -Les os, très profondément atteints, ne sont pas toujours en état de se -reformer; la science chirurgicale réussit cependant à obtenir dans bien -des cas des résultats merveilleux, par l'emploi de «greffes osseuses» -qui facilitent la soudure en comblant les vides au moyen de portions -d'os sain, et par l'application d'agrafes qui maintiennent en liaison -les fragments d'os jusqu'à la réparation. Toutes ces fractures graves -nécessitent des précautions spéciales pour que le cal tant souhaité -se forme correctement, de manière à conserver aux fragments d'os une -bonne position, et à ne point entraîner de déformations exagérées qui -occasionnent des infirmités. La chirurgie dispose pour cela d'appareils -spéciaux destinés à maintenir en position normale les os fracturés: -gouttières, appareils plâtrés, etc.; elle emploie aussi des méthodes de -travail telles que l'extension permanente, fréquemment pratiquée dans -les fractures du fémur. - -Dans toutes les phases de ces efforts laborieux pour obtenir la -guérison dans les meilleures conditions possibles, et pour réparer dans -une certaine mesure même ce qui paraît irréparable, le chirurgien a -constamment recours aux rayons X, guide et conseil le plus parfait qu'il -puisse avoir à sa disposition. Le blessé est généralement apporté sur un -brancard dans la salle de radiologie et couché sur la table, au-dessous -de laquelle se trouve l'ampoule à rayons X; l'écran radioscopique est -placé sur le corps dans la région de la fracture. Le premier coup d'oeil -jeté sur la fracture à l'aide de l'écran radioscopique nous apprend -sa gravité, son extension, le degré de délabrement, l'importance des -esquilles, l'écart des os de la position normale. Cet aspect est -généralement aussitôt fixé au moyen d'un dessein fait sur le verre qui -recouvre l'écran et reporté ensuite par transparence sur un papier -calque. - -Pour avoir une opinion juste sur la direction des os, il est utile -de faire deux calques dans des plans différents, par exemple une vue -de face et une vue de profil, quand le déplacement du blessé est -possible. Et même si la souffrance éprouvée par le malade ne permet pas -un retournement, on peut encore dans bien des cas, obtenir un calque -de profil, en plaçant l'ampoule au niveau du corps, latéralement, de -manière à envoyer les rayons dans une direction horizontale, par exemple -au travers d'une cuisse ou d'une jambe, de l'autre côté de laquelle -l'écran est disposé verticalement. Si l'on a eu soin de bien centrer -l'ampoule, pour opérer avec les rayons voisins du rayon normal, on se -trouvera dans de bonnes conditions pour obtenir des images nettes et -pour tracer des calques corrects. - -Les calques obtenus sont conservés comme documents, et il y a lieu d'en -prendre de temps en temps de nouveaux, soit pour suivre les progrès -de la guérison, soit pour constater les résultats d'une intervention -chirurgicale, destinée à nettoyer le foyer de fracture ou à rectifier la -position des os. L'ensemble de ces calques reproduit l'histoire de la -lésion, histoire parfois douloureuse, mais plus souvent réconfortante, -car l'effort persévérant conduit à améliorer dans une large mesure des -cas qui paraissent désespérés. - -Le travail qui vient d'être décrit peut se faire par la radioscopie -seule. Toutefois, la radiographie est d'un grand secours, et il est -désirable de la pratiquer quand les conditions le permettent; elle est -même, quelquefois, d'une véritable nécessité. Les plaques peuvent être -prises dans les positions les plus favorables, reconnues à l'aide de -la radioscopie; les dimensions des plaques peuvent donc être réduites -au strict nécessaire. Le rayon normal passe en général par la région -centrale de la plaque. L'image obtenue peut être examinée à loisir; elle -offre des détails plus fins que ceux qu'il est possible de distinguer -en radioscopie. Certaines fractures très fines, sans déplacement -des fragments d'os, peuvent passer inaperçues pour l'observation -radioscopique, mais apparaissent très nettement sur une bonne -radiographie[1]. Celle-ci peut donc donner un complément d'information -et, de plus, elle fournit, à partir des clichés négatifs, des tirages -positifs, très supérieurs en perfection aux calques les mieux dessinés -et, de plus, indépendants de l'interprétation du dessinateur. - -[Illustration: PLANCHE VI.--Radiographie d'une jambe dans du plâtre. -Fracture des deux os avec déplacement. A gauche: vue de face. A droite: -vue de profil.] - -[Illustration: PLANCHE VII.--Radiographie d'un avant-bras. Fracture du -radius avec perte de substance. A gauche: vue de face. A droite: vue de -profil.] - -Les épreuves radiographiques sont obtenues, le plus couramment, en -plaçant l'ampoule au-dessus de la table sur laquelle repose le malade; -la plaque est alors introduite entre la table et le corps, enfermée -dans un châssis ou enveloppée d'une pochette de papier noir. Mais on -peut aussi placer l'ampoule sous la table, comme pour la radioscopie et -la plaque sur le corps du malade à la place de l'écran radioscopique. -Ce procédé est très avantageux lorsqu'on veut compléter un examen -radioscopique par une radiographie, sans perte de temps et sans fatigue -supplémentaire pour le blessé, avec la certitude de reproduire sur la -plaque la région même que l'on vient d'observer sur l'écran. - -Les planches VI et VII reproduisent des radiographies de fractures -suivant des documents originaux. On peut s'y rendre compte de la -différence d'aspect d'images obtenues de face et de profil. Les planches -VIII et IX représentent des fractures en voie de guérison, avec -formation de cal. - -La radioscopie offre encore, en ce qui concerne les fractures, une -application particulièrement intéressante. On peut s'en servir pour -procéder sous le contrôle des rayons, à la remise en position, -c'est-à-dire à la «réduction» des os fracturés. Cette réduction faite au -jugé, quand on n'opère pas sous ce contrôle, présente quelquefois des -difficultés et il y a peu de chance de la réussir du premier coup. On -conçoit qu'un meilleur résultat puisse être obtenu quand on est guidé -par la vision directe. Il est nécessaire seulement de voir les os sous -des aspects différents, de manière à éviter les erreurs résultant du -manque de perspective. C'est ce qu'on réalise, en déplaçant l'ampoule -sous la table dans une direction perpendiculaire aux os; si leur -position relative reste correcte lors de ce mouvement de va-et-vient, -on peut avoir confiance que la réduction a été obtenue d'une manière -satisfaisante. - -Il m'est arrivé de suivre pendant un temps assez long des fractures -graves soignées en vue d'amélioration progressive. Ainsi, plusieurs -fractures de fémur, qui comportaient primitivement des déplacements -et des chevauchements très grands ont cédé à une réduction -convenablement exercée et se sont consolidées finalement dans des -conditions plus favorables qu'on n'aurait osé l'espérer. Le progrès de -ces guérisons a été fréquemment contrôlé par la radiographie, et, grâce -à la facilité de transport de l'appareillage, tous les clichés de cette -série ont été pris sur les malades couchés dans leurs lits, avec les -appareils d'extension. - -[Illustration: PLANCHE VIII.--Radiographie d'un avant-bras. Fracture -consolidée par un cal.] - -[Illustration: PLANCHE IX.--Fracture du tibia. Cal lacunaire. Esquilles -osseuses libres.] - -Les os qui ont souffert d'une fracture grave, sont sujets à devenir -transparents aux rayons X par suite de la perte de chaux résultant de la -suppuration. Les os ainsi «décalcifiés» se voient mieux sur un cliché -obtenu avec des rayons «mous» qu'en radioscopie, et c'est là une raison -sérieuse en faveur de l'emploi de la radiographie. La même observation -s'applique à «l'os nouveau» ou cal en voie de formation, qui n'a pas -encore accumulé les sels de chaux de la constitution normale; un cal -semblable peut passer inaperçu sur une image radioscopique. - - * * * * * - -LA LOCALISATION DES PROJECTILES.--Parmi toutes les applications de -guerre de la radiologie, c'est la localisation des corps étrangers, -balles ou éclats d'obus, qui a excité le plus vivement l'intérêt du -public aussi bien que celui des spécialistes chargés des examens -radiologiques. Cet intérêt se comprend facilement, car non seulement -il s'agit là d'une opération très utile dont dépend parfois la vie du -blessé, mais, de plus, l'apparition du corps étranger dans le champ de -vision produit un effet particulièrement saisissant; la découverte de -ce corps et la détermination de sa position constituent un problème -qui excite à un très haut point l'ingéniosité de l'opérateur. Aussi -les méthodes employées se sont-elles multipliées; leur variété peut -paraître quelque peu déconcertante aux personnes qui connaissent peu la -question. Il est facile cependant de dégager quelques principes généraux -sur lesquels reposent toutes ces méthodes; c'est à ces principes qu'il -faut accorder une importance prépondérante, plutôt qu'aux dispositifs -spéciaux dont chacun entre les mains d'un opérateur habile peut rendre -de grands services, sans cependant pouvoir prétendre à représenter la -seule méthode efficace, à l'exclusion de toutes les autres. Je dirai -même qu'à mon avis, l'opérateur doit connaître et pratiquer plusieurs -méthodes, car leurs avantages respectifs sont variables suivant le cas à -considérer. - -Avant d'aborder l'exposé des principes de localisation, demandons-nous -d'abord s'il y a une utilité réelle à extraire les corps étrangers. -L'opinion des médecins à ce sujet a subi quelques fluctuations au -cours de la guerre, les uns affirmant qu'un projectile qui ne semble -pas occasionner de perturbation doit être laissé en repos, les autres -préconisant l'extraction obligatoire. - -Il est clair que la question ne peut être discutée utilement sous une -forme aussi absolue. En effet, une première restriction est à faire, -eu égard aux conditions de l'extraction. Il est préférable de renoncer -à une extraction non urgente, plutôt que de la faire dans de mauvaises -conditions, avec un matériel ou un personnel insuffisant. Si nous -supposons qu'à ce point de vue la sécurité est complète, on pourra -affirmer, en se basant sur l'ensemble des opinions les plus autorisées, -que, tout au moins, quand la blessure est récente, il y a toujours -intérêt à tenter l'extraction. - -En effet, les corps étrangers sont, dans l'organisme, une cause -fréquente de suppurations, soit parce qu'ils ont entraîné avec eux des -germes d'infection, des débris de terre ou de vêtements souillés, soit -même seulement parce que par leur contact ils irritent les tissus et en -empêchent la guérison. D'autre part, quand la plaie est neuve, le trajet -ouvert, l'extraction est souvent très facile; souvent le chirurgien peut -suivre le trajet, sans délabrement supplémentaire, quand il est aidé -par l'examen radiologique; il peut, dans bien des cas, retirer en peu -de minutes un ou plusieurs éclats qui se trouvent dans la plaie. Ainsi, -toute cause d'infection se trouve supprimée par une opération facile et -bénigne, alors qu'ayant abandonné un projectile dans la plaie, on risque -la nécessité d'une opération à faire plus tard dans des conditions moins -favorables, souvent avec fièvre et suppuration. Ces corps étrangers -faciles à atteindre, formaient la grande majorité du nombre total; -l'utilité de leur extraction immédiate a été si bien reconnue par les -chirurgiens que, dans les dernières années de la guerre, on les opérait -fréquemment quelques heures seulement après la blessure, dans des -ambulances toutes proches de la ligne de feu. Les blessés ainsi opérés -guérissent très rapidement. - -Quand la blessure est grave, et que le corps étranger a pénétré plus -profondément, la décision à prendre est moins évidente. Certains blessés -ne peuvent, pendant quelque temps, être opérés sans danger, et il peut -être plus prudent de s'abstenir de toute intervention. Pourtant, il est -rare que l'on ait intérêt à abandonner dans le corps des éclats d'obus -ou des balles; il est, en tout cas, évident qu'il n'aurait pu être -question d'y abandonner des fragments de grosses dimensions, fréquemment -observés pendant la guerre (voir planche X). J'en ai vu, à plusieurs -reprises, qui ne mesuraient pas moins de 10 centimètres dans leur -plus grande dimension, et l'on peut s'étonner qu'une masse semblable, -pénétrant à la vitesse de quelques centaines de mètres à la seconde, ne -produise pas de résultats encore plus meurtriers que ceux que nous avons -eu à déplorer. - -[Illustration: PLANCHE X.--Radiographie d'une main. On voit un gros -éclat d'obus dont la présence a été révélée par la radiographie. -Fractures de deux os du carpe et du métacarpe.] - -Les éclats d'obus peuvent occasionner des troubles, non seulement par -leurs dimensions, mais aussi par leur forme irrégulière, leur surface -rugueuse, leurs arêtes vives, pointes ou crochets; ils ne sauraient, -même quand ils sont petits, être tolérés dans les articulations dont -ils empêchent le fonctionnement. On doit de même, si possible, retirer -de l'oeil le plus petit grain métallique qui risquerait de compromettre -la vue. Enfin, certains corps étrangers mettent le blessé en danger -de mort, par le trouble qu'ils apportent dans des régions vitales -telles que le cerveau, la moelle épinière, le coeur, les poumons, ou par -la pression qu'ils exercent sur les troncs nerveux ou les vaisseaux -sanguins. Dans des cas de ce genre, non seulement l'extraction doit -être tentée, mais il peut même arriver que le salut du blessé par -cette opération soit une question d'heures, et que la plus grande hâte -s'impose, ainsi que la plus grande perfection de l'intervention. Je puis -citer comme exemple le cas d'un blessé dont la fin paraissait proche -et qui a, néanmoins, pu être sauvé grâce à un examen radiologique -logique qui a permis l'extraction d'un éclat d'obus situé dans la région -postérieure du crâne. - -Je crois avoir fait comprendre par ce qui précède l'importance de -l'extraction des projectiles pendant la guerre. Je suis disposée à -croire que cette importance n'a pu encore qu'être sous-estimée, car -les causes de souffrance des blessés ont été multiples et n'ont pu, -dans tous les cas, être discernées complètement. J'ai gardé le souvenir -d'une séance d'examens radiologiques dans un hôpital où se trouvait, -entre autres, un jeune blessé, dépérissant depuis quelques semaines, -avec le bassin fracturé. On avait peu d'espoir de le sauver. L'examen -radiologique fut très pénible, en raison de la difficulté de placer ce -pauvre malade qui souffrait cruellement et ne pouvait être redressé. -Ayant pris, tout d'abord, la radiographie du bassin, on procéda à la -radioscopie des membres inférieurs. Celle-ci fit apercevoir au-dessus -du genou un éclat d'obus de dimensions considérables qui fut repéré et -aussitôt extrait d'une poche de pus à grande quantité de liquide. On -ne croyait pas sur le moment que cette opération, quoique nécessaire, -aurait une grande répercussion sur l'état du blessé qui semblait -souffrir surtout de sa fracture du bassin. Pourtant, après quelques -semaines, j'appris que, du jour même de l'opération, l'état du blessé -s'améliora avec rapidité et devint bientôt tout à fait satisfaisant. -Le bloc de fonte contenu dans la cuisse avait évidemment entretenu une -grosse suppuration et un empoisonnement régulier de l'organisme; dès que -cette cause d'état morbide eut disparu, le jeune organisme reprit le -dessus, et le blessé qu'on avait jugé perdu fut en état de réparer ses -graves lésions osseuses. - -Ayant ainsi reconnu l'importance de l'extraction des projectiles, nous -pouvons aussitôt affirmer que pour leur extraction, l'emploi de la -radiologie est indispensable. Cette vérité, peu répandue au début de -la guerre, ne serait plus aujourd'hui contestée par personne; et nul -chirurgien n'accepterait plus aujourd'hui d'opérer un projectile sans -connaître les renseignements fournis par le radiologiste. Trop souvent, -en effet, uniquement guidé par la position de la plaie, le chirurgien -a vainement cherché l'éclat d'obus ou la balle dont il n'avait pu -apprécier le trajet, parfois considérable; trop souvent, malgré de -multiples entailles et des délabrements de grande étendue, le projectile -s'est dérobé à une recherche longue et obstinée. Nul n'accepterait plus -de tenter cette aventure décevante de chercher à tâtons et à coups -de bistouri le corps étranger souvent englobé dans des tissus qui en -interceptent le contact. Et qui donc, en effet, pourrait s'y résoudre, -sachant que, grâce aux rayons X, il lui est possible de _voir_ de -ses propres yeux l'objet caché et d'avoir une indication exacte de -la position de celui-ci? Seule, la pénurie de matériel et le manque -d'information ont pu, au début de la guerre, permettre les opérations -sans examen radiologique préalable, que, plus tard, on eût considérées -comme criminelles. Ainsi il m'est arrivé de faire l'examen du crâne d'un -soldat qui avait été trépané pour l'extraction d'un éclat d'obus, alors -qu'il avait aussi dans la tête une balle de fusil dont on n'avait pas -soupçonné l'existence. - -Est-ce à dire que, grâce à l'emploi des rayons, on sera toujours -assuré du succès? Assurément non, car la technique n'est pas encore -parfaite, et l'on peut manquer même un projectile bien repéré par -l'examen radiologique. Mais la proportion des insuccès est changée du -tout au tout; au lieu d'opérer à l'aveuglette, on opère à bon escient. -Quand un bon chirurgien est bien renseigné par un radiologiste habile, -les insuccès sont une exception et ne se présentent que dans des cas -difficiles. J'indiquerai dans la suite quelques-unes des conditions qui -peuvent influer sur le résultat. - -Passons maintenant à l'examen des méthodes qui permettent de déterminer -la position d'un projectile. - -Remarquons tout d'abord, que cette position ne saurait être déduite -d'une seule image radioscopique ou radiographique, pas plus que l'ombre -d'un objet sur un mur ne nous fait connaître la position exacte de -cet objet; celui-ci peut, en effet, se déplacer le long de la ligne -qui joint son ombre au foyer lumineux, sans que l'ombre se déplace -appréciablement. Pour juger de la position du projectile, il nous -faudra en principe, _deux images_ radioscopiques ou radiographiques qui -constituent deux _vues_ suffisamment différentes l'une de l'autre pour -être susceptibles d'une interprétation utile. - -Au début de la guerre, la connaissance de la radioscopie était très peu -répandue; celle de la radiographie l'était davantage, mais seulement -sous forme de notions très sommaires. Certains se contentaient à -cette époque de la radiographie simple de la région de la plaie, sans -radioscopie préalable. Un cliché ainsi obtenu non seulement ne peut -suffire, mais il peut même conduire une personne non avertie à des -interprétations erronées, car les rapports du projectile et des os se -trouvent déformés par le mode de projection conique. - -Les opérateurs qui se rendaient compte de l'insuffisance de la -radiographie simple, la complétaient à cette époque par une deuxième -radiographie prise dans une position différente; les deux vues -étaient prises, en général, l'une de face, l'autre de profil. Les -résultats ainsi obtenus sont très supérieurs à ce que peut donner -une radiographie simple. Si, par exemple, un éclat d'obus est contenu -dans un genou, les vues prises de face et de profil nous apprendront -si l'éclat est situé par rapport aux os dans une position antérieure, -postérieure, interne ou externe ou s'il a pénétré à l'intérieur d'un os -ou de l'articulation (pl. XI). - -Pourtant, malgré ce perfectionnement important, l'interprétation exacte -restait encore difficile et incertaine, car chacune des images était -déformée par la projection, généralement oblique. De plus, il existe -des régions qui, en raison de leur épaisseur, ne se prêtent pas à la -radiographie de profil; c'est ce qui a lieu pour le thorax, le bassin et -la région lombaire. On peut dire, au total, que le système de clichés de -face et de profil, sans radioscopie préalable, entraîne une consommation -de plaques et de temps, tout à fait en disproportion avec la valeur -des résultats obtenus. Les chirurgiens à qui l'on donnait ainsi un -renseignement incomplet sans qu'ils aient pu, en général, se rendre -compte des erreurs d'interprétation possibles, ont été très fréquemment -déçus par la vaine recherche de projectiles dont ils croyaient connaître -la position par les vues radiographiques; leur confiance dans la -valeur de l'examen radiologique a été diminuée d'autant, et il a été -quelquefois difficile de la rétablir à nouveau. «Cette radiographie -nous a complètement trompés» disait, je m'en souviens, l'un d'eux -avec une conviction profonde, après une opération manquée qui l'avait -particulièrement affecté. La radiographie était, il est vrai, innocente, -cependant le chirurgien était tout de même fondé de se plaindre. - -[Illustration: PLANCHE XI.--Radiographie d'un genou. Petit éclat -d'obus; les deux plaques permettent de se rendre compte de sa position -approximative. La radiographie de profil montre que l'éclat est à une -très faible profondeur à l'avant du genou, circonstance dont on ne -peut se rendre compte sur la radiographie prise de face. A gauche: vue -de face.--A droite: vue de profil.] - -Tout procédé de localisation précis exige que la position du projectile -puisse être indiquée par une figure géométrique simple, ayant, autant -que possible, des rapports avec des repères anatomiques liés au corps, -tels que les repères osseux. La localisation peut être faite par la -radioscopie seule ou par la radioscopie suivie de radiographie. Sauf -dans des cas d'impossibilité, la radioscopie doit toujours être faite en -premier lieu, parce qu'elle nous renseigne immédiatement sur la position -approximative du projectile et parce que, dans bien des cas, elle -suffit seule pour obtenir une localisation rapide et précise. Si l'on a -ensuite recours à la radiographie pour obtenir des résultats encore plus -parfaits, celle-ci se fait dans de bonnes conditions et n'utilise que -des plaques de dimensions réduites. - -L'observation radioscopique préalable comprend, tout d'abord, la -recherche du projectile. Le blessé est le plus souvent couché sur la -table au-dessous de laquelle se trouve l'ampoule; l'écran radioscopique -est placé au-dessus du corps du blessé. L'opérateur explore la région -dans laquelle on soupçonne la présence du projectile, en amenant -l'ampoule au-dessous de cette région et en actionnant le diaphragme, -de manière à restreindre le champ de vision autour du rayon normal, -pour examiner tel ou tel détail. Le plus souvent, les projectiles -s'aperçoivent facilement comme des taches sombres sur le fond éclairé -des chairs, mais dans certains cas, la recherche présente quelques -difficultés, soit qu'il s'agisse de petits grains, soit que l'ombre du -projectile se projette sur celle d'un os, soit encore que la région -à examiner soit épaisse et opaque, comme la région lombaire. Plus -l'examen paraît difficile, plus il est nécessaire d'obtenir de l'oeil sa -sensibilité maximum, par un séjour suffisant dans l'obscurité. - -Un opérateur exercé peut faire rapidement cette exploration -préliminaire; elle lui apprend s'il y a présence d'un ou plusieurs corps -étrangers et elle lui permet de marquer approximativement leur position, -afin de procéder à leur localisation précise. Celle-ci est obtenue -par des procédés qui utilisent soit le déplacement du blessé, soit le -déplacement de l'ampoule, dans le but d'obtenir deux vues du projectile -qui permettent d'en rapporter la position à des repères marqués sur la -peau. Voici la description de quelques-uns de ces procédés. - -Une excellente méthode de localisation radioscopique est la _méthode des -axes_. L'opérateur observe le projectile sur l'écran radioscopique pour -une certaine position du blessé; il marque sur la peau le point d'entrée -A et le point de sortie A' du rayon normal qui passe par le projectile P -(fig. 7). Il se sert pour cela d'index opaques dont l'ombre se confond -avec celle du projectile. On obtient ainsi un _axe_ AA' sur lequel se -trouve le projectile, dans une vue prise, par exemple, de face. S'il est -possible de tourner le blessé, on recommence la même opération dans une -vue de profil et l'on obtient un deuxième axe BB' qui coupe le premier -au point même P où se trouve le projectile. Pour mieux interpréter le -résultat, on reproduit la figure géométrique formée par les extrémités -des axes marqués sur la peau, et l'on tend entre ces points des fils qui -matérialisent les axes (fig. 8). Quand on ne peut tourner le blessé -pour obtenir le deuxième axe, on déplace l'ampoule de manière à faire -varier le point d'entrée et le point de sortie du rayon qui passe par le -projectile. Sur la figure 9 F et F' sont les deux positions successives -du foyer de l'ampoule; AA' et BB' sont les axes relatifs à ces positions. - -[Illustration: Fig. 7--Fig. 8--Fig. 9] - -La reproduction de la figure AA'BB' se fait facilement, en mesurant sur -la peau au compas les distances des points A, A', B, B' et en utilisant -ces distances pour la construction du quadrilatère formé par les quatre -points. - -La méthode des axes peut être pratiquée avec une ampoule dépourvue de -diaphragme, dont la présence est cependant très utile au point de vue de -la précision des résultats et de la protection de l'opérateur contre les -rayons émis par l'ampoule. - -La figure étant construite, on peut mesurer la distance du projectile P -à l'un quelconque des 4 repères, et l'on sait ainsi que l'on trouvera -le projectile, en pénétrant par exemple, à partir du point A dans la -direction AA, sur une profondeur égale à AP. Le point d'accès choisi -est celui qui est le plus rapproché du projectile quand les conditions -anatomiques le permettent; sinon, c'est celui qui offre, au point de vue -chirurgical, l'accès le plus facile. - -La méthode des axes peut s'appliquer à tout le corps, mais elle est -particulièrement indiquée pour l'examen des membres. Quand il s'agit de -projectiles assez superficiels, dont la profondeur de pénétration dans -les membres ne dépasse guère 2 centimètres, cette méthode permet une -extraction très rapide et très facile, sans qu'il soit même nécessaire -de construire le graphique. Et comme les projectiles peu profonds ont -été très nombreux pendant la guerre, la méthode des axes a trouvé une -application très étendue. Cette méthode a, d'ailleurs, servi aussi pour -la localisation de projectiles plus profonds, et en ce cas, son emploi -a été associé avantageusement avec celui d'un compas spécial, dont je -dirai quelques mots plus loin. - -_Méthode de la double image_.--Cette méthode consiste à obtenir pour le -projectile deux images qui correspondent à deux positions différentes -de l'ampoule, et à en déduire la position réelle du projectile. Voici -comment on peut opérer par la radioscopie seule. - -L'ampoule étant placée sous la table que traversent les rayons, dirigés -de bas vers le haut, on amène l'ampoule dans une position telle que -le rayon normal passe par le projectile; c'est ce qui arrive quand -l'ombre de celui-ci se voit au centre de l'ouverture du diaphragme. -On marque alors sur la peau le point de sortie du rayon normal et on -donne à l'ampoule un déplacement connu (10 centimètres par exemple), -parallèlement à l'un des bords de la table. L'image du projectile se -déplace sur l'écran, et ce déplacement peut être mesuré. La profondeur -du projectile au-dessous de l'écran se déduit alors d'une construction -géométrique simple (fig. 10). - -[Illustration: Fig. 10] - -Soit _x_ cette profondeur; - -{d} la distance du foyer F de l'ampoule à l'écran; - -D le déplacement FF' du foyer de l'ampoule; _d_ le déplacement OO' de -l'image sur l'écran. - - _d_ -On a _x_ = {d} _______. - _d_ + D - -En retranchant de la profondeur ainsi calculée _x_, la distance de -l'écran à la peau (généralement très petite), on trouve la profondeur -du projectile au-dessous de la marque tracée sur la peau. Ce résultat -n'est valable, bien entendu, que pour la position actuelle du blessé. -Cette position aura donc été choisie bien régulière, de manière à être -facilement retrouvée. - -La méthode convient parfaitement pour la localisation de projectiles -situés dans le thorax, la région lombaire ou le bassin. On évaluera -la profondeur à partir de la face antérieure ou postérieure du corps, -suivant que le projectile est plus rapproché de la première ou de la -seconde. - -Si à partir des extrémités d'une règle divisée de longueur {d} on porte, -de part et d'autre, le déplacement de l'ampoule D et celui _d_ du -projectile et qu'on joigne les points ainsi obtenus F' et O' par une -ligne droite ou un fil tendu, on lit sans calcul la profondeur du -projectile indiquée par le fil sur la règle. - -La double image est d'une excellente utilisation en radiographie. On -prend sur une même plaque deux épreuves qui correspondent aux deux -positions de l'ampoule. Pour cela, il convient d'abord d'exécuter la -radioscopie pour amener le rayon normal à passer parle projectile; la -première épreuve est prise dans cette position. Ensuite, on effectue le -déplacement de l'ampoule et on prend sur la même plaque une deuxième -épreuve, sans que la plaque ait été déplacée. Dans certains cas, on -préfère prendre les deux épreuves pour deux positions de l'ampoule, -symétriques par rapport à la verticale qui passe par le projectile (fig. -11). L'écart des deux images peut se mesurer avec une grande précision -sur la plaque (pl. XII). - -[Illustration: Fig. 11 p. 80] - -Contrairement à ce que l'on aurait pu craindre, la prise de deux -radiographies sur une même plaque ne donne point lieu à une confusion -exagérée, et l'on distingue très bien les détails relatifs à chacune des -images. - -[Illustration: PLANCHE XII.--Radiographie d'un thorax. Deux poses sur -la même plaque avec déplacement latéral de l'ampoule après la première -pose. On voit la double image de deux éclats d'obus et d'une croix de -plomb servant de repère. On peut mesurer avec précision le déplacement -de chaque image.] - -[Illustration: PLANCHE XIII.--Radiographie d'une main contenant 4 éclats -d'obus. Fracture d'un métacarpien.] - -Radiographie de la même main avec déplacement d'ampoule -perpendiculairement à la direction des os. La face dorsale de la main -repose sur une plaque. D'après le déplacement de l'image des os et de -celle des éclats, on peut juger que l'éclat qui se projette entre le -4e et 5e métacarpien est palmaire; les autres sont dorsaux. Ces -indications ont suffi pour leur extraction.] - -La méthode de la double image permet de situer le projectile par rapport -à des repères anatomiques. Les os, comme le projectile, donnent deux -images dont l'écart permet de juger de la profondeur. Ainsi l'on peut se -rendre compte si un projectile est placé au-dessus ou au-dessous d'un -os voisin, indication particulièrement précieuse dans bien des cas. -On en voit l'exemple dans la radiographie d'une main (planche XIII) -contenant plusieurs éclats d'obus; le cliché double obtenu permet de -reconnaître les éclats situés sur la face palmaire et ceux situés sur -la face dorsale car, pour les premiers, le déplacement de l'image est -plus petit que pour l'os voisin, tandis que pour les derniers il est, -au contraire, plus grand. Aucune autre méthode n'aurait pu fournir ce -renseignement important d'une manière aussi simple et aussi rapide. - -La méthode du déplacement de l'image a reçu de nombreux -perfectionnements destinés à en rendre l'application plus facile, à -éviter tout calcul et à réduire au minimum les mesures indispensables. -Certains dispositifs ont été particulièrement en faveur dans les -formations sanitaires (dispositifs de l'écran percé, du diaphragme à -deux fils, etc.) Cette méthode est aussi pratiquée en combinant un -déplacement de l'ampoule avec une rotation de celle-ci autour de son axe. - - * * * * * - -LOCALISATION ANATOMIQUE.--Quel que soit le procédé de localisation -employé, il risque d'être insuffisant, s'il n'est pas accompagné de -renseignements d'ordre anatomique. Le chirurgien n'a pas uniquement -besoin de connaître la position géométrique du projectile; il lui faut -savoir comment celui-ci est placé par rapport aux os et aux muscles -de la région. L'opérateur doit donc s'appliquer à le documenter aussi -complètement que possible. - -L'examen radioscopique accompagné de déplacements de l'ampoule ou du -malade, permet à un radiologiste expérimenté de recueillir de nombreux -renseignements sur la situation du projectile. Par exemple, en examinant -le mouvement respiratoire des côtes, on se rend compte si un projectile -situé dans leur région se trouve en dehors ou en dedans du thorax. De -même, en essayant-de mobiliser le projectile, on arrive quelquefois -à savoir qu'il se trouve dans tel muscle. Une connaissance sérieuse -de l'anatomie est une condition importante de bon rendement pour le -travail du radiologiste. Dans les services radiologiques de guerre l'on -manquait souvent de médecins radiologistes et le service était alors -assuré par un manipulateur; ceux d'entre eux qui avaient fait des études -de sciences naturelles ont été tout particulièrement appréciés par les -chirurgiens, à qui ils pouvaient donner des indications efficaces. - -_Observation stéréoscopique_.--Si le radiologiste est obligé d'avoir -recours à des procédés variés pour connaître la position d'un -projectile, c'est que la simple vision de l'image radioscopique ou -radiographique ne peut le renseigner aussi complètement que le -pourrait la vision directe; l'avantage de cette dernière est d'utiliser -simultanément les deux yeux pour obtenir l'effet du relief. Un effort -très ingénieux a été fait pour procurer le même avantage au radiologiste. - -Pour cela, on prend deux épreuves de la région à radiographier, sur deux -plaques différentes, et avec deux positions différentes de l'ampoule -distantes de quelques centimètres. Ces clichés sont ensuite observés -dans un appareil spécial, nommé stéréoscope, qui fait voir l'un des -clichés directement, tandis que l'autre est vu par réflexion dans un -miroir; les deux images se superposent et donnent une impression de -relief tout à fait saisissante. On voit immédiatement quel parti on -peut tirer de ce mode d'observation qui est d'un grand secours pour -l'interprétation anatomique de l'examen radiologique. On peut, par ce -moyen, apprécier la position des projectiles par rapport aux os et -reconnaître les aspects compliqués de certaines fractures. - -La radiographie stéréoscopique a été appliquée à quelques dispositifs -de localisation. On a aussi essayé d'obtenir directement la vision -radioscopique en relief, par l'emploi de _deux ampoules_ comme sources -de rayons simultanées. On obtient ainsi des résultats très intéressants, -mais l'appareillage, nécessairement plus compliqué, n'a pu encore être -généralisé. - - * * * * * - -COMPAS ET APPAREILS INDICATEURS.--Quand une localisation a été faite -par un bon spécialiste et que les renseignements anatomiques ont été -soigneusement consignés, l'extraction du projectile est, le plus -souvent, facile. Mais il subsiste toujours des cas, où le projectile ne -peut être trouvé facilement. Il en est ainsi quand le projectile est -très petit ou quand il est englobé dans des tissus au point d'échapper -au contact de la pince. Il en est encore ainsi quand il est profondément -enfoncé dans les chairs et que, pendant l'opération, celles-ci se -déforment. Enfin, il en est toujours ainsi quand l'opération est -dangereuse et qu'elle risque de léser des éléments vitaux. Aussi, bien -des chirurgiens sont heureux de pouvoir bénéficier du secours d'un -appareil indicateur qui les guide pendant l'opération. - -Parmi ces appareils, il faut signaler en premier lieu, les divers -_compas radiologiques_ munis d'une aiguille indicatrice. Quand -l'appareil a été réglé et appliqué sur le corps du blessé, l'aiguille se -dirige vers le projectile qu'elle doit atteindre quand elle est enfoncée -dans la plaie d'une quantité connue. - -Avant la guerre, on connaissait déjà le compas très précis du Dr -Hirtz utilisant une méthode radiographique d'image double[2]. - -[Illustration: PLANCHE XIV.--Plaque modèle pour une extraction de -projectile au moyen du compas de Hirtz. On voit la double image du -projectile et de chacun des trois repères. On a effectué sur la figure -la construction qui détermine les positions du projectile et des repères -en projection horizontale. (Cette plaque a été obligeamment prêtée par -M. le docteur Hirtz.)] - -[Illustration: PLANCHE XV.--Compas de Hirtz en position -opératoire.--Compas de Debierne en position opératoire.] - -De nombreux compas ont été inventés et construits pendant la guerre[3]. -Je ne pourrais songer à les décrire tous. Ils ont tous pu rendre service -dans la main d'opérateurs habiles. J'ai eu à constater une illusion -fréquente relative à l'amélioration des services de radiologie; elle -consistait à demander instamment tel compas, avec la conviction que, dès -le jour où le service en posséderait un, les localisations deviendraient -parfaites. Certains semblaient croire à la vertu des compas souhaités -comme si ces appareils avaient pu effectuer la localisation par leurs -propres moyens. Il était difficile quelquefois de faire comprendre aux -intéressés qu'il fallait avant tout améliorer les connaissances de -l'opérateur en matière de radiologie. - -En dehors des compas radiologiques, d'autres appareils indicateurs -eurent des succès plus ou moins prononcés. On utilisa des sondes faisant -partie d'un circuit téléphonique dans lequel un son se produisait quand -la sonde venait à toucher le projectile. On utilisa aussi des appareils -avertisseurs munis d'un téléphone actionné par une bobine dans laquelle -un courant d'induction se produisait à l'approche du projectile. Enfin, -on se servit beaucoup d'un appareil dû à M. le Dr Bergonié, -appareil qui reçut le nom d'_électro-vibreur_, en raison de la curieuse -vibration excitée dans un éclat d'obus de fer, par l'approche d'une -bobine à noyau de fer parcourue par un courant alternatif. Cette -vibration permet au chirurgien de reconnaître au travers d'une certaine -épaisseur de chair la présence du projectile. On se servit aussi de -l'électro-aimant, pour extraire de petits grains de fer situés dans des -organes délicats tels que les yeux. - - * * * * * - -OPÉRATION SOUS LE CONTRÔLE DES RAYONS.--La multiplicité même des -appareils précédemment cités prouve que l'on cherchait constamment à -augmenter la sécurité des extractions de projectiles, et à s'affranchir -des difficultés qui se rencontraient de temps en temps. C'est à ce désir -qu'on doit attribuer l'extension progressive des méthodes d'opération -sous le contrôle des rayons dites, plus brièvement, «opérations sous le -contrôle». - -Une opération sous le contrôle peut être faite de deux manières. Le -chirurgien peut opérer au grand jour, étant constamment guidé par un -radiologiste qui observe au moyen d'une bonnette (voir p. 56); ou -bien, au contraire, l'opération est faite à une faible lumière rouge -ou violette que l'on supprime de temps en temps pour permettre au -chirurgien, assisté du radiologiste, d'examiner lui-même sur l'écran -la région qu'il opère. Dans les deux cas, le contrôle doit être -_intermittent_, c'est-à-dire que les rayons ne doivent être donnés -que pendant de courts intervalles de temps, entre lesquels peut se -poursuivre le travail chirurgical à l'aide des renseignements obtenus; -on évite ainsi la détérioration de l'ampoule, et le danger des rayons -pour l'opérateur se trouve atténué. - -La méthode d'opération sous le contrôle est applicable, comme nous -l'avons déjà vu plus haut, à la réduction des fractures; mais elle -a été principalement employée pour l'extraction des projectiles. -Elle a trouvé, à ce point de vue, des adhérents enthousiastes et a, -d'ailleurs, rendu des services incontestables. - -Examinons, toutefois, les conditions d'application de cette méthode, ses -avantages et ses inconvénients. - -L'opération sous contrôle consiste à observer sur l'écran un projectile -dont la position est connue par une localisation préalable. En même -temps on fait pénétrer dans la plaie une pince coudée destinée à saisir -le projectile. Quand l'ombre de l'extrémité de cette pince s'aperçoit -sur l'écran au contact du projectile, cette extrémité peut cependant -être plus haut ou plus bas que celui-ci, ce dont on s'assure en -déplaçant l'ampoule; les deux ombres se séparent si le contact n'existe -pas effectivement, elles restent superposées, si la pince est au but. -De plus, d'après le déplacement relatif des deux ombres, on peut juger -si la pince doit être remontée ou descendue. Ainsi guidé, le chirurgien -arrive rapidement à amener la pince sur le projectile et il ne reste -plus qu'à extraire celui-ci de la plaie. Si l'opération est conduite -correctement, le délabrement est réduit au minimum et le travail peut -être fait dans un champ de vision restreint, limité par l'ouverture -du diaphragme, de sorte que le chirurgien et le radiologiste ne sont -exposés aux rayons que dans une faible mesure, surtout s'ils ont soin de -couper les rayons pendant chaque instant de travail où la vision n'est -pas indispensable (contrôle intermittent). - -Remarquons cependant que malgré l'observation la plus stricte des -conditions indiquées et malgré l'emploi de moyens de protection dont -je parlerai plus loin, le danger de l'absorption de rayons par les -opérateurs ne se trouve pas supprimé, mais seulement atténué. Quand on -fait un grand nombre d'opérations par jour et que l'on n'observe pas -les précautions avec assez de soin, ce danger devient très sérieux. De -plus, l'emploi d'opérations sous le contrôle comporte encore un autre -inconvénient: la présence dans la salle d'opération de l'appareillage -radiologique qui ne se prête pas à la stérilisation complète demandée -par la technique opératoire moderne. Enfin, dans le cas où le chirurgien -tient à observer lui-même, l'opération chirurgicale est faite à l'aide -d'un éclairage très précaire, rouge ou bleu, alors que, cependant, on -peut affirmer, en général, qu'une salle d'opération n'est jamais trop -bien éclairée. - -Eu égard à ces inconvénients, il y a lieu de se demander dans quelle -mesure la grande vogue des opérations sous le contrôle est justifiée par -l'utilité de la méthode. - -On peut remarquer, tout d'abord, que, dans bien des cas, les chirurgiens -ont été poussés vers les opérations sous le contrôle par les déboires -qu'ils avaient eu dans la recherche de projectiles et par la défiance -qu'ils ont conçue à l'égard des méthodes de localisation, pratiquées -dans leur service. Les conversations que l'on pouvait avoir à ce -sujet avec des chirurgiens, prouvaient, dans bien des cas, qu'ayant -été fréquemment mal renseignés, ils ne croyaient guère à la valeur -des renseignements qu'on leur offrait. Si alors, pour la première -fois, ils se trouvaient en relation avec quelque personne capable -de localiser exactement un projectile et de leur en expliquer la -position, les premiers succès obtenus leur paraissaient tenir du -miracle, et le scepticisme cédait à la confiance la plus complète. -Mais si cet événement tardait à se produire, plus d'un chirurgien se -disait, qu'après tout, s'il pouvait _voir_ le projectile, il saurait -bien le prendre avec sa pince. Ainsi ont débuté de nombreux essais -d'opérations sous le contrôle, mais le raisonnement qui y a conduit, -quoique plausible en apparence, était insuffisant pour assurer une bonne -exécution. - -Il n'était pas rare, en effet, de voir des opérations sous le contrôle -faites sans localisation sérieuse préalable, sans l'emploi du -déplacement d'ampoule et à diaphragme grand ouvert, sans autre guide que -l'ombre du projectile et de la pince sur l'écran radioscopique. Dans -ces conditions, on trouve le projectile, parfois même très vite, si -celui-ci est situé à une faible profondeur, si on peut le mobiliser avec -les doigts ou s'il est facilement atteint par la voie du trajet. Mais si -les conditions sont plus difficiles, la recherche devient une question -de chance, elle est quelquefois d'autant plus décevante que le but reste -constamment visible; et pendant que la recherche se prolonge, les rayons -inondent les mains et la figure de l'opérateur, ainsi que le corps du -malade. On pourrait citer de fréquents exemples de ces opérations mal -conduites; entre autres, le cas d'un blessé ayant une plaie à l'épaule, -à qui l'on fit une entaille considérable sur la face antérieure; ne -trouvant pas le projectile, on le chercha du côté de la face postérieure -avec non moins de délabrement et tout aussi peu de succès, après quoi -la recherche dût être abandonnée; le projectile se trouvait dans la -tête de l'humérus, résultat que l'on aurait pu prévoir à l'aide d'une -localisation préalable faite avec quelque soin. - -On peut donc dire qu'il y a un danger réel à pratiquer l'opération sous -le contrôle sans les garanties qu'elle exige. - -Quand toutes ces garanties sont acquises et que l'opération est conduite -d'une manière irréprochable, l'avantage de la méthode n'est pas encore -nécessairement évident. Il est vrai que la plupart des projectiles -peuvent être extraits très rapidement sous le contrôle avec un -délabrement minime; mais ce résultat est tout aussi bien obtenu dans des -opérations ordinaires faites d'après de bonnes localisations. Y a-t-il -donc des cas où l'opération sous le contrôle bénéficie d'une supériorité -réelle? - -Il ne paraît pas douteux que de tels cas existent effectivement, et -l'on peut citer en premier lieu les opérations faites en très grand -nombre dans les hôpitaux du front pendant les jours de batailles, où il -importe de ne point perdre une minute. La radioscopie peut alors être -immédiatement suivie de l'extraction sous le contrôle, et les blessures -étant très récentes, une localisation très sommaire est généralement -suffisante pour que la pince aille cueillir le projectile, quelquefois -en moins d'une minute. Mais même en dehors de ces terribles journées -d'hécatombes, l'opération sous le contrôle doit être considérée comme -une méthode de secours, applicable à tous les cas où un insuccès est -à craindre, et, de plus, particulièrement désignée dans certaines -circonstances. Elle seule permet de mener à bien l'extraction de -nombreux éclats qui se trouvent parfois dans la même plaie et qu'il est -presque impossible de localiser et de marquer individuellement. Elle -est aussi très indiquée pour la recherche de projectiles susceptibles -de se déplacer dans les tissus; elle a été appliquée avec succès à -l'extraction de ceux situés dans les poumons. Il est utile aussi -d'avoir recours à cette méthode quand le projectile situé dans une -région étendue de chairs, par exemple, dans les muscles du haut de la -cuisse, ne peut être localisé avec une grande précision, eu égard à -la déformation des chairs, et se trouve cependant à une assez grande -profondeur, de sorte que sa recherche présente des difficultés. - -Au total, la méthode d'opération sous le contrôle est très précieuse -dans bien des cas, sans qu'il paraisse nécessaire d'en préconiser -l'emploi exclusif. - - * * * * * - -DANGER DES RAYONS X ET DISPOSITIFS DE PROTECTION.--Les rayons X qui -nous rendent des services si précieux sont loin d'être inoffensifs, et -c'est à leurs dépens que ceux qui les ont maniés en premier lieu ont -expérimenté leurs effets physiologiques. Ces rayons agissent sur les -tissus du corps humain, plus particulièrement sur la peau. Absorbés -à forte dose ils provoquent des affections dites «radiodermites» qui -se manifestent à la manière de brûlures. Cependant, la personne qui -reçoit les rayons ne ressent aucune douleur qui puisse l'avertir qu'elle -est exposée à un effet nocif. De plus, la radiodermite n'apparaît pas -aussitôt que cet effet a été produit, mais seulement quelque temps -après, subissant en quelque sorte une période d'incubation d'autant -plus courte que l'effet a été plus profond. Les radiodermites guérissent -d'autant plus difficilement que l'action des rayons a été plus intense -et plus prolongée; elles peuvent être incurables et ont, dans un certain -nombre de cas, provoqué la gangrène et la mort. - -Il est donc très important de connaître exactement le danger, afin d'en -préserver les opérateurs et les malades, sans renoncer aux bienfaits de -la radiologie. La sécurité est obtenue, d'une part, grâce à l'emploi -d'appareils de protection, d'autre part, grâce à une série de règles que -l'on doit s'imposer quand on manipule les ravons. - -Toute matière à fort poids atomique est opaque aux rayons X et peut -protéger contre ces rayons; le plomb est particulièrement utilisé à -ce point de vue; à l'aide de feuilles de plomb et de sels de plomb on -prépare des écrans protecteurs et des tissus opaques. L'ampoule est -placée dans une cupule opaque, munie d'un diaphragme également opaque, -de sorte que les rayons ne s'échappent guère que par l'ouverture du -diaphragme. L'opérateur dispose d'un tablier opaque pour la protection -de son corps, de lunettes opaques aux rayons (mais transparentes à la -lumière) et de gants opaques pour la protection des yeux et des mains. -Enfin l'écran radioscopique est recouvert d'une glace épaisse en -cristal, opaque aux rayons X parce que contenant des sels de plomb[4]. - -En ce qui concerne la salle de radiologie, il y a lieu de remarquer que -les dimensions de celle-ci ont une importance très réelle. Les parois de -la salle qui reçoivent les rayons X diffusent ceux-ci et les renvoient à -l'état de _rayons secondaires_. Ces rayons sont d'autant plus nuisibles -que les parois sont plus rapprochées; de sorte que dans une petite -pièce, l'opérateur est plongé dans un bain de rayons de faible intensité -dont l'effet prolongé peut cependant devenir nuisible. L'opacité de la -cupule et du diaphragme est, en effet, relative; une faible fraction du -rayonnement traverse ces appareils auxquels on ne peut donner un poids -trop considérable; l'effet des rayons qui les traversent est accru par -la diffusion sur les parois de la pièce, à moins que celle-ci n'ait des -dimensions assez vastes. - -Examinons maintenant quelles sont les conditions de travail qui offrent -le moins de danger. On peut dire, que, sauf exceptions, la radiographie -n'est à craindre ni pour le malade ni pour l'opérateur. A condition de -réussir les épreuves et de ne point s'obstiner à recommencer plusieurs -fois de suite un cliché manqué, on ne risque point de donner pour la -radiographie une dose de rayons exagérée. D'autre part, l'opérateur -qui a réglé les appareils pour l'obtention du cliché, peut se tenir à -distance de l'ampoule quand celle-ci est en fonctionnement; il ne reçoit -presque pas de rayons directs et si la pièce est assez grande, il n'a -pas à craindre les rayons diffusés. - -Le cas de la radioscopie est tout à fait différent, et c'est elle qui -a occasionné jusqu'ici presque toutes les radiodermites. L'opérateur, -penché sur l'écran, cherche à distinguer les détails qui l'intéressent; -il oublie facilement le temps et prolonge l'observation; il oublie aussi -les précautions nécessaires, rejette le gant de protection rigide, -manipule les accessoires avec la main nue, se sert de ses doigts pour -indiquer à quelque autre personne les détails du champ de vision. -Comme résultat, le malade est exposé au danger, et l'observateur -l'est encore bien davantage s'il lui arrive de faire de nombreux -examens radioscopiques pendant quelque temps. C'est donc seulement en -s'obligeant à observer des règles très strictes que l'opérateur peut -échapper aux dangers de la radioscopie. - -Ces règles sont très simples, d'ailleurs. Elles consistent à ne jamais -donner les rayons un instant de plus qu'il n'est indispensable et à ne -jamais s'exposer aux rayons directs. L'opérateur doit donc s'adapter à -la vision radioscopique par un séjour dans l'obscurité, ensuite donner -les rayons par intermittence, les coupant pendant chaque manoeuvre pour -laquelle ils ne sont pas nécessaires. Il doit trouver rapidement à -diaphragme ouvert la région à examiner, et réduire aussitôt le champ -de vision autant qu'il est possible. Pour examiner, il peut éviter de -recevoir les rayons dans les yeux et placer ceux-ci un peu en dehors -du faisceau. Toute manipulation doit être faite à l'aide d'outils -convenables, sans que les mains pénètrent dans le champ des rayons, -à moins d'être suffisamment protégées; _l'opérateur ne doit jamais -apercevoir l'ombre de ses mains nues sur l'écran._ - -De cette manière, on peut réduire considérablement le danger de -radiodermite, qui pendant la guerre a été une menace sérieuse aussi -bien pour les radiologistes que pour les chirurgiens opérant sous le -contrôle. Cependant ce danger subsiste dans une certaine mesure pour -tous ceux qui pratiquent la radioscopie d'une manière très continue. -Il était difficile d'éviter l'abus de travail radioscopique pendant -la guerre, mais en temps de paix aucune organisation rationnelle ne -doit imposer ni tolérer des abus de ce genre; la radioscopie ne doit -être pratiquée qu'en quantité limitée et avec une intensité de rayons -limitée. Avec une bonne adaptation, une intensité de 2 à 3 milliampères -dans l'ampoule sur une différence de potentiel d'environ 50.000 volts -est, en général, suffisante. - -Le malade reçoit nécessairement les rayons directs; on doit donc -seulement veiller a ne point en abuser. Une cause d'abus fréquente -est la présence de plusieurs personnes qui se communiquent leurs -observations. C'est une question de conscience que de limiter l'examen -au strict nécessaire. Le malade n'est averti du danger par aucune -douleur, c'est donc à l'opérateur à songer à le ménager. - -Les blessés de guerre qui n'avaient encore jamais été soumis à l'examen -radiologique, craignaient, en général, cet examen et demandaient si on -les ferait souffrir. Il fallait parfois les rassurer et leur promettre -qu'ils ne souffriraient pas plus que d'une photographie. Plus tard, -quand l'usage de la radiologie fût généralisé, beaucoup d'entre eux -étaient déjà familiarisés avec les rayons. Pourtant, jusqu'à la fin de -la guerre, il m'est arrivé de voir des soldats blessés qui n'avaient -encore jamais subi d'examen radiologique et qui demandaient avec -inquiétude ce qu'ils avaient à craindre de ces appareils à l'aspect -inusité. - - -[Footnote 1: Tel est le cas de la fracture dite «des chauffeurs»; -fracture du poignet par retour de manivelle.] - -[Footnote 2: Sur la même plaque, on obtenait deux épreuves pour deux -positions de l'ampoule au-dessus de la table d'opération. Les pieds -des verticales abaissées sur la plaque de chacune des deux positions -du foyer de l'ampoule, étaient marqués par des repères reproduits dans -la radiographie. De plus, on avait soin de radiographier sur la même -plaque trois repères placés en des points marqués sur la peau, choisis -de préférence sur des saillies osseuses. La plaque développée offre -deux images du projectile et deux images de chacun des trois repères. -Par une construction géométrique simple, on détermine sur la plaque la -projection horizontale du projectile et de chaque repère. On calcule -ensuite par le déplacement de chaque image, la hauteur du projectile et -de chaque repère au-dessus de la plaque. On peut alors régler le compas -de manière que ses trois pointes reposent sur les trois repères et -qu'une aiguille indicatrice se dirige vers le projectile. La planche XIV -représente un cliché Hirtz avec la construction géométrique. L'image du -compas est vue dans la planche XV.] - -[Footnote 3: Au-dessous du compas de Hirtz on voit dans la planche XV -l'image d'un compas très simple destiné à opérer par la radioscopie et -plus spécialement par la méthode des axes. Il est construit et réglé de -telle manière que quand deux pointes A et B reposent sur les extrémités -d'un des axes, l'aiguille se dirige vers le projectile (compas -Debierne).] - -[Footnote 4: La protection peut être rendue encore plus efficace, -dans certains cas, grâce à des dispositifs spéciaux. Ainsi, en vue -d'opérations sous le contrôle, l'ampoule est parfois placée dans une -boîte à paroi de plomb, munie d'un orifice pour la sortie des rayons.] - - - - -V - -PERSONNEL RADIOLOGIQUE - - -Je crois avoir fait comprendre dans les chapitres précédents la valeur -des méthodes de la radiologie de guerre. J'ai exposé aussi le rôle de -l'outillage nécessaire pour l'application de ces méthodes. Il convient -maintenant d'aborder une question d'importance fondamentale, qui est -celle du personnel radiologique. - -Quelle que soit la valeur de l'appareillage et des méthodes, c'est -du personnel chargé de leur utilisation que dépend, en définitive, -le rendement efficace. L'appareillage radiologique doit être manié -par des mains expertes, et les méthodes doivent être appliquées avec -intelligence; sinon, les résultats ne répondent, en aucune manière, au -but à atteindre. Autrement dit, la radiologie est un métier, que l'on ne -peut exercer sans l'avoir appris. - -Le personnel radiologique, proprement dit, comprend les médecins -radiologistes et les manipulateurs. De plus, il convient d'insister sur -le rôle du chirurgien et sur la nécessité d'une collaboration étroite -entre le chirurgien et le radiologiste. - -Au début de la guerre, les conditions relatives au personnel étaient -aussi précaires que celles concernant l'appareillage. Il y avait à -Paris et dans les autres grandes villes de France un certain nombre de -médecins radiologistes parmi lesquels des spécialistes très compétents. -Ceux-ci n'auraient pu, en aucun cas, former un contingent suffisant pour -les besoins, mais comme, de plus, ces besoins n'avaient pas été prévus, -ils furent, pour la plupart, mobilisés dans des services sans rapport -avec leur spécialité. Quelques-uns seulement furent affectés, dès le -début, aux voitures radiologiques ou aux Services centraux; les autres -ne retrouvèrent que plus tard une affectation conforme à leurs aptitudes. - -Il n'existait pour les médecins radiologistes aucun entraînement les -initiant au Service radiologique pratiqué dans les conditions spéciales -créées par la guerre. Un tel entraînement aurait pu être prévu par le -Service de Santé militaire. On peut aussi concevoir que si la France eût -possédé déjà une organisation de radiologie pour la campagne et pour les -centres d'usines, on aurait pu tout naturellement disposer d'un certain -nombre de médecins radiologistes très habitués à travailler dans des -circonstances variées et capables de faire face aux difficultés de la -situation nouvelle. - -Il y a en effet, une grande différence entre le travail du médecin -radiologiste dans une ville, avec un appareillage installé à poste fixe -et, à proximité, des constructeurs ou des ingénieurs toujours prêts à -rectifier un défaut de fonctionnement,--et le travail sur une voiture -radiologique, ou même avec un appareil fixe, dans un coin retiré où -l'on ne peut espérer aucune aide d'un autre que de soi-même. On voit -immédiatement qu'il faut, pour réussir, une réelle connaissance des -appareils, de leur manipulation, de leur réglage,--ainsi qu'une faculté -d'initiative pratique qui n'accompagne pas toujours la compétence. Ces -qualités pratiques et efficaces ont grandement fait défaut au début de -la guerre, tandis qu'au point de vue purement technique, ce qui a le -plus manqué, c'était l'habitude de la radioscopie et la connaissance -des principes de localisation. On rencontrait aux hôpitaux des médecins -radiologistes très familiers avec la radiographie, mais n'ayant jamais -fait une radioscopie, ne pouvant ni régler ni faire fonctionner sans -aide l'appareil dont ils devaient se servir et ne connaissant aucun -procédé de localisation. Il est juste de dire que, là comme ailleurs, -l'effort individuel suppléa souvent au manque de préparation; beaucoup -de médecins surent acquérir les connaissances qui leur manquaient et -perfectionner leur technique. - -Si le personnel médical était insuffisant et, pour une part, -insuffisamment préparé, le personnel subalterne de «manipulateurs» -n'était guère constitué. Le manipulateur est l'aide qui fait fonctionner -les appareils pour le médecin radiologiste; c'est lui qui entretient -l'appareillage en bon état, développe les plaques, manipule le -porte-ampoule, répare les défauts de l'installation électrique. Son rôle -est, en principe, celui d'un ingénieur technicien; quand il est affecté -à un poste mobile, il doit, comme le médecin, être particulièrement -actif, habile et «débrouillard». - -Une confusion s'est d'ailleurs introduite, dès le début, dans la -conception du rôle des manipulateurs. Il a fallu en donner, tout -d'abord, aux médecins chargés des voitures et aux services principaux. -Or, le personnel disponible se réduisait à un petit nombre d'infirmiers -militaires ayant quelque connaissance des appareils. On chercha donc -d'urgence les manipulateurs indispensables et on en trouva parmi les -ingénieurs et les professeurs mobilisés dont quelques-uns étaient -au courant de la technique, tandis que d'autres purent l'assimiler -rapidement, grâce à leur instruction adéquate. C'est ainsi que les -meilleurs manipulateurs furent désignés, pour la plupart, sur les -indications. fournies par le Patronage National des blessés: des -physiciens qui, en territoriaux, gardaient les ponts et les voies -furent acheminés dans les laboratoires de radiologie ou affectés aux -voitures. Parmi ces hommes de haute culture, animés d'un grand désir -d'être utiles, beaucoup devinrent des opérateurs de premier ordre et -s'appliquèrent à acquérir la technique de la radiologie de guerre, -tout en complétant leurs connaissances en anatomie. Et bien qu'en -principe, ils n'eussent jamais dû opérer autrement qu'en aidant les -médecins radiologistes, néanmoins en pratique, devant la pénurie de ces -derniers, ils ont souvent été seuls à assurer le service radiologique -d'une formation sanitaire, cette charge leur ayant été confiée par le -chirurgien ou le médecin chef qui avaient apprécié la valeur de leur -collaboration. - -De même, entre les manipulateurs affectés aux voitures radiologiques et -les médecins chargés de celles-ci, il s'établit dans certains cas, une -collaboration si étroite, qu'en cas de travail extrêmement soutenu, le -service était assuré totalement et alternativement par chacun d'eux. - -On voit, par ces exemples, comment le rôle du manipulateur, dans le -cas de la radiologie de guerre, a pu subir une extension qui allait -parfois jusqu'à une indépendance de travail presque entière. Cet état -des choses qui eût été entièrement anormal en temps de paix, était lié -aux conditions dans lesquelles les médecins chefs des hôpitaux et les -chirurgiens sont entrés en relation avec la radiologie. Ceux-ci, tout au -début de la guerre, n'avaient, en général, qu'une confiance très limitée -dans l'utilité de la radiologie. Parfois, ils en refusaient ouvertement -le secours, par crainte d'encombrement et de perte de temps. Le plus -souvent, ils la considéraient comme applicable dans les grands centres -seulement, à l'arrière du front, conformément à l'opinion adoptée alors -par la Direction du Service de Santé. - -Il ne suffisait pas, à cette époque, d'offrir l'appareillage -radiologique aux hôpitaux: toute une éducation était à faire. Dans des -hôpitaux du front surchargés de blessés, tel chef de service n'acceptait -pas l'installation de rayons X, parce qu'il la considérait comme un luxe -et parce qu'il n'en réalisait pas l'efficacité bienfaisante. - -Pour peu qu'au premier essai d'adjonction d'un service radiologique à -une formation les résultats se soient montrés médiocres, le scepticisme -se trouvait augmenté. Si, au contraire, quelque opérateur actif et -intelligent, tantôt un médecin, tantôt un manipulateur, tantôt quelque -particulier civil, professeur, ingénieur, pharmacien, élève d'une école -supérieure,--réussissait à rendre quelques services réels au moyen d'un -appareil radiologique parfois bricolé à grand'peine avec des éléments -disparates,--aussitôt la confiance la plus complète venait remplacer -les préventions ultérieures. Dès lors, l'avenir de la radiologie était -assuré dans cette formation, à condition de bénéficier des services -de celui qui en avait fait reconnaître les bienfaits; tout changement -paraissait devoir être funeste au fonctionnement du nouveau service. -C'est seulement avec le temps et avec le développement des compétences -que ce point de vue très particulier fut peu à peu abandonné et que -commencèrent à se faire sentir les effets d'une organisation centrale -qui se constituait peu à peu à la Direction du Service de Santé. - -J'étais moi-même chargée de la direction du Service radiologique de la -Croix Rouge (U.F.F.), et j'avais, de plus, assumé auprès du Patronage -National des Blessés, la tâche d'établir, aux frais de cette OEuvre, des -installations radiologiques, partout où il y en avait un besoin urgent. -A ce double titre, j'ai pris part à l'effort des premières années et -j'ai accompli, dans ce but, de nombreux voyages, transportant presque -toujours du matériel radiologique, soit en voiture, soit en chemin de -fer. Ces voyages comportaient généralement l'installation provisoire -ou définitive d'appareils et l'examen des blessés de la région. Mais -ils permettaient, de plus, d'acquérir une documentation sur les besoins -les plus urgents de la région considérée et sur les moyens propres à -améliorer la situation. - -Il était facile de constater, en particulier, que le personnel compétent -faisait presque toujours défaut. Il fallait faire par ses propres moyens -l'installation des appareils et quand celle-ci venait d'être établie, -il était presque toujours nécessaire d'en expliquer le fonctionnement -dans tous les détails soit au médecin soit à quelque manipulateur de -bonne volonté et d'intelligence vive qui, au prix d'un travail intensif, -assimilait rapidement cette technique nouvelle pour lui. - -Au cours de ces voyages j'ai été très frappée de l'admiration que les -médecins et les chirurgiens des hôpitaux, manifestaient fréquemment -pour la vision radioscopique que pouvaient leur offrir les appareils -mis à leur disposition. Plusieurs d'entre eux affirmaient qu'ils -n'avaient «jamais aussi bien vu», et que l'appareillage devait être -exceptionnellement parfait. Or les appareils, quoique effectivement -bons, étaient d'un type normal, et la facilité de vision ne tenait qu'au -réglage qui pouvait être réalisé par toute personne bien au courant des -appareils, tandis que, dans la région, on n'avait vu jusque-là que -des appareils en fonctionnement défectueux, maniés par des personnes -insuffisamment documentées. Par exemple, dans une localité importante, -où je m'étais rendue pour installer un appareil, le service avait été -fait jusque-là par une voiture radiologique, dirigée par un médecin qui -n'employait jamais de soupapes; l'ampoule fonctionnait donc dans de -mauvaises conditions et l'on ne pouvait rien voir à la radioscopie. Il -m'arrivait aussi d'être appelée d'urgence dans quelque localité isolée -pour remédier au mauvais fonctionnement d'un des appareils radiologiques -du Patronage; il suffisait parfois de manipuler l'appareil pendant une -heure pour rétablir le fonctionnement normal; seul, le réglage faisait -défaut, alors qu'on croyait le transformateur percé et l'ampoule -détériorée. - -On peut donner des exemples analogues, en ce qui concerne la pratique -des localisations. Une manipulatrice, placée depuis peu de temps dans -un hôpital, ayant localisé un éclat d'obus qui avait traversé en le -broyant le fémur d'une cuisse, le chirurgien qui avait eu à se plaindre -de son radiologiste précédent, ne voulut point chercher l'éclat d'obus -du côté où on le lui avait indiqué comme accessible, mais le chercha -d'abord du côté de la plaie. Ne le trouvant point, il se décida à faire -l'exploration de la région indiquée par l'examen radiologique et retira -aussitôt le projectile. Il ne fit aucune difficulté pour reconnaître que -s'il n'avait pas suivi l'indication, c'est qu'il n'avait accordé aucune -confiance à la localisation; par contre, depuis cet événement, il se -montra aussi confiant qu'il avait été prévenu précédemment. - -On peut dire, d'une manière générale, que dans les premiers temps, les -chirurgiens qui trouvaient un projectile dans la position exacte où il -avait été localisé, manifestaient un étonnement et une admiration, comme -à la vue d'un miracle. Il n'est pas douteux que ce ne fût là un résultat -du manque général de compétence et d'adaptation, et cet état de choses -ne cessa qu'avec l'extension de la radiologie et l'établissement d'une -collaboration entre les radiologistes et les chirurgiens. - -Signalons enfin, que si un manipulateur n'ayant pas fait d'études -médicales, ne peut et ne doit pas remplacer un médecin, néanmoins, -dans le cas spécial de la radiologie de guerre la collaboration entre -un manipulateur et un chirurgien, tous les deux intelligents et -habiles, pouvait suffire pour les besoins du service. Les opérations -radiologiques à effectuer avaient souvent un caractère principalement -géométrique, tandis que dans la radiologie du temps de paix le -radio-diagnostic médical joue un rôle prépondérant. - -L'extension constante des services radiologiques pendant la guerre -exigeant impérieusement une formation de personnel correspondant, un -enseignement pour les médecins radiologistes fut créé à l'hôpital -militaire du Val-de-Grâce sous la direction de M. le Dr -Béclère. Le nombre de médecins, qui suivirent cet enseignement et -reçurent des affectations aux services radiologiques de guerre, fut -environ 300; n'étant pas en nombre suffisant pour suffire à tous les -besoins, ils furent, en général, envoyés aux armées. - -Une école de manipulateurs fut également créée par le Service de Santé; -y étaient admis seulement des mobilisés appartenant à des classes -relativement anciennes. Le recrutement laissait, en général, à désirer, -en ce qui concerne les aptitudes nécessaires pour recevoir cette -instruction spéciale. L'école forma quelques centaines de manipulateurs -tous utilisés dans les services radiologiques des armées et du -territoire. - -Malgré ces mesures, la pénurie de personnel restait extrême et l'on -ne pouvait satisfaire aux besoins. Ayant pu me rendre compte de cette -insuffisance qui menaçait de rendre inefficace l'extension des services -radiologiques et la création de postes nouveaux, j'offris au Service -de Santé de créer à l'Institut du Radium une école de manipulatrices -choisies parmi les jeunes filles ou jeunes femmes reconnues aptes à -assurer ce service après avoir reçu une instruction convenable. Cette -proposition fut acceptée, et l'école fut organisée, en relation avec -un enseignement pour les infirmières militaires qui fut établi en même -temps à l'hôpital Edith Cavell, sous la direction de la regrettée -Mme Girard-Mangin, Docteur en Médecine. - -L'enseignement était donné par séries comprenant chacune environ -20 élèves. En raison de l'urgence des besoins, la durée des cours -d'une série était limitée à six semaines ou deux mois. En revanche, -l'enseignement était très intensif, les élèves étant occupées pendant -toute la journée. L'enseignement comportait une partie théorique, -comprenant les notions élémentaires indispensables (électricité, courant -électrique, mesures de courant et de potentiel, phénomènes d'induction, -appareillage radiologique, théorie du fonctionnement des ampoules et des -soupapes, méthodes d'observation radioscopiques et radiographiques). -La partie pratique de l'enseignement consistait en manipulations qui -familiarisaient les élèves avec tous les détails du service radiologique -dont le principe était exposé dans le cours théorique. - -En outre, un enseignement élémentaire d'anatomie et de lectures de -clichés radiographiques était adjoint à l'enseignement technique. - -Le recrutement était assez varié. L'Ecole recevait les infirmières -militaires dont la demande d'admission avait été approuvée par leurs -chefs de service; elle accueillait également des infirmières de Croix -Rouge envoyées par la Société dont elles faisaient partie. Enfin, un -appel fut fait à des jeunes filles ou jeunes femmes qui pouvaient, -sans être infirmières, suivre les cours pour devenir manipulatrices de -radiologie dans les hôpitaux militaires. Le niveau des connaissances -des candidates n'était pas uniforme; toutefois, un nombre assez grand -d'entre elles possédaient une instruction assez solide, primaire ou même -secondaire. - -On pouvait se demander ce qu'il serait possible d'obtenir d'un -enseignement technique très spécial et comprenant des notions -scientifiques assez délicates et difficiles, cet enseignement -s'adressant à des élèves d'un niveau atteignant rarement celui du -baccalauréat ou du brevet supérieur. L'expérience montra que, à -condition de donner à l'enseignement une forme très pratique, on peut -adapter les notions essentielles de manière à les rendre parfaitement -assimilables pour les élèves auxquelles elles s'adressent. Celles-ci -en tirent, d'ailleurs, un profit proportionnel à leur instruction et à -leurs capacités. - -L'école eut un succès presque inespéré et forma depuis l'année 1917 -jusqu'à la fin de la guerre environ 150 manipulatrices qui reçurent des -affectations immédiates, principalement dans les Services du territoire; -quelques-unes, cependant, obtinrent sur leur demande des affectations -aux services des armées. Elles donnèrent, en général, toute satisfaction -par leur travail. Quelques-unes se trouvèrent même obligées d'assurer un -service radiologique en l'absence de médecins radiologistes, et firent -face à cette tâche avec un effort si consciencieux qu'elles méritèrent -l'approbation et la confiance entière de leurs chefs de service. - -L'expérience ainsi faite semble très concluante. Il n'est pas douteux -que le métier de manipulatrice en radiologie convient parfaitement -bien à des femmes d'instruction moyenne, à condition qu'elles aient de -l'intelligence, de l'activité et une certaine capacité de dévouement -indispensable dans les relations avec les malades. - -Encouragée par les résultats obtenus, la Direction du Service de Santé -a décidé la continuation de l'enseignement après la guerre, afin de -pouvoir disposer d'un personnel de manipulatrices pour le service -de radiologie des hôpitaux militaires en temps de paix. Ce service, -considérablement réduit par rapport aux services de guerre, est -cependant beaucoup plus important que celui d'avant-guerre, par suite -de la conception nouvelle du rôle de la radiologie sur laquelle je -reviendrai plus loin. Par un accord établi avec le Service de Santé, -l'Ecole de Radiologie des manipulatrices continue à fonctionner -provisoirement à l'Institut du Radium. La planche XVI représente l'une -des salles de travail de l'Ecole. - -[Illustration: PLANCHE XVI.--Salle de travail à l'école des -manipulatrices en radiologie.] - - - - -VI - -RENDEMENT ET RÉSULTATS - - -Nous avons pu nous rendre compte par l'ensemble des chapitres -précédents, combien l'effort d'adaptation des services radiologiques -aux besoins de la guerre a été considérable. Il est réconfortant de -constater que cet effort n'a pas été vain. Ses résultats se traduisent -par la conservation de la vie ou de la capacité de travail à un très -grand nombre de blessés et, de plus, par une éducation générale qui -a permis d'assigner à la radiologie, en tant que moyen de diagnostic -médical, une place conforme aux services qu'elle est susceptible de -rendre, non seulement en temps de guerre mais aussi en temps de paix. - -On peut estimer qu'au cours de la guerre, les services radiologiques, -si précaires au début de celle-ci, ont pris une extension considérable. -Sans doute, l'organisation pouvait encore présenter des lacunes, et -comme toute oeuvre humaine, elle était susceptible de perfectionnements -constants; mais le tableau général était en opposition bien frappante -avec la triste situation de la première année de guerre. - -Au début, quelques installations radiologiques à peine,--personnel -composé d'un petit nombre de spécialistes dont les services n'ont même -pas été utilisés,--ignorance générale relativement à l'emploi de la -radiologie,--efforts isolés et souvent peu efficaces pour en répandre -la pratique; et, comme conséquence de cet état de choses, manque des -renseignements les plus indispensables pour soigner les blessés dont le -nombre avait dépassé toutes prévisions. - -A cette époque, un blessé n'était _jamais_ examiné à l'aide de rayons -X dans les premiers jours qui avaient suivi la blessure; il était donc -_toujours_ opéré et transporté dans des conditions où le hasard jouait -un rôle prépondérant. Combien de blessés furent évacués avec une lésion -qui imposait le repos mais qui est restée ignorée; combien d'autres -périrent d'infections que l'on aurait pu éviter à l'aide d'une opération -faite à temps avec le concours de l'examen radiologique; combien furent -amputés pour des raisons analogues; combien furent opérés plusieurs -fois sans succès par défaut d'examen, et durent séjourner pendant de -nombreux mois dans les hôpitaux; combien contractèrent des infirmités -qui auraient pu être empêchées par des soins plus éclairés. - -Toute personne qui a pu apprécier la rapidité presque merveilleuse avec -laquelle se reconstitue la santé chez des hommes jeunes, dès que la -cause qui entretient la lésion a disparu,--ne peut manquer d'éprouver -un regret profond, en pensant à toutes les vies sacrifiées en pure -perte et à toutes les capacités de travail définitivement compromises, -pour n'avoir pu à temps extraire des corps étrangers souillés ou -dangereusement situés, ou bien pour n'avoir pas eu de renseignements -suffisants sur les détails d'une fracture. - -Cet état de choses lamentable a subi progressivement une modification -complète. Le Service de Santé aidé par l'initiative privée, put doter -ses formations sanitaires d'appareillages radiologiques. Les postes -fixes, les postes demi-fixes et les voitures se sont multipliés. Vers -la fin de la guerre, toute formation importante possédait non plus un -appareillage, mais un nombre d'appareils proportionné aux services -qui lui étaient demandés. C'est ainsi que lors de la bataille de la -Somme les grands hôpitaux d'évacuation construits spécialement en -vue de batailles dans cette région, utilisaient chacun plusieurs -appareils desservis par des équipes de médecins et de manipulateurs et -fonctionnant, en cas de besoin, d'une manière continue. Chaque poste -avait à sa disposition un matériel suffisant en ampoules, soupapes, -écrans, plaques et accessoires divers. Les hôpitaux ou ambulances isolés -dont quelques-uns ont subsisté jusque dans les derniers temps, pouvaient -toujours faire appel à un poste mobile s'ils ne disposaient pas d'une -installation propre. Alors qu'en effet, au début de la guerre, les rares -voitures radiologiques ne pouvaient suffire aux besoins et devaient -se contenter d'un hâtif examen d'un nombre considérable de blessés, -lors d'une de leurs apparitions dans telle région,--il est arrivé au -contraire, plus tard, que par suite de la généralisation de services -attachés aux hôpitaux, les postes mobiles se sont trouvés déchargés -de tout service intensif et ont pu reprendre leur véritable rôle de -postes de secours disponibles à tout instant. Ainsi, l'on s'acheminait -de plus en plus vers l'état des choses où chaque blessé pouvait être -admis à l'examen radiologique, d'abord, aussitôt après la blessure, -puis, dans la suite du traitement, chaque fois que l'examen était jugé -utile. En même temps, les bénéfices de l'examen étaient de plus en plus -étendus aux malades, plus particulièrement à ceux atteints d'affections -pulmonaires. - -On conçoit qu'une telle organisation comportait au total un nombre -d'examens considérable. Voici quelques chiffres qui peuvent en donner -une idée: - -Vers la fin de l'année 1918 il y avait en service, dans les hôpitaux -du territoire et aux armées, plus de 500 postes radiologiques fixes -et semi-fixes, tandis que le nombre des appareils mobiles sur les -voitures, sur les camions de stérilisation et sur ceux des ambulances -chirurgicales automobiles était d'environ 300, dont la plupart aux -armées. - -Ces appareillages étaient desservis par environ 400 médecins -radiologistes, aidés et en partie suppléés par un personnel auxiliaire; -de ce dernier, furent utilisés environ 800 manipulateurs et 150 -manipulatrices. - -Citons, à titre d'exemple, que pendant l'année 1915 la 6e -armée possédait sur un front de 70 kilomètres, de Soissons à Montdidier, -3 voitures radiologiques (du Patronage National des Blessés). Cette -même armée disposait en 1917, lors de l'offensive du Chemin des Dames, -sur un front moitié moins étendu, de Soissons à Fismes, de plus de 50 -postes radiologiques. L'une des voitures qui ont assuré le service de -cette armée de juin 1915 à janvier 1917, a effectué pendant cette époque -environ 10.000 examens sur un nombre de blessés d'environ 7.000. - -On pouvait évaluer à 900.000 environ le nombre des blessés examinés aux -rayons X au cours des années 1917 et 1918, le nombre total des examens -pendant ces deux années montant à 1.100.000. - -Ces chiffres témoignent éloquemment de l'activité des services -radiologiques pendant la guerre; ils prouvent que rien n'a été -négligé pour assurer aux blessés et aux malades les soins qui leur -étaient dus. On peut, en même temps, apprécier une fois de plus, les -qualités d'initiative et de persévérance qui ont rendu si efficace -l'effort général accompli pendant la guerre, et qui ont ainsi paré -aux conséquences funestes du manque initial de préparation et -d'organisation. - - - - -VII - -ORGANISATION D'APRÈS GUERRE - - -La constitution du service radiologique de guerre n'est pas seulement -pour nous un motif légitime de soulagement en ce sens qu'elle correspond -à un devoir accompli envers ceux qui risquaient leur vie pour la défense -de la patrie commune. Nous devons, en plus, y trouver un enseignement -impérieux pour l'avenir. Nous devons en déduire une organisation d'après -guerre dans l'intérêt du développement de notre race. - -Maintenant que l'éducation sur ce point a été faite, que nul médecin ou -chirurgien n'ignore plus les bienfaits de l'examen radiologique, et que -cette connaissance est également répandue parmi les citoyens qui ont été -soldats et parmi leurs familles,--on ne peut plus revenir à l'ancien -état de choses où l'emploi de radiodiagnostic était réservé à des cas -exceptionnels et à des localités exceptionnelles. Il est indispensable -d'assurer à toute la population française le bénéfice d'une méthode -d'examen aussi précieuse. - -Il est à remarquer, tout d'abord, qu'avec la fin de la guerre, ne se -sont nullement éteintes les obligations de solidarité sociale suscitées -par celle-ci. Nombreux sont les démobilisés qui, revenus dans leurs -foyers, ont conservé des souffrances ou des infirmités contractées -pendant le service. A tous ceux-là sont dus les soins qui peuvent -améliorer leur santé et faciliter leur travail; et il est parfaitement -légitime d'étendre ce droit à leurs familles. - -Une obligation analogue est créée par les conditions spéciales de vie -dans les régions libérées. La reprise d'activité dans ces régions est -parfois très difficile. Les accidents de travail y sont nombreux. Le -poste de secours est un élément essentiel du groupement qui entreprend -la reconstruction des villages détruits et la mise en valeur des champs -ou des puits de mines. A chaque poste de secours doit être affecté un -appareil radiologique qui en augmente l'efficacité. - -Les conséquences néfastes de la guerre se font sentir encore de bien -d'autres manières. Il n'est point nécessaire d'insister sur notre bilan -en ce qui concerne le nombre de la population et la santé publique. Nous -savons tous que la France a perdu l'élite de sa jeunesse tant au point -de vue physique qu'au point de vue moral, et que parmi les citoyens qui -ont été épargnés sévit la tuberculose. C'est la tuberculose encore qui -attaque la vie des jeunes enfants et compromet l'avenir de la race. - -Pour conjurer le danger qui menace celle-ci, aucun effort ne doit être -épargné, et le mot d'ordre doit être de faire tout ce qui est possible -pour conserver à la France chacun de ses citoyens et pour assurer -le développement des enfants. Déjà cette nécessité a été largement -comprise, et un vaste effort a été entrepris pour la création de -dispensaires antituberculeux et de sanatoriums dans toute la France. -Ces établissements dont le rôle est la lutte contre la tuberculose -ont besoin pour cela de tous les moyens qu'offre la science moderne; -ils doivent, en particulier, disposer d'appareils radiologiques pour -l'examen des lésions pulmonaires et des lésions osseuses. - -Les nécessités de l'examen radiologique ne se bornent pas à ces -exemples. Cet examen s'impose dans un grand nombre de cas qui se -présentent fréquemment dans la vie courante; il doit constituer un -procédé de diagnostic, non point exceptionnel, mais tout à fait -habituel. Il doit, en particulier, être employé pour veiller à la santé -des enfants, pour contrôler le développement de leur système osseux et -l'état des organes internes. - -Pour remplir ce rôle social, le service radiologique doit être un -élément exigé dans tout hôpital, hospice ou établissement sanitaire de -France, dans les villages comme dans les villes. Une telle organisation -comporte une grande provision de matériel et un personnel correspondant. -La réalisation est facilitée par les disponibilités en appareillage qui -résultent de la guerre et par la formation de personnel qui a eu lieu -pour les besoins delà guerre. - -Le Service de Santé qui s'est trouvé en possession d'un matériel -considérable, a pris la décision d'affecter celui-ci à ses hôpitaux -militaires, et, dans la mesure des disponibilités, aux hôpitaux mixtes -ou civils. De plus, les voitures radiologiques ou postes mobiles en bon -état doivent être mis à la disposition des centres de région pour parer -aux besoins de celles-ci, en se rendant dans les villages où il n'existe -aucun poste fixe. On obtient ainsi un noyau d'organisation qui s'étend -sur toute la France. - -En dehors de cette action, il en est une autre, d'initiative privée. Les -oeuvres de guerre, qui disposaient d'appareils radiologiques, en premier -lieu le Patronage National des Blessés, ont voulu compléter leur tâche -en répartissant les appareils rendus disponibles dans les hôpitaux et -dispensaires, de manière à établir des centres de service radiologique -ou à conserver ceux qui s'étaient fondés pendant la guerre. - -Les hôpitaux et hospices civils des villes de province ont été, en -général, utilisés pour le service des blessés pendant la guerre. A -ce titre, ils ont été pourvus d'installations radiologiques établies -le plus souvent par l'initiative privée. Il est à remarquer que, dans -presque tous les cas semblables, les municipalités ont demandé après la -guerre à conserver l'installation et n'ont pas hésité à faire dans ce -but un effort en versant une indemnité à l'oeuvre qui avait fourni les -appareils. C'est là une indication réconfortante du progrès réalisé dans -la connaissance générale du rôle de la radiologie et de la nécessité de -son emploi régulier. - -Ainsi nous pouvons prévoir dès à présent une organisation assez complète -qui pourra se perfectionner progressivement, à condition de disposer -d'un personnel compétent suffisamment nombreux. Celui-ci doit pouvoir -être renouvelé suivant les besoins. Il est dont important que continuent -à fonctionner les centres d'enseignement pour les médecins spécialisés -en radiologie ainsi que pour les manipulateurs ou manipulatrices -chargés d'assurer le bon fonctionnement des appareils. Pour répondre à -ce besoin, un cours de Radiologie a été créé récemment à la Faculté de -Médecine de Paris. - -Il convient aussi d'encourager la fabrication des appareils, des -ampoules, soupapes, écrans, etc., afin que les nombreux centres -radiologiques nouvellement créés puissent s'approvisionner facilement en -matériel indispensable. - - - - -VIII - -RADIOTHÉRAPIE ET RADIUMTHÉRAPIE - - -Dans les chapitres qui précèdent, l'importance de la Radiologie a été -examinée au point de vue de son utilisation pendant la guerre et de son -emploi, en principe analogue, en temps de paix. Mais il existe une autre -application des rayons X, dont l'importance est considérable; c'est le -traitement de certaines maladies par les rayons X ou la _radiothérapie_. -A cette méthode de traitement se rattache une méthode analogue utilisant -des moyens entièrement différents: le traitement par les rayons des -radio-éléments ou _radiumthérapie_. - -RADIOTHÉRAPIE.--Nous avons vu déjà que les rayons X produisent sur -l'organisme des effets physiologiques qui peuvent être extrêmement -dangereux, mais qui peuvent aussi offrir un moyen de combattre certaines -maladies. Parmi celles-ci, on peut signaler diverses maladies de la -peau: ulcères superficiels, tâches de lie de vin, etc. - -On peut aussi obtenir des succès remarquables dans le traitement de -tumeurs malignes profondes, en particulier de sarcomes. Ce résultat est -extrêmement important, car on sait quels sont les ravages imputables -au cancer, et combien ce fléau est difficile à combattre, malgré les -bienfaits de la technique chirurgicale. - -La technique de la radiothérapie est quelque peu différente de celle qui -convient à la radiologie employée comme méthode d'examen. Pour cette -dernière, en effet, une grande puissance d'action n'est pas toujours -exigée; ce n'est qu'exceptionnellement que l'on aura besoin d'une grande -intensité de rayonnement, pour obtenir une radiographie instantanée. -De plus, le rayonnement utilisé doit avoir un pouvoir pénétrant moyen -qui correspond à une tension d'environ 50.000 volts. En radiothérapie, -au contraire, il est, en général, nécessaire de faire agir les rayons -jusqu'à une certaine profondeur, aussi uniformément que possible, et à -cet effet on emploie, de préférence, le rayonnement très pénétrant que -l'on peut faire émettre à un tube Coolidge actionné par un appareil -intensif, sous une tension qui peut dépasser 100.000 volts. - -Si la radiothérapie demande un appareillage puissant, elle exige aussi -une compétence toute spéciale. Les rayons y sont employés avec des -doses parfois considérables, car il s'agit ici de provoquer leur effet -physiologique, au lieu de l'éviter, comme dans le cas d'un examen -radiologique. La radiothérapie ne peut donc être pratiquée que par un -médecin spécialiste compétent; elle exige la connaissance approfondie de -l'action des rayons sur les tissus, action qui dépend des conditions de -l'application, lesquelles sont elles-mêmes très variées. - -On peut en conclure que la place de la radiothérapie n'est pas en -général indiquée dans les nombreux postes radiologiques normaux faisant -partie de l'organisation radiologique d'après guerre, et ne possédant -ni la puissance nécessaire ni un personnel suffisamment spécialisé. La -radiothérapie se prête plutôt à être centralisée dans quelques services -importants munis d'appareils de grande puissance et placés sous la -direction de spécialistes éminents. C'est dans ces conditions que la -radiothérapie a été pratiquée pendant la guerre, dans les services -militaires; son emploi était réservé aux Centres de Physiothérapie -du territoire, où l'on envoyait tous les malades susceptibles d'être -soignés par cette méthode, qui s'est montrée, en particulier, très -efficace pour le traitement de cicatrices vicieuses, d'adhérences, -d'arthrites, de névrites consécutives aux blessures, etc. - -_Radiumthérapie_.--La radiumthérapie est une technique qui a de grandes -analogies avec la radiothérapie, sauf que la source des rayons est -en ce cas différente. Les rayons utilisés ne proviennent d'aucun -appareil; ils sont émis spontanément par certaines substances nommées -_radio-éléments_ qui existent dans la nature, mais qui ne sont connues -que depuis peu de temps, car leur extrême dilution dans les minerais qui -les contiennent les a fait passer inaperçues jusqu'à leur découverte -récente. Le plus important de ces corps nouveaux est le _radium_, -élément découvert en 1898 par Pierre Curie et par moi. Le radium émet -des rayons de plusieurs espèces, analogues en tout point à ceux qui sont -produits dans une ampoule de Crookes actionnée par un courant de haute -tension. En particulier, l'un de ces groupes, les rayons {g}, possèdent -les mêmes propriétés que les rayons X, mais peuvent atteindre un pouvoir -pénétrant encore plus considérable. Ce sont les rayons {g} du radium qui -sont surtout employés pour la radium thérapie. - -La source des rayons étant dans la substance, celle-ci est enfermée -dans un tube de verre ou de métal hermétiquement fermé et agit au -travers des parois de ce dernier. La puissance du rayonnement du radium -étant considérable, quelques centigrammes de ce corps sont capables de -produire des effets thérapeutiques importants; ces quantités peuvent -donc être contenues dans des tubes de très petites dimensions que l'on -peut placer au voisinage ou au contact des tissus malades ou encore à -l'intérieur de ceux-ci. Ce dernier mode d'utilisation est spécial au -radium et ne saurait être réalisé avec l'aide des rayons X. - -Le radium est fabriqué industriellement, mais en raison de son extrême -rareté, son prix est très élevé. D'une tonne de minerai moyen, on -n'extrait guère que quelques centigrammes de radium, et chaque -milligramme de ce corps coûte environ un millier de francs. - -Un autre élément radio-actif ou radio-élément, le _mésothorium_ est -également l'objet d'une fabrication industrielle; ce corps est employé -en thérapie de la même manière que le radium, mais son activité s'altère -peu à peu, tandis que celle du radium ne subit en plusieurs années -qu'une modification inappréciable. - -Les maladies traitées par la radiumthérapie sont, en principe les -mêmes que celles que l'on traite par les rayons X. Mais la technique -employée doit nécessairement être différente, puisque le mode d'émission -de rayons n'est pas le même. Le degré d'efficacité relatif des deux -méthodes peut également différer suivant les circonstances; les rayons -X conviendront mieux, par exemple, pour irradier une lésion à grande -surface, tandis qu'un cancer de l'utérus devra être traité par un tube -de radium introduit à l'intérieur de la cavité. Il ne serait guère -possible de dire aujourd'hui si qualitativement l'effet des rayons X sur -les tissus est tout à fait équivalent à celui des rayons {g} du radium; -ces derniers constituent un rayonnement ultra-pénétrant, à très haute -fréquence, dont l'action physiologique pourrait offrir des caractères -spéciaux. - -Un autre fait important différencie l'emploi du radium de celui des -tubes de Crookes. En dehors des rayons {g}, le radium émet encore deux -autres espèces de rayons: les _rayons_ {a} et les _rayons_ {b}, dont le -pouvoir pénétrant, très inférieur à celui des rayons {g}, est cependant -suffisant pour qu'ils puissent être utilisés dans certaines conditions. -Aussi bien les rayons {a} que les rayons {b} sont une projection de -particules animées de très grandes vitesses et portant une charge -électrique, positive pour les particules {a} qui ont les dimensions -d'atomes, et négative pour les particules {b} qui sont identiques aux -électrons (voir p. 7). Les rayons correspondants sont émis aussi dans -un tube de Crookes où ils prennent le nom de rayons positifs: atomes -chargés positivement, et de rayons cathodiques: électrons lancés par la -cathode; mais ni les uns ni les autres ne peuvent franchir la paroi du -tube, de sorte qu'on n'a pu les utiliser pour les besoins de la thérapie. - -Le pouvoir pénétrant des rayons {a} du radium, quoique très supérieur -à celui des rayons positifs et des rayons cathodiques, est cependant -fort limité; ces rayons peuvent se propager à une distance de quelques -centimètres dans l'air à la pression atmosphérique, mais ils ne -traversent pas plus d'un dixième de millimètre de substance solide -ou liquide, très différents en cela des rayons {g} ou des rayons X qui -traversent le corps humain. Néanmoins, l'utilisation des rayons {a} offre -un intérêt particulier, parce que ce rayonnement représente environ 90 -p. 100 de l'énergie dégagée dans l'émission du radium. - -Quand cette substance, au lieu d'être enfermée dans un tube, est collée -sur une plaquette, au moyen de très peu de vernis, le rayonnement émis -se compose de rayons {a}, de rayons {b}, plus pénétrants que les -précédents, et de rayons {g}. L'action superficielle exercée par un -appareil à radium de ce genre («sel collé») est très intensive et -comparable à une cautérisation. - -On peut rendre l'action des rayons {a} plus profonde en diffusant dans -l'organisme la substance qui les émet; c'est ce que l'on peut réaliser -au moyen d'injections de solutions ou de suspensions fines de sel -de radium qui agissent au contact des tissus par les rayons {a} émis -partout où se trouve la matière active. Les injections de sel de radium -peuvent être remplacées par des injections d'autres radio-éléments dont -l'emploi est plus avantageux; on peut épargner le radium, substance -précieuse, en utilisant certaines matières radio-actives que le radium -produit constamment et qui peuvent rendre les mêmes services que lui, -mais seulement pendant un temps limité. Tel est, par exemple un gaz -radio-actif, nommé _émanation du radium_, qui se forme régulièrement -dans le radium et peut en être extrait à intervalles réguliers; ce -gaz se détruit peu à peu, suivant une loi déterminée, en émettant des -rayons {a} que l'on peut utiliser si l'émanation a été introduite dans -l'organisme, soit mélangée à l'air et aspirée par inhalation, soit -dissoute dans l'eau et injectée dans les tissus. - -L'action des rayons {a} sous cette forme diffusée peut être très -énergique. Dans des expériences faites sur de petits animaux, on atteint -facilement des doses mortelles. A dose convenable on obtient des effets -thérapeutiques d'un grand intérêt, spécialement caractérisés dans le -traitement des arthrites. - -L'émanation du radium peut aussi être employée d'une autre manière. -Extraite du radium et libérée d'air et de tout gaz étranger, elle occupe -un très petit volume. On peut alors, au moyen d'opérations spéciales, la -transporter dans des tubes de verre de 10 à 15 millimètres de longueur -et d'un ou deux dixièmes de millimètre de diamètre. Chacun de ces petits -tubes scellés est introduit dans une gaine de platine mince ayant -l'aspect d'une aiguille et pouvant être insérée dans un tissu malade que -l'on veut soumettre au rayonnement. L'émanation du radium n'émet pas -elle-même de rayons pénétrants capables de traverser la gaine, mais elle -donne naissance à un produit qu'on nomme son _dépôt actif_ et qui émet -des rayons {g} exactement semblables à ceux qui sont émis par le radium. -Cette ressemblance n'a rien qui doive nous surprendre; en effet, le -radium contient toujours l'émanation qu'il produit et le dépôt actif de -celle-ci, de sorte que les rayons {g} du radium sont dus en réalité non -pas à cet élément lui-même, mais à ses dérivés qui l'accompagnent. Ainsi -il est naturel, qu'en séparant ces dérivés, on puisse séparer en même -temps le rayonnement {g} et remplacer l'action du radium par celle des -produits auxquels il donne naissance. - -On peut comprendre, d'après l'exposé qui précède, combien la technique -de l'emploi du radium est variée et combien elle offre de possibilités. -Le champ d'action se trouve encore accru par l'emploi du mésothorium qui -forme également des dérivés avec émission de divers groupes de rayons; -certains de ces dérivés peuvent être séparés comme dans le cas du -radium. D'autres radio-éléments encore pourraient être utilisés à leur -tour. - -Cette technique si riche et si complexe est cependant d'une très grande -précision. Les radio-éléments peuvent être dosés très exactement. -Il est vrai que les pesées ne sont guère en usage dans ce cas; si -la quantité de matière active à déterminer est, en général, bien -faible pour le radium,--quelques milligrammes ou centigrammes par -exemple,--elle est, pour l'émanation du radium ou son dépôt actif, aussi -bien que pour le mésothorium et ses dérivés, inaccessible à la pesée. En -revanche, des quantités infinitésimales de radio-éléments peuvent être -dosées avec perfection par des méthodes de mesures électrométriques. -Il est facile de mesurer, par ce moyen, à 1 p. 100 près un millième -de milligramme de radium. L'habitude de mesurer exactement les tubes -de radium, de mésothorium ou d'émanation du radium donne une grande -sécurité à la radiumthérapie et forme une _condition essentielle de son -perfectionnement_. - -Les mesures de radium sont rapportées à un _étalon international_ -préparé par moi sous forme d'un tube de verre scellé contenant une -quantité pesée (environ 20 milligrammes) de chlorure de radium pur. -Par comparaison avec cet étalon principal, on a pu établir des étalons -secondaires destinés à des services de vérification centraux dans divers -pays. En France, ce service est attaché à l'Institut du Radium, où les -quantités de radium, contenues dans les tubes soumis au contrôle, sont -déterminées par la mesure de leur rayonnement {g}, comparativement à -celui du tube étalon. On mesure de même les tubes de mésothorium, en -comparant leur rayonnement à celui d'une quantité connue de radium. -C'est encore le même principe qui est appliqué à la mesure de tubes -d'émanation, et l'on nomme _millicurie_ la quantité d'émanation dont le -rayonnement {g} est égal à celui d'un milligramme de radium élément en -équilibre avec les produits de sa transformation. - -_Organisation centrale_.--Afin d'obtenir le maximum de rendement dans -l'utilisation médicale des radio-éléments, des instituts spéciaux -ont été créés dans différents pays. Ces établissements possèdent des -quantités relativement grandes de radium; certains d'entre eux disposent -de plusieurs grammes de la précieuse substance. Celle-ci est employée en -partie en tubes scellés ou en sels collés; mais la plus grande partie -est, en général, conservée en solution; l'émanation qui en est extraite -chaque jour est utilisée pour les traitements, soit dans de petits -tubes scellés, soit dans d'autres appareils de forme appropriée, nommés -_applicateurs_. Les traitements ont lieu dans un hôpital faisant partie -de l'institution. Mais celle-ci délivre aussi à l'extérieur des tubes et -appareils à émanation aux médecins qui en font la demande. - -On aperçoit immédiatement les avantages d'une organisation semblable. Un -Institut central, suffisamment doté, peut réunir des moyens d'action -très efficaces. Il peut dans ses services hospitaliers, traiter un grand -nombre de malades, sans perte de temps et avec la meilleure utilisation -du radium. Il peut centraliser les documents relatifs à ces traitements -et en tirer tout le parti possible. Dans ses laboratoires, il peut -effectuer toutes les mesures et toutes les études nécessaires pour -assurer les progrès de la technique: examens biologiques des tissus -malades, mesures de rayonnement, études de dispositifs nouveaux, etc. - -L'emploi de l'émanation permet une grande souplesse dans les -applications; les doses sont variables à volonté, ainsi que les formes -des applicateurs; de plus, on peut à volonté utiliser l'émanation -sous forme de dissolution dans l'eau (eau active) ou encore répandue -dans l'air (air actif) pour inhalation. Quelle que soit la forme de -l'emploi, celui-ci offre une sécurité d'importance fondamentale. La -matière précieuse, le radium, n'est pas exposée à une circulation -dangereuse, pour les besoins du service; tout risque porte uniquement -sur les appareils à émanation, dont la valeur est réduite, puisque cette -matière, de durée limitée, peut en quelque sorte être considérée comme -un revenu régulier fourni par le radium, mais différent en cela d'un -revenu en espèces que l'accumulation ne peut se poursuivre indéfiniment, -et qu'il y a tout intérêt à utiliser aussi complètement que possible -l'émanation que l'on extrait jusqu'à son extinction complète. - -On voit l'intérêt considérable qui s'attache à la création d'Instituts -nationaux qui centralisent d'ordinaire la radiumthérapie et aussi la -radiothérapie ou traitement par les rayons X. De pareils Instituts -existent dans divers pays; les plus importants se trouvent en Angleterre -et en Amérique. Mais la France, pays de la découverte du radium et de -la radiumthérapie, ne possédait avant la guerre aucun Service pour -l'application de cette technique. La France où est née l'industrie du -radium, ne possédait avant la guerre aucune provision de radium pour -les besoins de la santé publique, se bornant à fournir le radium qui -approvisionnait les instituts étrangers. - -Pendant la guerre il m'a paru opportun de suppléer à cette lacune par -la création d'un service d'émanation destiné à subvenir aux besoins -des hôpitaux. Ce service a été établi en 1916 à l'Institut du Radium, -d'accord avec le Service de Santé militaire. Le radium utilisé était -celui que j'avais préparé en commun avec Pierre Curie et qui avait servi -avant la guerre pour les recherches scientifiques de notre Laboratoire. -Les ampoules d'émanation produites chaque semaine étaient utilisées pour -le traitement des blessés et des malades dans des hôpitaux militaires -et aussi, dans une certaine mesure, dans les hôpitaux civils. - -Ce premier Service national de Radiumthérapie n'a pu être abandonné -à la fin de la guerre. Il a, au contraire, pris un développement -nouveau, sous la direction de M. le Dr Regaud, directeur du -Laboratoire Pasteur de l'Institut de Radium, qui dès son retour des -armées y employa toute son activité et toute sa compétence. Ainsi se -trouve constituée en germe la Section de Radiumthérapie de l'Institut -du Radium. Celle-ci ne peut manquer de se compléter, grâce aux concours -généreux qui lui sont acquis dès à présent ainsi qu'à ceux qui lui -viendront dans l'avenir. - -L'Institut du Radium, créé il y a quelques années par les efforts joints -de l'Université de Paris et de l'Institut Pasteur, aura ainsi à assumer -une tâche singulièrement plus ample que celle à laquelle il avait été -primitivement destiné. - -Les résultats obtenus jusqu'ici prouvent combien cette extension est -nécessaire. Les progrès de la radiumthérapie s'affirment chaque jour -plus sûrs et plus importants. Plusieurs lésions, maladies ou malaises -sont traités couramment avec des résultats certains. L'une des plaies -les plus terribles de l'humanité, le cancer, cède toujours davantage à -la technique de plus en plus perfectionnée des applications du radium -venant compléter ou remplacer les ressources de la chirurgie. On peut -dire avec certitude que si la victoire n'est pas encore entière, la -lutte, néanmoins, se poursuit avec des avantages de plus en plus -complets et fréquents; la guérison est obtenue dans bien des cas, et à -défaut de la guérison, une amélioration vient soulager les souffrances -et faciliter la vie des malades. La cruelle maladie n'est pas encore -réduite à l'impuissance, mais elle est efficacement combattue, et tous -les espoirs sont permis. - -A l'Institut du Radium incombe la tâche de hâter cette évolution par -la constitution d'une section du radiumthérapie modèle, bénéficiant -du travail patient de ses Laboratoires,--par des progrès constants de -sa technique et de son information biologique,--par son enseignement, -de plus en plus adapté aux besoins, destiné à répandre largement les -connaissances précises sans lesquelles la pratique de la radiumthérapie -n'est qu'une erreur et un danger,--par ses travaux de recherche pure, -source de découvertes nouvelles susceptibles de porter de nouveaux -fruits. Ainsi l'Institut du Radium aura à remplir un rôle social -important, s'ajoutant à sa tâche purement scientifique, pour le plus -grand bien de notre pays et de sa capitale. - - - - -CONCLUSION - - -L'histoire de la radiologie de guerre offre un exemple saisissant de -l'ampleur insoupçonnée que peut prendre, dans certaines conditions, -l'application des découvertes d'ordre purement scientifique. - -Les rayons X dont les merveilleuses propriétés ont été, presque aussitôt -après leur découverte, appliquées à l'examen du corps humain et à la -thérapie, n'ont eu, néanmoins, dans cette voie, qu'une utilisation -limitée jusqu'à l'époque de la guerre. La grande catastrophe qui s'est -déchaînée sur l'humanité; accumulant des victimes en nombre effrayant, a -fait surgir par réaction le désir ardent de sauver tout ce qui pouvait -être sauvé, d'exploiter à fond tous les moyens pour épargner et protéger -les vies humaines. Et aussitôt nous voyons naître de tous les côtés -un effort multiple et varié dont une partie prend pour objet de faire -rendre à l'emploi de rayons X tous les services à prévoir. Dès lors, -ce qui avait paru difficile et problématique, devient aisé et reçoit -une solution immédiate; le matériel, le personnel se multiplient -comme par enchantement; tous ceux qui ne comprenaient pas, cèdent -et acceptent, ceux qui ne savaient pas apprennent, ceux qui étaient -indifférents, se dévouent. Et un peu d'années se trouve constitué un -système réglementaire, où les médecins et les chirurgiens conçoivent -aussi peu la possibilité de négliger l'emploi de rayons X, qu'ils en -concevaient peu auparavant l'utilisation générale. Dès lors, il devient -impossible de limiter au temps de guerre les conceptions qui ont prévalu -d'une manière aussi définitive. Le droit à l'examen radiologique, ou au -traitement par les rayons X, est, dorénavant, pour tout malade, un droit -général et incontesté,--et l'on voit prendre naissance une organisation -d'après guerre, destinée à rendre ce droit effectif et opérant. Ainsi la -découverte scientifique aura achevé la conquête de son champ d'action -naturel, et aura acquis les moyens d'utilisation à plein rendement. - -Une évolution analogue aura été accomplie par la radiumthérapie ou -application médicale des radiations émises par les radio-éléments. -Traitement exceptionnel encore jusqu'à présent, elle est l'objet d'un -effort qui tend à la mettre à la portée de tous ceux qui peuvent mettre -en elle leur espoir. Les souffrances et les pertes cruelles ont fait -sentir plus profondément la valeur de la vie humaine. Les ravages -exercés par le cancer appellent une organisation de lutte méthodique -et efficace. Il n'est plus possible de reculer la réalisation qui -s'impose. Et ainsi nous voyons se liguer vers un but commun des concours -convergents: l'Université de Paris et l'Institut Pasteur encouragent -et appuient l'oeuvre commencée par l'Institut du Radium; de généreux -donateurs apportent leur concours; la ville de Paris et le gouvernement -ne peuvent s'en désintéresser. Dans peu de temps, l'effort général aura -porté les premiers fruits, la radiumthérapie aura en France une première -organisation, et ainsi aura été atteint le grand résultat humanitaire -qui est un des aboutissements de la découverte scientifique du Radium. - -Que pouvons-nous conclure de cette fortune inespérée échue en partage -aux nouvelles radiations que la science nous a révélées à la fin du -XIXe siècle? Il semble que nul spectacle n'est plus propre -à rendre plus vive notre confiance dans la recherche scientifique -désintéressée et à augmenter le culte et l'admiration qu'il convient -de lui vouer. Telle nouvelle source de lumière, fruit des patients -efforts du savant dans son laboratoire, répandra un jour son éclat -sur l'humanité, lui apportant la consolation et l'allégement des -souffrances,--telle autre contribuera à faciliter la vie et l'effort -pacifique vers plus de bien-être physique, moral et intellectuel. Les -répercussions de la pensée féconde sont illimitées. Son champ d'action -dépasse tout horizon connu. Toute collectivité civilisée a le devoir -impérieux de veiller sur le domaine de la science pure où s'élaborent -les idées et les découvertes, d'en protéger et encourager les ouvriers -et de leur apporter les concours nécessaires. C'est à ce prix seulement -qu'une nation peut grandir et poursuivre une évolution harmonieuse vers -un idéal lointain. - - - - -TABLE DES MATIÈRES - -INTRODUCTION - - I LES RAYONS X - II COMMENT PEUT-ON PRODUIRE LES RAYONS X - III INSTALLATION DANS LES HÔPITAUX ET VOITURES - RADIOLOGIQUES - IV TRAVAIL RADIOLOGIQUE DANS LES HÔPITAUX - V PERSONNEL RADIOLOGIQUE - VI RENDEMENT ET RÉSULTATS - VII ORGANISATION D'APRÈS-GUERRE - VIII RADIOTHÉRAPIE ET RADIUMTHÉRAPIE - -CONCLUSIONS - - - -***END OF THE PROJECT GUTENBERG EBOOK LA RADIOLOGIE ET LA GUERRE*** - - -******* This file should be named 44098-8.txt or 44098-8.zip ******* - - -This and all associated files of various formats will be found in: -http://www.gutenberg.org/dirs/4/4/0/9/44098 - - - -Updated editions will replace the previous one--the old editions -will be renamed. - -Creating the works from public domain print editions means that no -one owns a United States copyright in these works, so the Foundation -(and you!) can copy and distribute it in the United States without -permission and without paying copyright royalties. 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Redistribution is -subject to the trademark license, especially commercial -redistribution. - - - -*** START: FULL LICENSE *** - -THE FULL PROJECT GUTENBERG LICENSE -PLEASE READ THIS BEFORE YOU DISTRIBUTE OR USE THIS WORK - -To protect the Project Gutenberg-tm mission of promoting the free -distribution of electronic works, by using or distributing this work -(or any other work associated in any way with the phrase "Project -Gutenberg"), you agree to comply with all the terms of the Full Project -Gutenberg-tm License available with this file or online at - www.gutenberg.org/license. - - -Section 1. General Terms of Use and Redistributing Project Gutenberg-tm -electronic works - -1.A. By reading or using any part of this Project Gutenberg-tm -electronic work, you indicate that you have read, understand, agree to -and accept all the terms of this license and intellectual property -(trademark/copyright) agreement. 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Newby - Chief Executive and Director - gbnewby@pglaf.org - -Section 4. Information about Donations to the Project Gutenberg -Literary Archive Foundation - -Project Gutenberg-tm depends upon and cannot survive without wide -spread public support and donations to carry out its mission of -increasing the number of public domain and licensed works that can be -freely distributed in machine readable form accessible by the widest -array of equipment including outdated equipment. Many small donations -($1 to $5,000) are particularly important to maintaining tax exempt -status with the IRS. - -The Foundation is committed to complying with the laws regulating -charities and charitable donations in all 50 states of the United -States. Compliance requirements are not uniform and it takes a -considerable effort, much paperwork and many fees to meet and keep up -with these requirements. We do not solicit donations in locations -where we have not received written confirmation of compliance. To -SEND DONATIONS or determine the status of compliance for any -particular state visit www.gutenberg.org/donate - -While we cannot and do not solicit contributions from states where we -have not met the solicitation requirements, we know of no prohibition -against accepting unsolicited donations from donors in such states who -approach us with offers to donate. - -International donations are gratefully accepted, but we cannot make -any statements concerning tax treatment of donations received from -outside the United States. U.S. laws alone swamp our small staff. - -Please check the Project Gutenberg Web pages for current donation -methods and addresses. Donations are accepted in a number of other -ways including checks, online payments and credit card donations. -To donate, please visit: www.gutenberg.org/donate - - -Section 5. General Information About Project Gutenberg-tm electronic -works. - -Professor Michael S. Hart was the originator of the Project Gutenberg-tm -concept of a library of electronic works that could be freely shared -with anyone. For forty years, he produced and distributed Project -Gutenberg-tm eBooks with only a loose network of volunteer support. - -Project Gutenberg-tm eBooks are often created from several printed -editions, all of which are confirmed as Public Domain in the U.S. -unless a copyright notice is included. Thus, we do not necessarily -keep eBooks in compliance with any particular paper edition. - -Most people start at our Web site which has the main PG search facility: - - www.gutenberg.org - -This Web site includes information about Project Gutenberg-tm, -including how to make donations to the Project Gutenberg Literary -Archive Foundation, how to help produce our new eBooks, and how to -subscribe to our email newsletter to hear about new eBooks. diff --git a/44098-8.zip b/44098-8.zip Binary files differdeleted file mode 100644 index b7a97e8..0000000 --- a/44098-8.zip +++ /dev/null diff --git a/44098-h.zip b/44098-h.zip Binary files differdeleted file mode 100644 index 1c7c620..0000000 --- a/44098-h.zip +++ /dev/null diff --git a/44098-h/44098-h.htm b/44098-h/44098-h.htm index d3c011e..1ec33be 100644 --- a/44098-h/44098-h.htm +++ b/44098-h/44098-h.htm @@ -126,24 +126,9 @@ v:link {color: #800000; text-decoration: none; } </style> </head> <body> +<div>*** START OF THE PROJECT GUTENBERG EBOOK 44098 ***</div> <h1>The Project Gutenberg eBook, La Radiologie et La Guerre, by Marie Curie</h1> -<p>This eBook is for the use of anyone anywhere at no cost and with -almost no restrictions whatsoever. You may copy it, give it away or -re-use it under the terms of the Project Gutenberg License included -with this eBook or online at <a -href="http://www.gutenberg.org">www.gutenberg.org</a></p> -<p>Title: La Radiologie et La Guerre</p> -<p>Author: Marie Curie</p> -<p>Release Date: November 3, 2013 [eBook #44098]</p> -<p>Language: French</p> -<p>Character set encoding: UTF-8</p> -<p>***START OF THE PROJECT GUTENBERG EBOOK LA RADIOLOGIE ET LA GUERRE***</p> <p> </p> -<h4>E-text prepared by Madeleine Fournier and Marc D'Hooghe<br /> - (<a href="http://www.freeliterature.org">http://www.freeliterature.org</a>)<br /> - from page images generously made available by<br /> - Internet Archive<br /> - (<a href="https://archive.org">https://archive.org</a>)</h4> <p> </p> <table border="0" style="background-color: #ccccff;margin: 0 auto;" cellpadding="10"> <tr> @@ -3506,360 +3491,6 @@ un idéal lointain.</p> <p> </p> <p> </p> -<hr class="pg" /> -<p>***END OF THE PROJECT GUTENBERG EBOOK LA RADIOLOGIE ET LA GUERRE***</p> -<p>******* This file should be named 44098-h.txt or 44098-h.zip *******</p> -<p>This and all associated files of various formats will be found in:<br /> -<a href="http://www.gutenberg.org/dirs/4/4/0/9/44098">http://www.gutenberg.org/4/4/0/9/44098</a></p> -<p> -Updated editions will replace the previous one--the old editions -will be renamed.</p> - -<p> -Creating the works from public domain print editions means that no -one owns a United States copyright in these works, so the Foundation -(and you!) can copy and distribute it in the United States without -permission and without paying copyright royalties. Special rules, -set forth in the General Terms of Use part of this license, apply to -copying and distributing Project Gutenberg-tm electronic works to -protect the PROJECT GUTENBERG-tm concept and trademark. Project -Gutenberg is a registered trademark, and may not be used if you -charge for the eBooks, unless you receive specific permission. If you -do not charge anything for copies of this eBook, complying with the -rules is very easy. You may use this eBook for nearly any purpose -such as creation of derivative works, reports, performances and -research. They may be modified and printed and given away--you may do -practically ANYTHING with public domain eBooks. Redistribution is -subject to the trademark license, especially commercial -redistribution. -</p> - -<h2>*** START: FULL LICENSE ***<br /> - -THE FULL PROJECT GUTENBERG LICENSE<br /> -PLEASE READ THIS BEFORE YOU DISTRIBUTE OR USE THIS WORK</h2> - -<p>To protect the Project Gutenberg-tm mission of promoting the free -distribution of electronic works, by using or distributing this work -(or any other work associated in any way with the phrase "Project -Gutenberg"), you agree to comply with all the terms of the Full Project -Gutenberg-tm License available with this file or online at -<a href="http://www.gutenberg.org/license">www.gutenberg.org/license</a>.</p> - -<h3>Section 1. General Terms of Use and Redistributing Project Gutenberg-tm -electronic works</h3> - -<p>1.A. By reading or using any part of this Project Gutenberg-tm -electronic work, you indicate that you have read, understand, agree to -and accept all the terms of this license and intellectual property -(trademark/copyright) agreement. If you do not agree to abide by all -the terms of this agreement, you must cease using and return or destroy -all copies of Project Gutenberg-tm electronic works in your possession. -If you paid a fee for obtaining a copy of or access to a Project -Gutenberg-tm electronic work and you do not agree to be bound by the -terms of this agreement, you may obtain a refund from the person or -entity to whom you paid the fee as set forth in paragraph 1.E.8.</p> - -<p>1.B. "Project Gutenberg" is a registered trademark. It may only be -used on or associated in any way with an electronic work by people who -agree to be bound by the terms of this agreement. There are a few -things that you can do with most Project Gutenberg-tm electronic works -even without complying with the full terms of this agreement. See -paragraph 1.C below. There are a lot of things you can do with Project -Gutenberg-tm electronic works if you follow the terms of this agreement -and help preserve free future access to Project Gutenberg-tm electronic -works. See paragraph 1.E below.</p> - -<p>1.C. The Project Gutenberg Literary Archive Foundation ("the Foundation" -or PGLAF), owns a compilation copyright in the collection of Project -Gutenberg-tm electronic works. Nearly all the individual works in the -collection are in the public domain in the United States. If an -individual work is in the public domain in the United States and you are -located in the United States, we do not claim a right to prevent you from -copying, distributing, performing, displaying or creating derivative -works based on the work as long as all references to Project Gutenberg -are removed. Of course, we hope that you will support the Project -Gutenberg-tm mission of promoting free access to electronic works by -freely sharing Project Gutenberg-tm works in compliance with the terms of -this agreement for keeping the Project Gutenberg-tm name associated with -the work. You can easily comply with the terms of this agreement by -keeping this work in the same format with its attached full Project -Gutenberg-tm License when you share it without charge with others.</p> - -<p>1.D. The copyright laws of the place where you are located also govern -what you can do with this work. Copyright laws in most countries are in -a constant state of change. If you are outside the United States, check -the laws of your country in addition to the terms of this agreement -before downloading, copying, displaying, performing, distributing or -creating derivative works based on this work or any other Project -Gutenberg-tm work. The Foundation makes no representations concerning -the copyright status of any work in any country outside the United -States.</p> - -<p>1.E. Unless you have removed all references to Project Gutenberg:</p> - -<p>1.E.1. The following sentence, with active links to, or other immediate -access to, the full Project Gutenberg-tm License must appear prominently -whenever any copy of a Project Gutenberg-tm work (any work on which the -phrase "Project Gutenberg" appears, or with which the phrase "Project -Gutenberg" is associated) is accessed, displayed, performed, viewed, -copied or distributed:</p> - -<p>This eBook is for the use of anyone anywhere at no cost and with -almost no restrictions whatsoever. You may copy it, give it away or -re-use it under the terms of the Project Gutenberg License included -with this eBook or online at <a -href="http://www.gutenberg.org">www.gutenberg.org</a></p> - -<p>1.E.2. If an individual Project Gutenberg-tm electronic work is derived -from the public domain (does not contain a notice indicating that it is -posted with permission of the copyright holder), the work can be copied -and distributed to anyone in the United States without paying any fees -or charges. If you are redistributing or providing access to a work -with the phrase "Project Gutenberg" associated with or appearing on the -work, you must comply either with the requirements of paragraphs 1.E.1 -through 1.E.7 or obtain permission for the use of the work and the -Project Gutenberg-tm trademark as set forth in paragraphs 1.E.8 or -1.E.9.</p> - -<p>1.E.3. If an individual Project Gutenberg-tm electronic work is posted -with the permission of the copyright holder, your use and distribution -must comply with both paragraphs 1.E.1 through 1.E.7 and any additional -terms imposed by the copyright holder. Additional terms will be linked -to the Project Gutenberg-tm License for all works posted with the -permission of the copyright holder found at the beginning of this work.</p> - -<p>1.E.4. Do not unlink or detach or remove the full Project Gutenberg-tm -License terms from this work, or any files containing a part of this -work or any other work associated with Project Gutenberg-tm.</p> - -<p>1.E.5. Do not copy, display, perform, distribute or redistribute this -electronic work, or any part of this electronic work, without -prominently displaying the sentence set forth in paragraph 1.E.1 with -active links or immediate access to the full terms of the Project -Gutenberg-tm License.</p> - -<p>1.E.6. You may convert to and distribute this work in any binary, -compressed, marked up, nonproprietary or proprietary form, including any -word processing or hypertext form. However, if you provide access to or -distribute copies of a Project Gutenberg-tm work in a format other than -"Plain Vanilla ASCII" or other format used in the official version -posted on the official Project Gutenberg-tm web site (www.gutenberg.org), -you must, at no additional cost, fee or expense to the user, provide a -copy, a means of exporting a copy, or a means of obtaining a copy upon -request, of the work in its original "Plain Vanilla ASCII" or other -form. Any alternate format must include the full Project Gutenberg-tm -License as specified in paragraph 1.E.1.</p> - -<p>1.E.7. Do not charge a fee for access to, viewing, displaying, -performing, copying or distributing any Project Gutenberg-tm works -unless you comply with paragraph 1.E.8 or 1.E.9.</p> - -<p>1.E.8. You may charge a reasonable fee for copies of or providing -access to or distributing Project Gutenberg-tm electronic works provided -that</p> - -<ul> -<li>You pay a royalty fee of 20% of the gross profits you derive from - the use of Project Gutenberg-tm works calculated using the method - you already use to calculate your applicable taxes. The fee is - owed to the owner of the Project Gutenberg-tm trademark, but he - has agreed to donate royalties under this paragraph to the - Project Gutenberg Literary Archive Foundation. Royalty payments - must be paid within 60 days following each date on which you - prepare (or are legally required to prepare) your periodic tax - returns. Royalty payments should be clearly marked as such and - sent to the Project Gutenberg Literary Archive Foundation at the - address specified in Section 4, "Information about donations to - the Project Gutenberg Literary Archive Foundation."</li> - -<li>You provide a full refund of any money paid by a user who notifies - you in writing (or by e-mail) within 30 days of receipt that s/he - does not agree to the terms of the full Project Gutenberg-tm - License. You must require such a user to return or - destroy all copies of the works possessed in a physical medium - and discontinue all use of and all access to other copies of - Project Gutenberg-tm works.</li> - -<li>You provide, in accordance with paragraph 1.F.3, a full refund of any - money paid for a work or a replacement copy, if a defect in the - electronic work is discovered and reported to you within 90 days - of receipt of the work.</li> - -<li>You comply with all other terms of this agreement for free - distribution of Project Gutenberg-tm works.</li> -</ul> - -<p>1.E.9. If you wish to charge a fee or distribute a Project Gutenberg-tm -electronic work or group of works on different terms than are set -forth in this agreement, you must obtain permission in writing from -both the Project Gutenberg Literary Archive Foundation and Michael -Hart, the owner of the Project Gutenberg-tm trademark. Contact the -Foundation as set forth in Section 3 below.</p> - -<p>1.F.</p> - -<p>1.F.1. Project Gutenberg volunteers and employees expend considerable -effort to identify, do copyright research on, transcribe and proofread -public domain works in creating the Project Gutenberg-tm -collection. Despite these efforts, Project Gutenberg-tm electronic -works, and the medium on which they may be stored, may contain -"Defects," such as, but not limited to, incomplete, inaccurate or -corrupt data, transcription errors, a copyright or other intellectual -property infringement, a defective or damaged disk or other medium, a -computer virus, or computer codes that damage or cannot be read by -your equipment.</p> - -<p>1.F.2. LIMITED WARRANTY, DISCLAIMER OF DAMAGES - Except for the "Right -of Replacement or Refund" described in paragraph 1.F.3, the Project -Gutenberg Literary Archive Foundation, the owner of the Project -Gutenberg-tm trademark, and any other party distributing a Project -Gutenberg-tm electronic work under this agreement, disclaim all -liability to you for damages, costs and expenses, including legal -fees. YOU AGREE THAT YOU HAVE NO REMEDIES FOR NEGLIGENCE, STRICT -LIABILITY, BREACH OF WARRANTY OR BREACH OF CONTRACT EXCEPT THOSE -PROVIDED IN PARAGRAPH 1.F.3. YOU AGREE THAT THE FOUNDATION, THE -TRADEMARK OWNER, AND ANY DISTRIBUTOR UNDER THIS AGREEMENT WILL NOT BE -LIABLE TO YOU FOR ACTUAL, DIRECT, INDIRECT, CONSEQUENTIAL, PUNITIVE OR -INCIDENTAL DAMAGES EVEN IF YOU GIVE NOTICE OF THE POSSIBILITY OF SUCH -DAMAGE.</p> - -<p>1.F.3. LIMITED RIGHT OF REPLACEMENT OR REFUND - If you discover a -defect in this electronic work within 90 days of receiving it, you can -receive a refund of the money (if any) you paid for it by sending a -written explanation to the person you received the work from. If you -received the work on a physical medium, you must return the medium with -your written explanation. The person or entity that provided you with -the defective work may elect to provide a replacement copy in lieu of a -refund. If you received the work electronically, the person or entity -providing it to you may choose to give you a second opportunity to -receive the work electronically in lieu of a refund. If the second copy -is also defective, you may demand a refund in writing without further -opportunities to fix the problem.</p> - -<p>1.F.4. Except for the limited right of replacement or refund set forth -in paragraph 1.F.3, this work is provided to you 'AS-IS', WITH NO OTHER -WARRANTIES OF ANY KIND, EXPRESS OR IMPLIED, INCLUDING BUT NOT LIMITED TO -WARRANTIES OF MERCHANTABILITY OR FITNESS FOR ANY PURPOSE.</p> - -<p>1.F.5. Some states do not allow disclaimers of certain implied -warranties or the exclusion or limitation of certain types of damages. -If any disclaimer or limitation set forth in this agreement violates the -law of the state applicable to this agreement, the agreement shall be -interpreted to make the maximum disclaimer or limitation permitted by -the applicable state law. The invalidity or unenforceability of any -provision of this agreement shall not void the remaining provisions.</p> - -<p>1.F.6. INDEMNITY - You agree to indemnify and hold the Foundation, the -trademark owner, any agent or employee of the Foundation, anyone -providing copies of Project Gutenberg-tm electronic works in accordance -with this agreement, and any volunteers associated with the production, -promotion and distribution of Project Gutenberg-tm electronic works, -harmless from all liability, costs and expenses, including legal fees, -that arise directly or indirectly from any of the following which you do -or cause to occur: (a) distribution of this or any Project Gutenberg-tm -work, (b) alteration, modification, or additions or deletions to any -Project Gutenberg-tm work, and (c) any Defect you cause.</p> - -<h3>Section 2. Information about the Mission of Project Gutenberg-tm</h3> - -<p>Project Gutenberg-tm is synonymous with the free distribution of -electronic works in formats readable by the widest variety of computers -including obsolete, old, middle-aged and new computers. It exists -because of the efforts of hundreds of volunteers and donations from -people in all walks of life.</p> - -<p>Volunteers and financial support to provide volunteers with the -assistance they need are critical to reaching Project Gutenberg-tm's -goals and ensuring that the Project Gutenberg-tm collection will -remain freely available for generations to come. In 2001, the Project -Gutenberg Literary Archive Foundation was created to provide a secure -and permanent future for Project Gutenberg-tm and future generations. -To learn more about the Project Gutenberg Literary Archive Foundation -and how your efforts and donations can help, see Sections 3 and 4 and -the Foundation information page at <a -href="http://www.gutenberg.org">www.gutenberg.org</a></p> - -<h3>Section 3. Information about the Project Gutenberg Literary Archive -Foundation</h3> - -<p>The Project Gutenberg Literary Archive Foundation is a non profit -501(c)(3) educational corporation organized under the laws of the -state of Mississippi and granted tax exempt status by the Internal -Revenue Service. The Foundation's EIN or federal tax identification -number is 64-6221541. Contributions to the Project Gutenberg -Literary Archive Foundation are tax deductible to the full extent -permitted by U.S. federal laws and your state's laws.</p> - -<p>The Foundation's principal office is located at 4557 Melan Dr. S. -Fairbanks, AK, 99712., but its volunteers and employees are scattered -throughout numerous locations. Its business office is located at 809 -North 1500 West, Salt Lake City, UT 84116, (801) 596-1887. Email -contact links and up to date contact information can be found at the -Foundation's web site and official page at <a -href="http://www.gutenberg.org/contact">www.gutenberg.org/contact</a></p> - -<p>For additional contact information:<br /> - Dr. Gregory B. Newby<br /> - Chief Executive and Director<br /> - gbnewby@pglaf.org</p> - -<h3>Section 4. Information about Donations to the Project Gutenberg -Literary Archive Foundation</h3> - -<p>Project Gutenberg-tm depends upon and cannot survive without wide -spread public support and donations to carry out its mission of -increasing the number of public domain and licensed works that can be -freely distributed in machine readable form accessible by the widest -array of equipment including outdated equipment. Many small donations -($1 to $5,000) are particularly important to maintaining tax exempt -status with the IRS.</p> - -<p>The Foundation is committed to complying with the laws regulating -charities and charitable donations in all 50 states of the United -States. Compliance requirements are not uniform and it takes a -considerable effort, much paperwork and many fees to meet and keep up -with these requirements. We do not solicit donations in locations -where we have not received written confirmation of compliance. To -SEND DONATIONS or determine the status of compliance for any -particular state visit <a -href="http://www.gutenberg.org/donate">www.gutenberg.org/donate</a></p> - -<p>While we cannot and do not solicit contributions from states where we -have not met the solicitation requirements, we know of no prohibition -against accepting unsolicited donations from donors in such states who -approach us with offers to donate.</p> - -<p>International donations are gratefully accepted, but we cannot make -any statements concerning tax treatment of donations received from -outside the United States. U.S. laws alone swamp our small staff.</p> - -<p>Please check the Project Gutenberg Web pages for current donation -methods and addresses. Donations are accepted in a number of other -ways including checks, online payments and credit card donations. -To donate, please visit: <a -href="http://www.gutenberg.org/donate">www.gutenberg.org/donate</a></p> - -<h3>Section 5. General Information About Project Gutenberg-tm electronic -works.</h3> - -<p>Professor Michael S. Hart was the originator of the Project Gutenberg-tm -concept of a library of electronic works that could be freely shared -with anyone. For forty years, he produced and distributed Project -Gutenberg-tm eBooks with only a loose network of volunteer support.</p> - -<p>Project Gutenberg-tm eBooks are often created from several printed -editions, all of which are confirmed as Public Domain in the U.S. -unless a copyright notice is included. Thus, we do not necessarily -keep eBooks in compliance with any particular paper edition.</p> - -<p>Most people start at our Web site which has the main PG search facility: -<a href="http://www.gutenberg.org">www.gutenberg.org</a></p> - -<p>This Web site includes information about Project Gutenberg-tm, -including how to make donations to the Project Gutenberg Literary -Archive Foundation, how to help produce our new eBooks, and how to -subscribe to our email newsletter to hear about new eBooks.</p> - +<div>*** END OF THE PROJECT GUTENBERG EBOOK 44098 ***</div> </body> </html> |